Nama Pasien : ………………… (L/P)

PT UPAYA MUTU PRIMA Tanggal Lahir : ……... / Usia : ….. th

RUMAH SAKIT BAKTI KARS No. RM : ……... No. Reg : …….
Ruang Rawat/Kelas: ……………………….
Jl. Epicentrum 45 Jakarta Alamat : ……………………….

(Tempelkan stiker identitas pasien)

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI : ANESTESI UMUM
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosa (WD / DD)
2 Dasar DIagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara  Pasien diberikan obat-obatan intravena
Tipe Sedasi dan inhalasi sungkup wajah
Uraian singkat  Dilakukan pemasangan alat bantu nafas
prosedur dan lewat mulut hingga tenggorokan bila
tahapan yang diperlukan
penting  Obat-obatan diberikan secara kontinu
6 Tujuan Analgesia, relaksasi otot, stabilisasi fungsi
vital, hipnosis
7 Risiko Trauma jalan nafas, depresi kardiovaskuler,
sampai henti jantung dll.
8 Komplikasi Nyeri tenggorokan, hypo/hypertensi,
desaturisasi dll
9 Prognosis -
10 Alternatif dan risiko -
Pilihan
Pengobatan /
penatalaksanaan
11 Hal lain yang akan Monitoring yang ketat, resusitasi
dilakukan untuk
menyelamatkan pasien
Perluasan
tindakan
Konsultasi selama
tindakan
Resusitasi
12 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya ____________________
dan/atau berdiskusi. Nama dan tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya ____________________
dan telah memahaminya. Nama dan tanda tangan

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………………………….

terhadap saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya*
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, ……………………..
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1. …………………………

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

nama jelas nama jelas nama jelas
2. …………………………

(…………………….)
nama jelas
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama :
Umur : tahun
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukan tindakan ………………………………….

terhadap saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya*
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan..
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya tindakan kedokteran tersebut..

Jakarta, ……………………..
Yang membuat pernyataan
Saksi-saksi Dokter
Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1. …………………………

(…………………….) (…………………….) (…………………….)

nama jelas nama jelas nama jelas
2. …………………………

(…………………….)
nama jelas