KLINIK PRATAMA

KULON PROGO
SURAT PENOLAKAN / PERSETUJUAN
BANGUN SARI TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :
Nama pemberi informasi : Jabatan :
Nama penerima informasi : Hubungan dengan pasien :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosis Kerja

2 Diagnosis Banding

3 Tindakan yang akan dilakukan

Indikasi Tindakan
4

5 Tata Cara

6 Risiko Tindakan

7 Komplikasi

8 Prognosis

9 Alternatif & Risiko

Lain-lain
10

Tanda tangan Dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah
menerangkan hal-hal diatas secara benar, jelas dan memberikan
(………………………..……)
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Nama Jelas

Tanda tangan Pasien/Keluarga

Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga pasien*)
telah menerima informasi dari dokter sebagaimana diatas dan
(………………………..……)
telah memahaminya
Nama Jelas

*) coret yang tidak perlu

Catatan :
Bila pasien tidak kompeten, maka penerima informasi dan pembuat penolakan adalah keluarga terdekat atau wali.
 PERNYATAAN SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan _____________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien/ keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

(…………………………….
(…………………………….) ) (…………………………….)

*)Coret yang tidak perlu

PERNYATAAN SURAT PENOLAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama_________________, umur _____ tahun, laki-laki/
perempuan*), Alamat __________________________________
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan _____________________
terhadap saya/___________ saya, bernama __________________, umur ____ tahun, laki-laki/
perempuan*), alamat ___________________________, No. Rekam Medik ________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya/ _________________ saya.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
penolakan tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

________________, tanggal ______________, pukul _________

Yang menyatakan
(pasien / keluarga), Dokter Saksi
Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas Tandatangan dan Nama Jelas

(…………………………….
(…………………………….) ) (…………………………….)

*)Coret yang tidak perlu