MR-EX 35.

1/REV I/2018

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAGAKARSA No.RM : ………….......…...........….
Jl. Moh. Kahfi I No. 27A, Kecamatan Jagakarsa - Jakarta Selatan Nama : ………….......…...........….
Telp. (021) 22708072, 78882455, 78882476, Fax. (021) 22708072 Tgl Lahir : ………….......…...........….
Email : rsukecjagakarsa@gmail.com Jenis Kelamin :L/ P
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN KEDOKTERAN UNTUK DIRI SENDIRI* / ORANG LAIN*)
JENIS TINDAKAN PUNGSI PLEURA
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan dr. Muthia SpPD
Pemberi Informasi (Jabatan) Dokter Umum
Penerima Informasi
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECK LIST (√)
1. Diagnosis Kerja TB paru + bronchiectasis + efusi pleura massif kanan
2. Diagnosis Banding -
3. Tindakan Kedokteran Pungsi pleura
4. Indikasi Tindakan Efusi pleura masif
5. Tata Cara Menggunakan abbocath 16 dan 18
6. Tujuan Mengeluarkan cairan dari rongga pleura
7. Risiko Tindakan Perlukaan jaringan paru
8. Komplikasi Perlukaan jarngan paru
9. Prognosis Dubia
10. Alternatif & Risiko Tidak ada
11. Lain-lain Tidak ada

Dokter
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar,
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi (………………………)
Nama & TTd Jelas

Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien/orang lain)* telah menerima Pasien/Keluarga/wali
informasi dari Dokter tentang semua resiko dari dokter sebagaimana di atas, kemudian saya
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(………………………)
Nama & TTd Jelas
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERNYATAAN PERSETUJUAN* / PENOLAKAN* TINDAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama……………………………………., umur……………tahun, laki-laki*/perempuan*
alamat…………………………………………………………………………, dengan ini menyatakan PERSETUJUAN* / MENOLAK* untuk
dilakukan tindakan ……………………………………terhadap saya/ ………………………… saya, bernama …………………………………..,
umur…………tahun, laki-laki/perempuan, alamat…………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Jakarta, tanggal………………………….. , Jam………….

Yang menyatakan, Dokter Saksi

(_______________) (_______________) (_______________) (_______________)

Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas Nama & TTd Jelas

* Coret yang tidak perlu