PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberian Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan
No. Jenis Informasi ISI INFORMASI TTD
1. Diagnosa (WD&DD)
2. Dasar Diagnosa
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Resiko
11. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar & jujur serta memberikan kesempatan untuk bertanya &/ berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di

atas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya & telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten / tidak mau menerima informasi, maka penerimaan
informasi adalah wali atau saudara terdekat
 PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………..
Umur : ……………. Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………….
Bukti Diri : ………………………………….. □ KTP □ SIM □ …………….
Bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN
/PENOLAKAN untuk dilakukan :
□ Pemasangan Infus □ Injeksi □ Pengambilan Darah
□ ……………………………………………………………….
Terhadap Diri Saya Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Keluarga Saya* Dengan :
Nama Pasien : Umur :
Nomor RM : Jenis Kelamin :
NO Identitas :
Alamat :
Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan saya bahaya, serta
kemungkinan yang timbul apabila dilakukan tindakan seperti diatas.
2. Telah paham sepenuhnya informasi yang diberikan dokter.
3. Mau menerima segala resiko yang terjadi akibat tindakan tersebut.

Pekanbaru, 2023

Dokter Saksi Dari Klinik Saksi Dari Pasien Yang membuat

pernyataan
(……………….) (…………………..) (……………………) (…………………….)