FORMULIR IJIN KLIEN

UNTUK TES/PEMERIKSAAN ANTI HIV

( INFORMED CONSENT )

Sebelum menanda tangani formulir ijin ini, perlu diketahui bahwa :

- Anda mempunyai hak untuk berperan serta dalam tes/pemeriksaan dengan dasar
kerahasiaan
- Anda mempunyai hak menarik ijin dari tes/pemeriksaan, kapanpun sebelum
pemeriksaan tersebut dilaksanakan

Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :
a. Keberadaan, kegunaan dan tujuan dari tes/pemeriksaan Anti HIV
b. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari tes/pemeriksaan Antri HIV
c. Keuntungan serta resiko dari tes/pemeriksaan Anti HIV dan darimengetahui hasil
tes/pemeriksaan Anti HIV
d. Pemahaman dari positif, negatif, negatif palsu, positif palsu, dan hasil meragukan, serta
dampak dari masa jendela
e. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan oleh HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes/pemeriksaan Anti HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes tersebut akan tetap dirahasiakan dan terbuka hanya kepada saya seorang.

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes/pemeriksaan untuk
mendiskusikan hasil-hasil tes/pemeriksaan anti HIV saya dengan cara-cara mengurangi
resiko terkena HIV atau menyebarluaskan kepada orang lain untuk masa yang akan datang

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya di klinik ini tidak akan mempengaruhi
keputusan saya secara negatif terhadap tes atau tidak menjalani tes atau hasil tes Anti HIV saya

Saya, dengan ini mengijinkan untuk dilaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV

________________________ ______________________ ___________

Tanda tangan/cap jempol klien Tanda tangan konselor Tanggal

Untuk anak di bawah umur

Saya_____________________orang tua/wali/pengasuh/teman/saudara terdekat*, memberikan
ijin untuk melaksanakan tes/pemeriksaan Anti HIV ( *coret yang tidak perlu )