FORMULIR

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV / AIDS,
memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari
diketahuinya satus HIV saya serta diberikan konseling dengan baik maka saya :
Bersedia / Tidak Bersedia diperiksa HIV
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim
perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan
HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara – cara untuk
meningkatkan kualitas hidup terkait HIV / AIDS.

Tarakan,………………………..
Saya dengan ini menyetujui tes HIV / AIDS
Tanda Tangan / Cap Jempol Konselor / Petugas Kesehatan

………………………………… …………………………………

Nama Klien NIP.

Catatan : Coret yang tidak perlu