KLINIK RAWAT INAP

POLRES NIAS SELATAN

Jalan Muhammad Hatta Nomor 01 Telukdalam 22865

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : …………………………..
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN*

Untuk dilakukan tindakan medis berupa

**………………………………………………………...
Terhadap diri saya*/ isteri* / suami* / ayah* / ibu saya* /………………….., dengan
ketentuan
Nama : …………………………..
Umur / Kelamin : ………………………….. Lk / Pr.
Alamat : …………………………..
Bukti diri / KTP : …………………………..
Nomor Rekam Medis : …………………………..
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah di beri informasi dan penjelasan serta pengertian akan bahaya, resiko, serta
kemungkinan – kemungkinan yang akan timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
berupa***………………………………………………………………………………….
..
2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi penjelasan yang diberikan oleh dokter
3. Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan
medis yang dianjurkan dokter.
Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Teluk dalam, …………………..
Mengetahui Dokter, Yang membuat pernyataan,

(…………………………) (…………………………)

Saksi I, Saksi II
(…………………………) (…………………………)
 KLINIK RAWAT INAP
POLRES NIAS SELATAN
Jalan Muhammad Hatta Nomor 01 Telukdalam 22865

PEMBERIAN INFORMASI

NAMA TERANG TANDA TANGAN

DOKTER PELAKSANA TINDAKAN

PEMBERI INFORMASI

PENERIMA INFORMASI /

PEMBERI PERSETUJUAN

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (V)

1 DIAGNOSIS

2 DASAR DIAGNOSIS

3 TINDAKAN KEDOKTERAN

4 INDIKASI TINDAKAN

5 TATA CARA

6 TUJUAN

7 RISIKO

8 KOMPLIKASI

9 PROGNOSIS

10 ALTERNATIF & RISIKO

LAIN LAIN

DENGAN INI MENERANGKAN BAHWA SAYA TELAH MENRANGKAN

HAL DIATAS SECARA BENAR DAN JELAS DAN MEMBERIKAN
KESEMPATAN UNTUK BERTANYA DAN/ ATAU BERDISKUSI TANDA TANGAN

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN MENERIMA INFORMASI

SEBAGAIMANA DIATAS YANG SAYA BERI TANDA/ PARAF DIKOLOM
KANAN, DAN TELAH SAYA PAHAMI TANDA TANGAN