Formulir 1: Informed Consent

FORMULIR Informed Consent

Saya bertandatangan dibawah ini telah mengerti tentang HIV-AIDS memahami

prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari diketahuinya
status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik maka saya :

Bersedia / Tidak bersedia diperiksa HIV

Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan
dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian
mendiskusikan kembali hasil tes dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup
terkait HIV-AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan/Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Petugas Konselor HIV