INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV dan AIDS,
memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka
saya :
Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :

BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA DIPERIKSA HIV

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim
perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV
dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan
kualitas hidup terkait HIV dan AIDS

Saya dengan ini menyetujui tes HIV

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Petugas

(………………………………………..) (………………………………………)