FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Ruangan : Nomor Registrasi : Tahun :

IDENTITAS / BIODATA BAYI

Nama Bayi :.........................Tanggal MRS /Jam :...................

Tanggal / Jam Lahir :......................... Dirawat yang ke/Kelas :...................
Jenis Kelamin :......................... Diagnosa Masuk :...................

IDENTITAS / BIODATA ORANG TUA

Nama Ibu :.............................. Nama Ayah :.......................................

Umur :...............................
Suku/bangsa :...............................
Agama :...............................
Pendidikan :...............................
Pekerjaan :...............................
Alamat orang tua :...............................
Nomor Telepon :...............................
Umur :......................................
Suku /bangsa :.......................................
Agama :......................................
Pendidikan :......................................
Pekerjaan :.......................................

RIWAYAT PRANATAL (ANC)

Jumlah kunjungan :
Bidan/Dokter :
Pend-Kes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat :
Obat-obatan yang didapat :
Pengobatan yang didapat :
Riwayat hospitalisasi :
Golongan darah Ibu hamil :
Kehamilan direncanakan/tidak:

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL)

Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan - jenis dan jumlah :
-Lama pemberian :
Lam antara ruptur vagina san saat partus :
Jumlah cairan ketuban :
Anestesi yang diberikan :
Ada/tidak mekonium :

RIWAYAT KELAHIRAN
 Kala lama II
Cara melahirkan : Pervaginam ( )
Bantuan forceps/vacum extrasi ( )
Caesar ( )
Tempat melahirkan
Rumah bersalin/RS ( ) Rumah ( ) Tempat lain ( )
Anastesi yang didapat :
Obat-obatan :
Pola FHR (Fetal Health Rate) kala II
Presentasi : distosi ( ) compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL

Usaha nafas dengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( )

Apgar score menit pertama ( ) menit kelima ( )
Kebutuhan resusitasi
Jenis :
Lama :
Adanya trauma lahir ( )
Adanya narkosis ( )
Keluaran urine ( ) BAB ( )
Respon fisiologis atu perilaku yang bermakna :
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Suksion trakea ( )
Lain-lain ( )

RIWAYAT SOSIAL
Struktur Keluarga (Genogram)

Budaya

Suku :
Agama :
Bahasa Utama :
Perencanaan makanan bayi
Probelm sisem pendukung sosial
Kurang pendukung sosial ( )
Perbedaan bahasa ( )
Riwayat penyalahgunaan zat aditif ( )
Lingkungan rumah yang kurang memadai ( )
Keuangan ( )
Lain-lain ( )
Hubungan orang tua dan bayi

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
Kontak nama

Orang terdekat yang dapat dihubungi

Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( ) tidak ( )
Respon:
Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( ) tidak ( )
Respon:
PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

I. Riwayat Bayi I. Riwayat Ibu

Apgar score : Usia Ibu :
Kelahiran Kehamilan :G............ P
Tunggal ..............
Gemelli Kelahiran :
Lain-lain................................. Spontan
Vacum ekstraksi
Komplikasi kelahiran Operasi sesar, indikasi
Tidak ada .......................................
Aspirasi meconeum Lain lain ....................
Diabetes Mellitus Abnormal
Distosia Komplikasi kehamilan
Lain-lain................................. Tidak Ada
Placenta previa
Pre eklamsi /eklamsi
Post date
Lain-lain........................

DATA MASALAH
II. Pengkajian Fisik
BB/PB/FO : Resiko terjadi infeksi
Suhu rectal :
1. Kepala /leher Perubahan suhu tubuh :
a. Bentuk kepala
Bulat Hiperthermi
Hematoma
Caput Hipothermi
b. Ubun ubun besar
Lembut Resiko gangguan
Cekung keseimbangan cairan dan
Datar elektrolit
Menonjol
c. Sutura Sagitalis Kurang / dehidrasi
Rapat
Terpisah Lebih / overhidrasi
Tumpang tindih
d. Mata Perubahan perfusi serebral
Simetris, bersih
Keluar sekret Resiko cidera
Lain-lain .....................
Resiko aspirasi
e. Telinga
Simetris, berlubang Ketidak efektifan pola napas
Keluar sekret
Lain-lain ...................... Ketidak efektifan bersihan
jalan nafas
f. Mulut
Simetris, palatum ada Diagnosa lain
Palatum terdapat celah ..................................................
Lain-lain ....................... ..................................................
..................................................
g. Hidung ..................................................
1. Simetris, berlubang ..................................................
2. Keluar sekret ..................................................
3. Lain-lain ........................ ..................................................
2. Tubuh Perubahan perfusi jaringan
a. Warna kulit
Merah muda Perubahan eliminasi
Pucat Diare
Kuning / ikterus Konstipai
b. Abdomen Lain-lain...................
Lembek
Kembung Resiko gangguan kebutuhan
Lain-lain....................... nutrisi

Linkar perut :............cm Diagnosa lain .......................

c. Tulang Belakang ...............................................
Datar, tegak ...............................................
Spina bifida ...............................................
Lain-lain......................... ...............................................
...............................................
3. Jantung dan Paru Ketidak efektifan bersihan
a. Suara nafas jalan nafas
Bersih
Ada sekret Ketidak efektifan pola nafas
Lain-lain ........................
Perubahan perfusi jaringan
Pernafasan :..........x/menit
Denyut jantung:........x/menit Diagnosa lain ...........................
b. Gangguan pada jantung ..................................................
Sianosis / biru ..................................................
Sesak nafas ..................................................
Lain-lain .......................

4. Retraksi
Tidak ada
Ada
5. Genetalia Perubahan pola eliminasi
a. Alat kelamin
Normal, lengkap Gangguan integritas kulit
Belum lengkap
Lain-lain ........................ Diagnosa lain ..........................
..................................................
b. Anus ..................................................
Berlubang ..................................................
Atresia ..................................................
Lain-lain ........................

6. Ekstremitas Gangguan mobilitas fisik

a. Jari tangan / kaki
Normal, lengkap Resiko cedera
Sindaktili
Polidaktili Resiko gangguan pertumbuhan
Lain-lain ....................... dan perkembangan
b. Pergerakan
Aktif Diagnosa lain ...........................
Lemah ..................................................
Tremor ..................................................
c. Posisi kaki ..................................................
Normal, simetris ..................................................
Pelvagus
 Pesvarus

7. Reflek Resiko gangguan pergerakan

Moro
Tonic neck Diagnosa lain .........................
Walking .................................................
Rooting .................................................
Plantar / graphs .................................................
Menghisap / sucking .................................................
Kelainan ..............................

8. Nutrisi Resiko gangguan kecukupan

ASI nutrisi
PASI
Lain-lain Perubahan eliminasi
.........................
Diagnosa lain ...........................
9. Eliminasi ..................................................
BAB pertama ..................................................
tanggal.................. ..................................................
..................................................
Pukul..................
BAK pertama
tanggal..................

Pukul..................
Informasi lain-lain / lab / radiologi
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................
............................................................

Tuban,...................................................
Yang melakukan pengkajian

( )