FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :

 Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar
kerahasiaan
 Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari testing sebelum
pemeriksaan tersebut dilangsungkan
Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :

a. Keberadaan dan kegunaan dari testing HIV

b. Tujuan dan kegunaan dari testing HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dapat diberitahukan dari Testing HIV
d. Keuntungan serta resiko dari testing HIV dan dari mengetahui hasil testing saya
e. Pemahaman dari positif, negatif.false negatif, false Positif dan hasil tes intermediate
serta dampak dari masa jendela
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani testing pemeri ksaan HI V dengan ketentuan behwa hasil
tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya seorang.
Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes HIV untuk
mendiskusikan hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko untuk terkena
HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu kedepannya.
Saya telah dberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah diberikan
jawaban yang memuaskan saya.
Saya, dengan ini mengizinkan tes HIV/pemeriksaan HIV
untuk dilaksanakan pada tanggal :.................................

Tanda tangan atau cap jempol klien Tanda tangan konselor