PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jl. BANYU URIP KIDUL VI/8 SURABAYA 60254
Telp. (031) 5685424, FAX (031) 5615292

Format Persetujuan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Resiko
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar Petugas Puskesmas
dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(……………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas Pasien/ Wali Pasien
yang saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

(………………………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti
di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jl. BANYU URIP KIDUL VI/8 SURABAYA 60254
Telp. (031) 5685424, FAX (031) 5615292

Format Penolakan Tindakan Kedokteran

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Resiko
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Petugas Puskesmas
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(……………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Pasien/ Wali Pasien
beri tanda (√) dan telah memahaminya

(………………………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan
yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa……………………………………………..
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan
tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………….) (……………….)
 Nama Terang Nama Terang

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BANYU URIP
Jl. BANYU URIP KIDUL VI/8 SURABAYA 60254
Telp. (031) 5685424, FAX (031) 5615292

PERSETUJUAN UMUM GENERAL CONSENT

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA MEMAHAMAI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________
Tanggal Lahir : ____________________________________
Alamat : ____________________________________
No Telp : ____________________________________
Selaku Pasien Puskesmas …………………….……….dengan ini menyatakan persetujuan :
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1) Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis dan saya
mengijinkan dokter atau tenaga kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan
untuk memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka.
2) Saya sadar dan mengakui bahwa dalam praktik kedokteran dan bedah tidak ada jaminan
kesembuhan atau hasil apapun terhadap perawatan prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan kepada saya.
3) Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
(termasuk identitas setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan) setiap
saat.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk persetujuan atau
menolak persetujuan untuk setiap prosedur/ terapi.

2. BARANG-BARANG MILIK PASIEN

Saya telah memahami bahwa puskesmas tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan
barang-barang milik saya dan saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga
yang saya miliki. Dan apabila saya membutuhkan, maka saya dapat menitipkan barang-barang saya
kepada puskesmas.
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahukan/ menitipkan pada puskesmas jika saya
memiliki gigi palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis hasil laboratorium
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis puskesmas akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnostis
pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ Jamkesda/ perusahaan
dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada puskesmas untuk memberikan informasi tentang diagnosis
hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya kepada :
1) _______________________________
2) _______________________________
3) _______________________________
4. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan
dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di puskesmas melalui
leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

5. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh puskesmas dan saya
beserta keluarga bersedia untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal
khusus yang diberikan oleh puskesmas dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan
siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung bersedia untuk diminta/ diperiksa
identitasnya.

6. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas puskesmas.

Dengan tanda tangan saya dibawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami
item pada Persetujuan Umum (General Consent)

Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang