Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerngkan hal-hal diatas *Tanda Tangan
secara benar,Jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi
(………………..)
Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/Keluarga Pasien) telah menerima *Tanda Tangan
informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda /paraf
dikolom kanannya,dan telah memahaminya (………………..)
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,
maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, nama ………………………………………….. Umur………..Laki-
laki/Perempuan
Alamat…………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan
Terhadap saya/istri/suami/anak/orang tua/saudara, Nama……………………………………
Umur…………….th
Laki-laki/Perempuan, Alamat………………………………………………………………………………..
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya,
Termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan
…………………………, Tanggal…………………..Pukul………………...
Yang menyatakan Dokter Saksi I Saksi II