Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi
Penerima informasi / Pemberi
persetujuan
INFORMASI TANDA

1 Diagnosa
2 Dasar diagnose
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi / tujuan Tindakan
5 Tata cara pelaksanaan
6 Risiko dan pelaksanaan
7 Prognosis
8 Alternatif
9 Lain – lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter...................................................... Telah menerangkan hal -
hal di atas secara benar dan jelas, serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga dari pasien…………………………. Tanda tangan

No.RM.......................Telah menerima informasi Tindakan pembiayaan yang akan dilakukan

sebagaimana di atas yang
saya bertanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ,
Nama : …………………………………………………………………………………………..…………………
Umur : ……………………………….…..jenis kelamin laki-laki perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan berupa ** ……………………………….………..…….
Pada tanggal …………..…Terhadap saya* / suami* / Istri* / Ayah* / Ibu* / Anak*/ lainnya*..................................saya nama
……………………………...No. Rekam Medis…………………………..
Tanggal lahir/ umur : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………….……………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….……………………….
Saya memahami dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan Tindakan kedokteran bukanlah kenišcayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan
Yang Maha Esa.
Babat ,…………….. Pukul : ……………..
Saksi Saksi Pelaksana Tindakan/ Penerima Informasi
Perawat Keluarga Pasien Pemberi Infomasi Pemberi pelayanan

……………. ……………. ……………. …………….

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

RM.OK 01./21 Rev 0
 PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi / Pemberi
persetujuan
INFORMASI TANDA

1 Diagnosa
2 Dasar diagnose
3 Tindakan kedokteran
4 Indikasi / tujuan Tindakan
5 Tata cara pelaksanaan
6 Risiko dan pelaksanaan
7 Prognosis
8 Alternatif
9 Lain – lain
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter...................................................... Telah menerangkan hal -
hal di atas secara benar dan jelas, serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga dari pasien…………………………. Tanda tangan

No.RM.......................Telah menerima informasi Tindakan pembiayaan yang akan dilakukan

sebagaimana di atas yang
saya bertanda / paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya atau
berdiskusi

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ,
Nama : …………………………………………………………………………………………..…………………
Umur : ……………………………….…..jenis kelamin laki-laki perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan Tindakan berupa ** ……………………………….………..…….
Pada tanggal …………..…Terhadap saya* / suami* / Istri* / Ayah* / Ibu* / Anak*/ lainnya*..................................saya nama
……………………………...No. Rekam Medis…………………………..
Tanggal lahir/ umur : …………………………………………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………….……………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………….……………………….
Saya memahami dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan Tindakan kedokteran bukanlah kenišcayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan
Yang Maha Esa.
Babat ,…………….. Pukul : ……………..
Saksi Saksi Pelaksana Tindakan/ Penerima Informasi
Perawat Keluarga Pasien Pemberi Infomasi Pemberi pelayanan

……………. ……………. ……………. …………….

RM.OK 01.1/21 Rev 0 Hal.1