No RM

DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.01 STG

RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG Nama Pasien
Tanggal Lahir
Harap diisi / tempelkan sticker dddddddddddd

PERNYATAAN DAN PEMBERIAN INFORMASI RM 24

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pemberi Informasi Dr.
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
Jenis informasi Isi Informasi Tanda ( )
1. Diagnosis (WD / DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara Tindakan
6. Tujuan Tindakan
7. Komplikasi Tindakan
8. Prognosis /Rencana Asuhan
9. Alternative & Resiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Tanda tangan dokter
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan diskusi Dr………………………………........
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan penerima penjelasan
sebagaimana di atas dan telah memahaminya
………………………….……..
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga tersebut.
PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI
DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 12.04.01 STG
RUMAH SAKIT TK IV 12.07.01 SINGKAWANG

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya,

Nama : .......................................................................................
Umur : …................................tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/ perempuan *,
Alamat : …...................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan.
Terhadap : saya /....................................................saya *
Bernama : ….................................................................
Umur : ….......................tahun, laki-laki/perempuan*
No.Rekam Medis : …............................................
Alamat : ….................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena itu ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang
Maha Esa.
Singkawang,…………..20…… , Jam :

Yang Menyatakan Dokter Anestesi Perawat/Bidan Keluarga/Saksi

(__________________) (dr.______________, Sp. An.) (________________) (_________________)