Rumah Sakit Elizabeth

Jl. WR Supratman No.2

Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

Situbondo, 2023
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Lampiran : 5 Berkas

Kepada Yth :
Kepala Rumah Sakit Elizabeth
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasa Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai staf keperawatan di Rumah Sakit Elizabeth Situbondo.
Kewenangan klinis yang kami ajukan adalah kompetensi keperawatan area klinis Medical
Bedah/area klinis keperawatan Gawat Darurat/area klinis keperawatan Intensif/area klinis
keperawatan Anestesi dan Bedah/area klinis keperawatan Hemodialisa/area klinis
keperawatan Maternitas dan Midwivery/area klinis keperawatan Anak dan Perinatologi*)
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas sebagai berikut:
1. Form usulan kredensialing perawat
2. Foto copy ijazah legalisir 1 lembar
3. Foto copy STR legalisir 1 lembar
4. Foto copy surat uji kompetensi **)
5. Foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan yang menunjang
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,

(……………………………)
Keterangan : *) Lingkari yang dipilih
**)disertakan jika pernah mengikuti
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

FORM USULAN KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus :
Pendidikan :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN
o Awal
o Kenaikan tingkat
o Pemulihan kewenangan
D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Saudara pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya?
Kapan?
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
b. Apakah Saudara sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomer surat tersebut.
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
c. Apakah kewenangan klinis Saudara pernah dikurangi/dibekukan/dicabut? Kapan?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Apakah Saudara pernah terlibat dalam kasus hukum dan/atau pelanggaran etik
profesi dan/atau etik perusahaan berkaitan dengan kewenangan klinis Saudara?
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

e. Tuliskan program CPD yang Saudara ikuti dalam 3 tahun terakhir

NO Tahun No Sertifikat Penyelenggara Jenis & Judul
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan

NO Kewenangan Klinis Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanggal :……………………………
Nama Lengkap :
…………………………………………………
Tanda Tangan :
…………………………………………………
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN DAN VERIVIKASI BUKTI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan, dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan
asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan
asesmen.

Kesesuaian Bukti
Penilaian Lanjut
(Diisi oleh asesor
(Diisi oleh asesor
dengan Check List
Bukti Pendukung dengan Check List Keterangan
(v) sebagai tanda
(v) sebagai tanda
valid, Asli, Terkini,
harus dilengkapi)
Memadai)

STR

SIP

SIK

Ijazah Terbaru (Bila

ada)

Clinical Previlage

Training Record

Log Book

Pelatihan : (3 Tahun
Terakhir)

Rekomendasi: Asesi
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama

persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen

Bukti-bukti pendukung belum sesuai Tanda Tangan

dengan persyaratan sehingga peserta diminta
untuk melengkapi sesuai persyaratan dan Asesor
belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan
asesmen
Nama

Tanda tangan

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksankan :

Tanggal: Jam: Tempat:

Metode :
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

PELAKSANAAN ASESMEN DAN REKOMENDASI

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk asesor :

1. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metoda dan instrument

yang telah ditentukan.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang
dipersyaratkan.
3. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, bukti tidak
langsung berupa sertifikat pelatihan, Training record dan log book, bukti tambahan
berupa jawaban secara tertulis atau lisan.
4. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah kompeten (K), Belum Kompeten
(BK) atau Penilaian Lanjut (PL) untuk setiap unit kompetensi berdasarkan bukti-
bukti.
5. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit
kompetensi dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses
asesmen yang dilaksanakan.
6. Asesor dan peserta bersam-sama menandatangani pelaksanaan asesmen.
7. Beri tanda (v) pada kolom yang dipilih dengan symbol.
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

Unit Kompetensi
Bukti-bukti* Keputusan*
Uraian Elemen Bukti Bukti Bukti
Kompetensi: Kompetensi Langsung tidak tambahan K BK PL
langsung

Asesi telah diberikan umpan balik/masukan Nama Asesor :

dan diinformasikan hasil asesmen Kompetensi
serta keputusan yang dibuat Tanda Tangan :

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta Hari/Tgl/Bln/Thn :

(Direkomendasikan/tidak direkomendasikan*)
untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diajukan.

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama tenaga ahli/Subject Specialist:

melaksanakan asesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan Tanda Tangan :
□Setuju □Tidak Setuju
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

Hari/Tgl/Bln/Thn :

Saya telah mendapatkan umpan Nama Asesi :

balik/masukan terhadap bukti yang telah saya
berikan serta informasi mengenai hasil Tanda Tangan :
penilaian dan penjelasan untuk keputusan
yang dibuat. Hari/Tgl/Bln/Thn :
 Rumah Sakit Elizabeth
Jl. WR Supratman No.2
Kecamatan Situbondo, Kota Situbondo
Jawa Timur 68312
T : +62 2333500096 / (0338) 671174

PERSETUJUAN ASESMEN
Nama calon asesi:

Nama asesor :

Unit kompetensi :

Bukti yang akan dikumpukan :

ASESI MENJAWAB PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah sudah dijelaskan tujuan dan konsekuensi asesmen?

Apakah anda menerima salinan standar kompetensi yang

berkaitan dengan asesmen?

Apakah anda mengerti bukti apa saja yang akan dikumpulkan?

Apakah hak-hak dan system banding telah dijelaskan secara

rinci kepada anda?

Apakah anda telah mendiskusikan bantuan khusus yang akan

dipertimbangkan selama proses asesmen?

Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang

dikumpulkan hanya digunakan untuk pengembangan professional dan hanya dapat
diakses oleh orang tertentu saja.

Tanda tangan asesi:……………………………..Tanggal:

………………………………………………

Tanda tangan asesor:………………………….

Tanggal:………………………………………………….