KLINIK PRATAMA DADI WARAS Email : klinikdadiwaras@gmail.

com
Jl. Raya Pati – Purwodadi Km 17, Ds. Kayen Rt 07 / Rw 04
Kec. Kayen Kab. Pati, 59171
KLINIK PRATAMA DADI WARAS
Hp : 082338595277
Jl. Raya Pati – Purwodadi Km 17, Ds. Kayen Rt 07 / Rw 04
Nama :
Tgl lahir/umur :
INFORM CONSENT / TINDAKAN
No. Rm :
KEDOKTERAN
Jenis Kelamin :
Tgl. Periksa :
NAMA TINDAKAN : ……………………………………………………………………………….
PEMBERI INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Pemberi Informasi/Pemberi Persetujuan :
Diberikan pada tanggal/jam :
Tanda ( )/paraf
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI penerima
informasi
1 Diagnosis
(Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)
2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif & Resiko

11 Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal diatas secara Tanda tangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan Penerima Informasi
diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 Kec. Kayen Kab. Pati, 59171
Hp : 082338595277
Email : klinikdadiwaras@gmail.com

(……………………) (……………….) (…….......……)

KLINIK PRATAMA DADI WARAS Nama :

Jl. Raya Pati – Purwodadi Km 17, Ds. Kayen Rt 07 / Rw 04 Tgl lahir/umur :
INFORM CONSENT / TINDAKAN
Kec. Kayen Kab. Pati, 59171 No. Rm :
KEDOKTERAN
Hp : 082338595277 Jenis Kelamin :
Email : klinikdadiwaras@gmail.com Tgl. Periksa :
NAMA TINDAKAN : ……………………………………………………………………………….
PEMBERI INFORMASI
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan :
Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : ………………………………………………………………………………………….. Pemberi Informasi :
Umur : ……………………………………………………………………………………… L/P Pemberi Informasi/Pemberi Persetujuan :
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Diberikan pada tanggal/jam :
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………….. Terhadap saya/
………………………Saya, Tanda ( )/paraf
Nama : …………………………………………………………………………………………… No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI penerima
Umur : ……………………………………………………………………………………… L/P
informasi
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan trsebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, 1 Diagnosis
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. (Diagnosis Kerja & Diagnosis Banding)
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
2 Dasar Diagnosis
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pati, tanggal …………………….. jam……………….. 3 Tindakan Kedokteran
Yang Menyatakan Saksi
4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

(……………………) (…………………) (………….……) 6 Tujuan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya, 7 Resiko
Nama : …………………………………………………………………………………………….
8 Komplikasi
Umur : ………………………………………………………………………………………. L/P
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
9 Prognosis
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ……………………… Terhadap saya/
……………………. Saya, 10 Alternatif & Resiko
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………. L/P 11 Lain - lain
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- hal diatas secara Tanda tangan Dokter
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
berdiskusi
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pati, tanggal ……………………… jam …………… Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan Penerima Informasi
Yang Menyatakan Saksi diatas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat
 (……………………) (……………….) (…….......……)

KLINIK PRATAMA DADI WARAS

Jl. Raya Pati – Purwodadi Km 17, Ds. Kayen Rt 07 / Rw 04
Kec. Kayen Kab. Pati, 59171
Hp : 082338595277
Email : klinikdadiwaras@gmail.com

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………… L/P
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………….. Terhadap saya/
………………………Saya,
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………… L/P
Alamat : ……………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan trsebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pati, tanggal …………………….. jam………………..
Yang Menyatakan Saksi

(……………………) (…………………) (………….……)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………. L/P
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan ……………………… Terhadap saya/
……………………. Saya,
Nama : …………………………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………………………. L/P
Alamat : …………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Pati, tanggal ……………………… jam ……………
Yang Menyatakan Saksi