KLINIK PRATAMA

BUNDA DARA MEDIKA

Alamat :Jl.Poros Rawajitu Desa Sidang Gunung Tiga Rt. 12 Rk. 02
Kec.Rawajitu Utara Kab. Mesuji – Lampung Telp 082186060888 Kode Pos 34595
e-mail : klinikbundadaramedika@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN
( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………….…………………………………..
Umur/Jenis kelamin : …………………………….……Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : …………………………….…………………………………..
…………………………….…………………………………..
Bukti diri/KTP : …………………………….…………………………………..
Hubungan dengan pasien:………………………………………………………………
Telah mendapatkan penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai Tindakan Rujukan,
dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke Rumah Sakit ………………………………
Terhadap

Nama : …………………………….…………………………………..
Umur/Jenis Kelamin : …………………………….……Tahun, Laki-laki/Perempuan
Alamat : …………………………….…………………………………..
…………………………….…………………………………..
Bukti diri/KTP : …………………………….…………………………………..
Dirawat di : …………………………….…………………………………..
No Rekam Medis : …………………………….…………………………………..

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan sebaik-baiknya
untuk kepentingan pasien,

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Sidang Gunung Tiga, ……………………………..2023
Petugas Jaga Yang Membuat Pernyataan,

( ………………….……….) ( ……..………………………)

Saksi : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
DOKUMENTASI PINJAM REKAM MEDIS
 KLINIK PRATAMA
BUNDA DARA MEDIKA
Alamat :Jl.Poros Rawajitu Desa Sidang Gunung Tiga Rt. 12 Rk. 02
Kec.Rawajitu Utara Kab. Mesuji – Lampung Telp 082186060888 Kode Pos 34595
e-mail : klinikbundadaramedika@gmail.com

BUKTI STABILISASI PASIEN

No RM :
Nama :
Tgl lahir :
Ruang Rawat :

Tanggal / jam Keluhan pasien / Tanda-tanda Vital Pengobatan / Tindakan

Pemeriksaan fisik

Petugas Pendamping Rujukan

( )