PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat Telp/ Fax.(0731)
321785/323080
FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK TES HIV
Sebelum menandatangani formulir persetujuan ini, harap mengetahui bahwa :

* Anda mempunyai hak untuk berpartisipasi di dalam pemeriksaan dengan dasar kerahasian.

* Anda mempunyai hak untuk menarik persetujuan dari tes HIV sebelum pemeriksaan tersebut
dilangsungkan.

Informasi Penilaian ( v )
Saya telah menerima informasi dan konseling menyangkut hal-hal berikut ini :
a. Keberadaan dan kegunaan dari tes HIV
b. Tujuan dan kegunaan dari tes HIV
c. Apa yang dapat dan tidak dabat diberitahu dari tes HIV
d. Keuntungan serta resiko dari tes HIV dan dari mengetahui hasil tes HIV saya
e. Pemahaman dari positif, negatif, false negatif, false positif, dan hasil
interrmediate serta dampak dari masa jendela.
f. Pengukuran untuk pencegahan dari pemaparan dan penularan akan HIV

Saya dengan sukarela menyetujui untuk menjalani tes HIV, pemeriksaan HIV
dengan ketentuan bahwa hasil tes tersebut akan tetap rahasia dan terbuka hanya
kepada saya dan dokter yang merawat

Saya menyetujui untuk menerima pelayanan konseling setelah menjalani tes

HIV, mendiskusikan hasil tes HIV saya dan cara-cara untuk mengurangi resiko
terkena HIV atau menyebarluaskan HIV kepada orang lain untuk waktu
kedepannya.

Saya mengerti bahwa pelayanan kesehatan saya pada klinik ini adalah
merupakan keputusan terbaik dan tidak akan mempengaruhi keputusan saya
secara negatif terhadap tes HIV atau hasil dari tes HIV saya.

Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan pertanyaan saya ini telah
diberikan jawaban yang memuaskan saya.

Saya dengan ini mengizinkan tes HIV / pemeriksaan HIV

Untuk dilaksanakan pada tanggal : ...........................

Tanda tangan / cap jempol klien/pasien Tanda tangan Konselor