INFORMED CONSENT

FORMULIR PERSETUJUAN TES HIV

Saya bernama dibawah ini telah menerima informasi dan konseling yang menyangkut hal-hal sebagai
berikut:

a. Informasi dasar HIV dan AIDS

b. Kegunaan dari tes HIV
c. Keuntungan dan tantangan yang saya peroleh setelah tes HIV
d. Pencegah HIV dan peningkatan kualitas hidup dengan HIV

Saya secara sukalera menyetujui untuk menjalani pemerintah testing HIV dengan ketentuan bahwa hasil
tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan
HIV dan kemudian mendiskusikan kembali hasil testing dan cara-cara untuk meningkatkan kualitas hidup
dengan HIV/AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan Konselor Tanda Tangan Klien

……………………………………. ………………………………………
 FORMULIR KONSELING PASCA TES

Nomor Registrasi

Nama :

Umur :

Alamat :

Tanggal Pre Tes :

Tanggal Tes HIV :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( Beri Tanda √ )

Reaktif Nom Reakrif

Klien tersebut diatas telah mengetahui dan menerima hasil tes pemeriksaan laboratorium HIV pada tahap
konseling pasca tes
Tanggal Pasca Tes :
Alamat Pasca Tes :

Tanda Tanga Konselor Tanda Tangan Klien

…………………………………… …………………………………..

Catatan:

 Lembar ini digunakan sebagai tanda bukti klien/pasien sudah melakukan pasca tes (mengetahui atau
menerima hasil tes)
 Lembar ini TIDAK diberikan kepada klien/pasien
 FORMULIR KONSELING PASCA TES

Nomor Registrasi

Tanggal Rujukan dibuat :

Dirujuk Kepada :
Alamat instansi yang di rujuk :
No Telepon :
No Fax :

Kepada rekan-rekan yang terhormat,

Kami dari penyelenggara layanan konseling dan pemeriksaan HIV mengajukan permohonan agar klien/pasien
mendapatkan dukungan. Perawatan atau pengobatan yang sesuai dengan kebutuhan klien/pasien. Klien/pasien
yang sebelumnya telah mendapatkan pelayanan dikonseling testing. Klien/testing ini telah memberikan
persetujuan untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sebagai berikut :

1. Perawatan dukungan dan pengobatan ARV

2. Konseling psikososial lanjutan
3. Bantuan untuk perawatan sosisal dirumah dan lingkungan
4. Kelompok dukungan orang dengan HIV
5. Konseling NAPZA
6. Bantuan akomodasi
7. Lainnya,……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan Khusus : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………

Nama, Tanda Tangan Petugas

No. Telp