Nama: Merida Safa Pervia

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Keterampilan ke-1

JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

An. AA USIA 3 TAHUN 1 BULAN DENGAN BATUK BUKAN PNEUMONIA
DAN PILEK HARI KEDUA DI PMB SRI MARTUTI

NO.REGRISTRASI :-
TANGGAL, JAM PENGKAJIAN : 04 Mei 2021, Pukul 10.10 WIB
DIRAWAT DIRUANG : Pemeriksaan

Biodata
Nama Anak : An. AA
Tanggal lahir : 01 April 2018, Pukul 06.00 WIB
Nama Ibu : Ny. M Tn. L
Umur : 30 Tahun 33 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMK
Pekerjaan : Tidak Bekerja Wiraswasta
Alamat : Depok, Watukangsi, Piyungan, Depok, Watukangsi, Piyungan,
Bantul Bantul

DATA SUBJEKTIF
Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.10 WIB
1. Keluhan utama (anak/orang tua)
Ibu mengatakan ingin memeriksakan anaknya yang batuk dan pilek sudah dua
hari.
2. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan bahwa anaknya batuk dan pilek tidak demam.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan bahwa ibu beserta keluarga (suami dan anak) tidak bepergian ke
luar kota dalam dua minggu terakhir, tidak mengunjungi tempat yang ramai
(berkerumun), tidak demam, dan tidak kontak langsung dengan pasien yang
terinfeksi SARS-CoV-2.
4. Respon keluarga
Ibu mengatakan bahwa Ibu ingin anaknya diperiksa, keluarga mendukung Ibu
untuk memeriksakan anaknya.
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

5. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Riwayat intranatal
Masa Kehamilan : 39 minggu 6 hari
Lahir tanggal : 01 April 2018, Pukul 06.00 WIB
Jenis persalinan : Spontan/tindakan
Penolong : Bidan
Lama persalinan : Kala I tidak dikaji
Kala II tidak dikaji
Komplikasi : Ibu mengatakan tidak ada komplikasi pada Ibu dan

janin
BB/PB Lahir : 3400 gram/ 49 cm

Nilai APGAR : 1 menit/ 5 menit/ 10 menit: 9/10/10

b. Riwayat pemberian nutrisi

ASI Eksklusif ya/tidak. Lama pemberian ASI hingga 24 bulan.

Makanan tambahan sejak umur 6 bulan, jenis nasi, biskuit, ikan, sayur, dan

buah.

Tidak ada keluhan.

6. Status kesehatan terakhir

a. Riwayat alergi
Jenis Makanan : Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi
Makanan tertentu
Debu : Ibu mengatakan anaknya tidak alergi terhadap debu
Obat : Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi
terhadap obat tertentu

b. Imunisasi Dasar :
01 April 2018 HB0
05 Mei 2018 BCG
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

03 Juni 2018 IPV 1 dan Pentavalen 1

05 Juli 2018 IPV 2 dan Pentavalen 2
01 Agustus 2018 IPV 3 dan Pentavalen 3
02 Januari 2019 MR
Ulang :
07 Oktober 2019 Penta Booster
03 November 2019 MR Booster

c. Uji skrining : Tidak dilakukan

d. Riwayat penyakit yang lalu
Ibu mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat penyakit yang lalu.

DATA OBJEKTIF
Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.15 WIB
1.Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda vital
Tekanan darah : Tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 115 kali/menit
Pernafasan : 28 kali/menit
Suhu : 36,50C
d. Status Gizi : TB 93 cm, BB 13 kg, IMT 15
: LK 44 cm, LLA 13 cm
2.Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Kemerahan, bersih
b. Kuku : Bersih dan tidak pucat
c. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal) : Tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening atau kelenjar limfe
d. Kepala
Rambut : Tumbuh merata, bersih, dan hitam
Ubun-ubun : Tidak terdapat cekungan dan tidak terdapat
pembengkakan
Wajah : Tidak ada oedem/pembengkakan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

Mata : Simetris, sklera tidak ikterik dan berwarna putih,

konjungtiva merah muda
Telinga : Simetris, bersih, ada lubang telinga, tidak ada sekret,
pendengaran baik
Hidung : Bersih, terdapat 2 lubang hidung, septum hidung berada
di tengah, terdapat sekret berwarna bening, tidak terdapat
polip
Mulut
Bibir : Tidak kering, berwarna merah muda, simetris, tidak
terdapat stomatitis
Gusi : Berwarna merah muda, tidak terdapat pembengkakan,
gusi tidak berdarah
Gigi geligi : Tidak terdapat karies gigi
Lidah : Bersih, tidak terdapat luka, tidak terdapat pembengkakan
Kerongkongan : Tonsil normal, tidak ada peradangan, tidak ada sekret
Faring dan Laring : Tidak ada stridor
e. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, kelenjar limfe, dan
kelenjar tiroid
f. Dada
Bentuk dan besar : Simetris, dan tidak ada pembesaran/pembengkakan
Gerakan : Bersamaan sesuai pernafasan, nafas teratur
Payudara : Simetris, terdapat 2 puting, tidak ada pembengkakan
Paru : Tidak ada bunyi wheezing, tidak ada stridor
Jantung : Terdengar lub dub jantung stabil
g. Abdomen
Ukuran dan bentuk : Datar dan tidak ada pembesaran
Gerakan : Tidak ada tarikan dinding perut
Dinding perut : Turgor kulit cepat kembali
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak kembung
Auskultasi : Terdengar bising usus normal
h. Anus dan rectum : Anus berlubang
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

i. Genetalia
Perempuan : (epispadia, tanda seks sekunder, cairan)
Tidak dikaji
j. Tulang belakang : Tidak ada spina bifida
k. Ekstremitas : Simetris, tidak ada oedem/pembengkakan, tidak ada
kelainan, aktif
l. Neurologis : (Kejang, tanda meningeal, kekuatan dan tonus otot)
Tidak mengalami kejang, tonus otot baik.
3.Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

ANALISA
Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.25 WIB
An. AA usia 3 tahun 1 bulan dengan batuk bukan pneumonia dan pilek hari kedua

PENATALAKSANAAN
Tanggal 04 Mei 2021, Pukul 10.25 WIB
1. Ibu dan anak datang menggunakan masker, mencuci tangan, dan menerapkan protokol
kesehatan.
Evaluasi: Ibu dan anak mematuhi protokol kesehatan.
2. Petugas kesehatan menggunakan alat pelindung diri serta mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
Evaluasi: Petugas kesehatan mematuhi protokol kesehatan.
3. Memberitahukan kepada Ibu hasil pemeriksaan anaknya secara umum dalam keadaan
baik dengan hasil pemeriksaan umum nadi 115×/menit, pernafasan 28×/menit, suhu
36,50C, berat badan 13 kg dan tinggi badan 93 cm.
Evaluasi: Ibu mengerti tentang hasil pemeriksaan yang dilakukan dan mengetahui kondisi
anaknya.
4. Menganjurkan Ibu, dalam mengasuh dan mengawasi anaknya, untuk mengurangi atau
tidak mengonsumsi makanan dan minuman tertentu untuk beberapa waktu ke depan
seperti minum-minuman dingin, minuman kemasan, makanan ringan yang mengandung
micin, tempura, permen, arum manis, dan sebagainya. Menganjurkan Ibu untuk
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

memerhatikan makanan dan minuman yang di konsumsi anak. Menganjurkan untuk

banyak minum air putih hangat.
Evaluasi: Ibu bersedia melakukan anjuran dan akan lebih memerhatikan makanan serta
minuman yang dikonsumsi anaknya.

5. Menganjurkan Ibu untuk mengoleskan minyak kayu putih di sekitar leher dan dada
anaknya setiap akan tidur siang maupun tidur malam untuk melegakan batuk dan pilek.
Evaluasi: Ibu bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan.
6. Memberikan dan memberitahukan dosis obat yang harus di minum yakni obat pacetik
paracetamol syrup 60 ml dengan dosis 5 ml (1 sendok obat/12 jam), Vitamin C 25 mg,
puyer (VI B Plek 2 tablet @50 mg, Glyceril Guaiacolat 2 tablet @50 mg, CTM 1 tablet )
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan meminumkan obat yang telah diberikan sesuai aturan
minum yang telah ditentukan.
7. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 hari lagi jika batuk dan
pilek tidak lekas membaik.
Evaluasi: Ibu mengerti dan akan kembali 2 hari lagi jika batuk dan pilek tidak lekas
membaik.

FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Tanggal Kunjungan: 04 Mei 2021 Pukul 10.10 WIB Alamat: Depok, Watukangsi, Piyungan, Bantul
Nama Anak: An. AA L/P Nama Ibu: Ny. M Umur: 3 tahun 1 bulan BB: 13 kg PB/TB: 93 cm
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

Suhu: 36,5°C

Anak sakit apa? Batuk dan Pilek Kunjungan Pertama √ Kunjungan Ulang ____

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN

MEMERIKSA TANDA BAHAYA UMUM

• Tidak bisa • Gelisah, Letargis atau

minum/menyusu tidak sadar
• Memuntahkan • Ada stridor
semuanya
• Kejang • Biru (sianosis)
• Ujung tangan dan kaki
pucat dan dingin

APAKAH ANAK BATUK ATAU SUKAR BERNAPAS? Batuk Bukan  Beri pelega
Pneumonia tenggorokan
Ya √ Tidak __
& pereda
• Berapa lama? 2 hari  Hitung napas dalam 1 batuk yang
menit 28 kali/menit. aman
Nafas Cepat ? Tidak  Apabila
 Ada tarikan dinding batuk >14
dada kedalam Tidak hari rujuk
 Ada wheezing Tidak untuk
 Saturasi oksigen 98% pemeriksaan
TB dan sebab
lain
 Nasihati
kapan
kembali
segera
 Kunjungan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

ulang 2 hari
jika tidak ada
perbaikan
APAKAH ANAK DIARE ? Ya ___ Tidak √

• Berapa lama? _____ • Keadaan umum anak:

hari
- Letargis atau tidak
• Adakah darah dalam sadar
tinja?
- rewel/mudah marah
• Mata cekung
• Beri anak minum:

- Tidak bisa minum

atau malas minum

- Haus, minum dengan

lahap
• Cubit kulit perut,
apakah kembalinya:

- Sangat lambat (lebih

dari 2 detik)

- Lambat (masih sempat

terlihat lipatan kulit)

APAKAH ANAK DEMAM ? Ya ___ Tidak √ Lakukan Tes

Malaria, hasil:
(anamnesis ATAU teraba panas ATAU suhu ≥ 37,5⁰C)
RDT (+) / (-)
Tentukan Daerah Endemis Malaria : Tinggi/Rendah/Non .................................
Endemis Mikroskopis:
.................................
Jika Daerah Non Endemis, tanyakan riwayat bepergian ke
daerah endemis malaria dalam 2 minggu terakhir dan tentukan
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

daerah endemis sesuai tempat yang dikunjungi.

• Sudah berapa lama? • Lihat dan periksa

____ hari adanya kaku kuduk
• Jika lebih dari 7 hari, • Lihat adanya
apakah demam terjadi penyebab lain dari
setiap hari? demam

• Lihat adanya tanda-

tanda campak saat ini:
• Apakah pernah sakit - Ruam kemerahan di
malaria atau minum kulit yang menyeluruh
obat malaria?
DAN
• Apakah anak sakit
campak dalam 3 bulan - Terdapat salah satu

terakhir? tanda berikut: batuk,

pilek, mata merah

LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada klasifikasi penyakit

berat:

• Pada semua kasus balita sakit yang datang ke puskesmas di

daerah Endemis Malaria tinggi

• Jika tidak ditemukan penyebab pasti demam di daerah Endemis

Malaria rendah

Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3 bulan terakhir:

• Lihat adanya luka di mulut

Jika “ada”, apakah dalam atau luas?

• Lihat adanya nanah di mata

• Lihat adanya kekeruhan di kornea

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

Jika demam 2 hari sampai dengan 7 hari, tanya dan periksa:

• Apakah demam • Periksa tanda-tanda

mendadak tinggi dan syok:
terus menerus?
Ujung ekstremitas
• Apakah ada nyeri ulu teraba dingin DAN nadi
hati atau gelisah? sangat lemah atau tidak
teraba
• Apakah badan anak
dingin? • Lihat adanya
perdarahan dari
• Apakah anak muntah?
hidung/gusi atau bintik
Jika “Ya” perdarahan di kulit
(petekie)
- Apakah sering?
- Apakah muntah • Jika petekie sedikit
dengan darah DAN tidak ada tanda
atau seperti lain dari DBD, lakukan
kopi? uji torniket, jika
• Apakah berak mungkin
berwarna hitam?
Hasil uji torniket:
• Apakah di sekitar positif ____ negatif
anda ada yang terinfeksi ____
DBD?
• Jika petekie sedikit
TANPA tanda lain dari
DBD DAN uji torniket
tidak dapat dilakukan,
klasifikasikan sebagai
DBD.

APAKAH ANAK MEMPUNYAI MASALAH TELINGA

Ya ___ Tidak √
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

• Apakah ada nyeri telinga? • Lihat adanya cairan atau

nanah keluar dari telinga
• Adakah rasa penuh di
telinga? • Raba adanya pembengkakan
yang nyeri di belakang telinga
• Adakah cairan/nanah keluar
dari telinga? Jika “Ya”,
berapa hari? ____ hari

MEMERIKSA STATUS GIZI

• Lihat apakah anak tampak sangat kurus

TIDAK

• Lihat dan raba adanya pembengkakan di kedua punggung

kaki/tangan

TIDAK ADA

• Tentukan berat badan (BB) menurut panjang badan (PB) atau

tinggi badan (TB)

- BB menurut PB atau TB : < -3 SD _____

- BB menurut PB atau TB : -3 SD sampai -2 SD _____

- BB menurut PB atau TB : ≥-2 SD YA

• Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)

- LiLA < 11,5 cm _____

- LiLA 11,5 cm - < 12,5 cm _____

- LiLA ≥ 12,5 cm YA

• Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD ATAU Lingkar Lengan

Atas < 11,5 cm, periksa komplikasi medis:

- Apakah ada tanda bahaya umum?

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

- Apakah ada klasifikasi berat?

Jika tidak ada komplikasi medis, nilai pemberian ASI pada anak
umur < 6 bulan

- Apakah anak memiliki masalah pemberian ASI?

MEMERIKSA ANEMIA

• Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, apakah tampak:

- Sangat pucat? TIDAK

- Agak pucat? TIDAK

MEMERIKSA STATUS HIV

Jika anak menderita pneumonia berulang atau diare

persisten/berulang atau gizi sangat kurus atau Anemia Berat.

• Apakah anak pernah tes HIV? Ya ___ Tidak √

Jika “Ya”, kapan? ____ Hasilnya Positif ____ atau Negatif

• Apakah Ibu pernah tes HIV? Ya √ Tidak ____

Jika “Ya”, kapan? KETIKA ANC TERPADU Hasilnya Positif

____ atau Negatif √

• Apakah anak memiliki orang tua kandung dan/atau saudara

kandung:

- Yang terdiagnosa HIV? Ya ____ Tidak √

- Yang meninggal karena penyebab tidak diketahui tapi
masih mungkin karena HIV?
Ya ____ Tidak √
• Apakah anak masih mendapat ASI? Ya ____ Tidak √

• Lihat, adakah bercak putih di Rongga mulut? Ya ____ Tidak √

MEMERIKSA STATUS IMUNISASI Imunisasi yang

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

Lingkari imunisasi yang dibutuhkan hari ini, beri tanda √ jika diberikan hari ini:
sudah diberikan.
______
√ √ √ √ √ √

BCG HB 0 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4

√ √ √ √

DPT-HB-Hib 1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3 IPV

√ √ √

Campak DPT-HB-Hib Campak (lanjutan)

(lanjutan)

MEMERIKSA PEMBERIAN VITAMIN A Diberikan vit A hari

ini:
Dibutuhkan suplemen vitamin A : Ya ___ Tidak √
Ya ____ Tidak √

MENILAI MASALAH ATAU KELUHAN LAIN

TIDAK ADA

LAKUKAN PENILAIAN PEMBERIAN MAKAN

Jika anak berumur < 2 TAHUN atau GIZI KURANG atau

ANEMIA DAN anak tidak akan dirujuk segera.

• Apakah ibu menyusui anak ini? Ya ____ Tidak ____

Jika “Ya”, berapa kali sehari? ____ kali

Apakah menyusui juga di malam hari? Ya ____ Tidak ___

• Apakah anak mendapat makanan atau minuman lain?

Ya ____ Tidak ___

Jika “Ya”, makanan atau minuman apa? ______

Berapa kali sehari? ____ kali

 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================

Alat apa yang digunakan untuk memberi minum anak? ______

• Jika anak GIZI KURANG:

Berapa banyak makanan atau minuman yang diberikan pada

anak? ___________

Apakah anak mendapat makanan tersendiri? Ya ___ Tidak ___

Siapa yang memberi makan dan bagaimana caranya?

____________________

• Selama sakit ini, apakah ada perubahan pemberian makan?

Ya ___ Tidak ___

Jika “Ya”, bagaimana? ___________________

Nasihat kapan kembali segera.

Kunjungan Ulang : 2 hari.

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Lahan Praktik, Praktikan,

Tanggal Tanggal Tanggal 04 Mei 2021

Faaza Rohma Fathia, S.Tr.Keb., Bdn Islami Adi Wulan Nuari, S.ST Merida Safa Pervia
 POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEBIDANAN
JL. Mangkuyudan MJ III/304 Yogyakarta. Telp (0274) 374331
==================================================================================