SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa : Tri Mardiyanti

NIM : 21219023
Tanggal Praktek : 16 Juni 2020
Ruangan : Perawata Anak Lantai 7F
Kamar : 730

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. B
No RM : 591288
Usia : 6 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Jln. Asem II No.49 A RT 004/003
Nama ayah – Pendidikan : Tn. D Pendidikan ayah: S1
Nama Ibu – Pendidikan : Ny. M Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ayah : Karyawan
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

2. KELUHAN UTAMA DIRAWAT

Menurut ibu klien, keluhan utama demam 2 hari terus menerus, sehari yang
lalu keluar ruam di kulit, ada batuk berdahak sulit keluar, pilek ada, mual ada,
tidak ada muntah, tidak ada nafsu makan.

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal :
Mulai melakukan perawatan selama hamil sejak usia kehamilan 1 bulan,
dilakukan rutin setiap bulan, keluhan selama kehamilan emesis pada

1
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

trimester pertama, tidak ada riwayat terpapar radiasi selama kehamilan,

dan kenaikan berat badan selama hamil 8 kg. Imunisasi dan perawatan
antenatal selama kehamilan dilakukan secara lengkap di rumah sakit.
B. Intranatal :
Partus normal, spontan, tidak ada komplikasi, AG 9/10, BB 3,0 kg, PB
45 cm ditolong oleh dokter dengan usia kehamilan 38-39 minggu.
C. Postnal :
Dirawat satu hari postpartum, tidak ada komplikasi, Setelah 28 hari tidak
ada keluhan penyakit , tidak ada problem menyusui.

4. RIWAYAT MASA LAMPAU

Riwayat waktu kecil hanya batuk, pilek, diare, panas, tidak pernah dirawat di
rumah sakit, obat yang biasa digunakan bila panas adalah tempra syrup, tidak
ada riwayat pembedahan, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat
kecelakaan (jatuh), tidak ada riwayat kejang, imunisasi sudah lengkap.
No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4. Campak 1X Panas
5. Hepatitis 1X -
Lain – lain

5. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

12 th 10 th 6 th

2
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

Keterangan: Klien adalah anak ke tiga dari tiga bersaudara, klien anak
perempuan satu-satunya.

6. RIWAYAT SOSIAL
a. Klien diasuh oleh ibunya, selama bayi klien diberikan ASI dan pada usia
6 bulan diberi makanan tambahan.
b. Hubungan dengan anggota keluarga harmonis dan penuh kasih sayang.
c. Hubungan dengan teman sebaya belum terlalu terjalin, klien lebih dekat
dengan kedua orangtua dan kakak.
d. Pembawaan secara umum: klien tidak terlalu beradaptasi dengan
lingkungan perawatan rumah sakit, orangtua selalu menunggu disamping
tempat tidur. Klien tidak terlalu dekat dan sering tidak mau disentuh
perawat ataupun dokter karena takut.
e. Lingkungan rumah: kondisi rumah bersih dan nyaman dihuni, jauh dari
tempat sampah dan selalu terawat.

7. KEBUTUHAN DASAR
a. Klien tidak mempunyai jenis makanan yang disukai/tidak disukai,
selera makan: baik, pola makan/jam: 06.10, 13 00, 19.00
b. Pola tidur: lama tidur siang 3-4 jam dan lama tidur 8 - 9 jam, tidak ada
keluhan gangguan tidur
c. Mandi sebanyak 2 kali sehari pagi dan sore, dimandikan ibu
d. Aktivitas bermain: didalam dan dipekarangan rumah dengan kakak
ataupun orangtua
e. Eliminasi: Bab 1 kali sehari dengan waktu tidak menentu dan tidak ada
keluhan. BAK sering dan tidak ada keluhan BAK.

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

a. Diagnosa Medis : febris suspek morbili

3
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

b. Tindakan operasi : tidak ada tindakan operasi

c. Status nutrisi : berat badan 16 kg
d. Status cairan : klien terpasang infus di tangan kiri, lancar dan tidak
bengkak, tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
e. Terapi obat-obatan:
Infus : Kaen 3A 1000 cc/24jam
Obat : Isoprinosin 3x1/2 cth
Levopront 3x1/2 cth
Histrine 1x1/2 cth
Opixir 2x3/4 cth
Cetirizine gel diolesi pada ruam merah.
f. Aktifitas: ditempat tidur, aktivitas sepenuhnya oleh orangtua.
g. Tindakan Keperawatan :
 Monitor keadaan umum
 Monitor tanda-tanda vital dan peningkatan suhu
 Berikan asupan cairan yang adekuat
 Monitor balance cairan
 Kolaborasi terapi pengobatan sesuai instruksi pengobatan
h. Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 15 Juni 2020:
Leukosit 5,72 ribu/uL, Hemoglobin 13,8 g/dL, Hematokrit 41%,
Trombosit 123 ribu/uL.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : sedang, kesadaran compos mentis, N : 120 x/ mnt, RR :
28 x/mnt, temp : 39 ℃, berat badan 16 kg
b. Kepala bentuk normal, rambut distribusi rata warna hitam, bersih
c. Mata : isokor, konjungtiva tidak anemis, pupil simetris 2 mm, sklera tidak
anemis, reflek cahaya +/+

4
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

d. Hidung: ada batuk berdahak dan pilek.

e. Mulut : mukosa lembab, gigi sudah penuh
f. Telinga : simetris, tidak ada cairan, fungsi pendengaran baik
g. Leher : JVP tidak meningkat, tidak ada kaku kuduk.
h. Dada : Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dada.
i. Jantung : BJ I-II normal
j. Paru-paru: Perkusi : Sonor, Aukultasi : Vesikuler, ada wheezing.
k. Perut: Inspeksi : tidak ada distensi dan kembung, Aukultasi: peristaltik
usus normal, Palpasi: supel, hepar tidak teraba, lien tak teraba.
l. Punggung: normal tidak ada tanda-tanda kifosis, lordosis dan skoliosis
m. Genetalia & anus: vagina normal, anus normal.
n. Ekstremitas: akral hangat, terpasang infus di tangan kiri dan tidak ada
tanda flebitis
o. Kulit : elastis, tidak ada kelainan kulit
p. Tanda-tanda vital: N 120 x/mnt, RR 28 x/mnt, S: 39 oC
q. Lingkar Lengan Atas (LLA) : 17 cm

10. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

a. Personal sosial: menurut ibu klien anaknya mau beradaptasi dengan
lingkungan sekitar ruang perawatan
b. Adaptif motorik halus : anak terpasang infus, sehingga tidak aktif bergerak
c. Motorik kasar : anak beraktivitas terbatas
d. Bahasa : klien mampu mengucapkan kata-kata dengan jelas

11. DAMPAK HOSPITALISASI :

Saat dirawat di rumah sakit anak hanya mau digendong serta dijaga ditempat
tidur oleh orangtua.

5
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

12. RESUME HASIL PENGKAJIAN (RIWAYAT MASUK HINGGA

SAAT INI)

Klien masuk rumah sakit melalui IGD RSPP pada tanggal 16 Juni 2020 pukul
13.30 WIB dengan keluhan panas tinggi 2 hari sebelum masuk RS, ada
keluhan batuk berdahak dan pilek, ada keluhan mual, tidak ada muntah dan
tidak ada nafsu makan. Selama dalam proses perawatan demam naik turun.
Klien terpasang infus di tangan kiri dengan pengalas dan fiksasi.

13. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

 Ibu klien mengatakan klien
dirawat karena panas tinggi
selama 2 hari sebelum masuk RS
 Ibu klien mengatakan klien
masih panas masih naik turun
selama perawatan dan keluar
ruam di kulit di seluruh tubuh.
 Ibu klien mengatakan klien ada
batuk berdahak dan pilek, ada
mual dan tidak ada nafsu makan.
 Kesadaran compos mentis,
keadaan umum sedang
 TTV HR 120 x/mnt, RR 28
x/mnt, S: 39 oC
 GCS 15
 Terpasang infus di tangan kiri
 Ada batuk, suara paru vesikuler
dan ada wheezing.

14. ANALISA DATA

Data Masalah Etiologi

1. Data Fokus Peningkatan suhu Sekunder proses
DS: tubuh infeksi
 Ibu klien mengatakan klien dirawat
karena panas tinggi selama 2 hari
sebelum masuk RS

6
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

 Ibu klien mengatakan klien masih

panas masih naik turun selama
perawatan dan keluar ruam di kulit
seluruh tubuh.
DO:
 Kesadaran compos mentis,
keadaan umum lemas
 TTV HR 120 x/mnt, RR 28 x/mnt,
S: 39 oC
 GCS 15
 Terpasang infus di tangan kiri

2. Data Fokus
DS Kesulitan pengeluaran
Ketidakefektifan sekret
- Ibu klien mengatakan klien ada
kebersihan jalan nafas
batuk berdahak dan pilek, ada mual
dan tidak ada nafsu makan.
DO
- Kesadaran compos mentis, keadaan
umum sedang
 TTV HR 120 x/mnt, RR 28 x/mnt,
S: 39 oC
 Ada batuk, suara paru vesikuler dan
ada wheezing.

C. ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal DX. TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI

7
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id

HASIL
16 Juni 1 Tujuan: Setelah dilakukan 1. Pantau hidrasi klien (turgor kulit,
2020 asuhan keperawatan selama kelembaban membran mukosa)
3 x 24 jam diharapkan suhu 2. Pantau tanda-tanda vital: tekanan
tubuh normal darah, denyut nadi dan frekuensi
Kriteria hasil: pernafasan
 Suhu tubuh normal 3. Kaji penggunaan pakaian yang
 Frekuensi nadi normaL digunakan
4. Pantau warna kulit dan suhu
5. Kolaborasi pemberian antipiretik
6. Anjurkan asupan cairan oral
minimal 2 lt/mnt.

16 Juni 2 Tujuan: Setelah dilakukan Intervensi:

2020 asuhan keperawatan selama - Berikan posisi yang dapat
3 x 24 jam diharapkan jalan memaksimalkan ventilasi.
nafas bersih - Kaji kedalaman pernafasan, batuk,
Kriteria hasil: sekret
- Keluhan batuk berdahak - Auskultasi bunyi nafas untuk
tidak ada mengetahui penurunan ventilasi
- Suara nafas vesikuler dan - Jelaskan penggunaan alat bantu
whezing tidak ada seperti pemberian oksigen
- Frekuensi pernafasan - Ajarkan teknik batuk efektif
normal 20-28 x/mnt kepada ibu klien
- Klien dapat mengeluarkan - Kolaborasi pemberian inhalasi atau
sekret secara mandiri aerosol

8
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10 Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara
– Jakarta Selatan 12240
Telp: (021) 7234122, 7207184, Fax: (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id