SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang penyakit yang saya derita,
memahami prosedur pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan, dan tahu segala akibat yang
mungkin timbul dari penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya, serta telah
diberikan penjelasan dengan baik, maka saya :

Bersedia / tidak bersedia dilakukan tindakan medis

Demikian surat persetujuan ini saya tanda - tangani tanpa pakaan dari pihak manapun.

...................................

Yang memberi pernyataan Petugas kesehatan

(.........................................................) (.......................................................)

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah menerima informasi dan konseling yang
menyangkut hal – hal sbb :

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegahan HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukarela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan tes HIV dengan ketentuan
bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil
darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara – cara untuk
meningkatkan kualitas hidup dengan HIV/AIDS

Saya dengan ini menyetujui tes HIV

Klien Konselor

(.........................................................) (.......................................................)

FORMULIR PENOLAKAN TES

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah diberi penjelasan dan kegunaan dari
pemeriksaan HIV serta prosedurnya, namun saya tidak bersedia atau belum siap untuk melakukan
pemeriksaan HIV.

Demikian surat pernyataan ini kami buatkan untuk dipergunakan seperlunya.

Yang memberikan pernyataan Petugas

(.........................................................) (.......................................................)