INFORMED CONSENT

TES HIV
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :

Saya telah diberikan konseling dengan baik, saya memahami tentang HIV-AIDS dan
prosedur pemeriksaan (tes) HIV-AIDS serta saya telah mengerti segala akibat yang
mungkin timbul dari diketahuinya status HIV saya.

Perlu diketahui bahwa pengobatan HIV-AIDS bersifat gratis dari pemerintah, maka
pelayan kesehatan akan melaporkan data ke Dinas Kesehatan untuk pemantauan
pemberian ARV.

Maka saya :

 Bersedia / Tidak Bersedia diperiksa HIV

 Bersedia / Tidak Bersedia status HIV saya diketahui oleh diri saya sendiri
 Bersedia / Tidak Bersedia status HIV saya diketahui oleh orang lain……………
 Bersedia / Tidak Bersedia status HIV saya dilaporkan ke Dinas Kesehatan

Semarang, ……………………..

Yang Memberi Pernyataan Konselor Saksi Petugas

(……………………..) (…………………….) (……………………….)