INFORMED CONSENT PEMERIKSAAN ANTI HIV

Sebelum menandatangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa :

- Anda mempunyai hak untuk berperan serta dalam tes/pemeriksaan
dengan dasar kerahasiaan
- Anda mempunyai hak untuk menarik ijin dari tes/pemeriksaan,
kapanpun sebelum pemeriksaan tersebut dilaksanakan
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Saya telah menerima informasi dari konselor menyangkut hal-hal berikut :
a. Kegunaan dan tujuan dari tes/pemeriksaan anti HIV
b. Apa yang
Saya dengan sukarela menyetujui/menolak* untuk menjalani pemeriksaan
anti HIV dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan dirahasiakan dan
terbuka hanya kepada saya seorang.
Saya menyetujui/menolak* untuk menerima pelayanan konseling setelah
menjalani tes/pemeriksaan untuk mendiskusikan hasil-hasil
tes/pemeriksaan anti HIV dengan cara-cara mengurangi resiko HIV atau
menyebarluaskannya kepada orang lain untuk masa yang akan datang
Saya dengan ini mengizinkan/menolak* untuk dilaksanakan
tes/pemeriksaan HIV

Purworejo,……………………………
Dokter
Pasien

…………..…………………………………………
………………………………………………………..
Tandatangan dan nama terang
Tandatangan/cap jempol dan nama
terang

Bila pasien tidak kompeten, tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali / keluarga terdekat
(Suami/Istri/Ayah/Ibu/Adopsi/Wali/Anak Kandung/Saudara
Kandung/Pengampu/Induk Semang*)