iv.

latar belakang keluarga:

v. sejarah perubatan yang berkaitan:

vi. sejarah psikologikal yang berkaitan:

vii. Cadangan:

Tanda tangan penemuduga pengambilan

 PERNYATAAN PROFESIONAL
( sila’ambil, baca bawa semasa termuduga pengambilan. Jangan tanda tangan jika anda
mempunyai sebarang sosial)

Selamat datang di pusat konseling, fakultas pendidikan, UKM. Sebagai calon klien,
anda sepatutnya diberitahu tentang aktivitas dan prosedur yang dijalankan di pusat ini.
Pernyataan profesional ini bertujuan untuk memberitahu anda perkara-perkara berikut.
Pertama sekali, apa saja yang anda bincangkan dan bagikan bersama di pusat ini akan
menjadi informasi yang dirahasiakan. Walau bagaimanapun, sesuatu informasi tidak lagi bisa
menjadi rahasia jika kami dapati ianya bisa membayakan anda atau orang lain. Dalam
keadaan demikian kami terpaksa memberitahu orang yang berkaitan. Kami akan
memberitahu anda terlebih dahulu jika hal ini terpaksa dilakukan.
Kedua, kami ingin menerangkan tentang kebaikan dan resiko yang bisa anda alami di sini.
Kebanyakan individu akan merasa nyaman dan lebih positif setelah menjalankan sesi
konseling. Mereka mengetahui sesi yang dijalankan dapat membantu mereka menyelesaikan
masalah yang mereka hadapi, dan ini dapat meningkatkan rasa percaya diri mereka. Walau
bagaimanapun, ada kalanya sesi konseling bisa menjadi satu pengalaman yang meninggalkan
kesan negatif. Jika anda mengalami perasaan demikian, anda haruslah memberitahukannya
kepada konselor yang membantu anda. Perbincangan tentang ini atau perasaan yang negatif
ini haruslah dijalankan dengan jujur agar kami dapat membantu anda dengan lebih baik.
Ketiga, konselor di pusat ini adalah pelajar sarjana dan Ph. D program bimbingan dan
konseling. Mereka sedang mengikuti pendidikan untuk menjadi seorang konselor profesional.
Mereka bertugas terus di bawah penyilaan dosen yang bertanggung jawab terhadap latihan
yang mereka jalankan.dosen-dosen tersebut adalah individu yang terakreditas serta
profesional dalam bidang konseling. Oleh karena pusat ini pusat latihan, maka anda
dikehendaki mendatangi borang menyatakan kerelaan anda untuk direkam semasa sesi
konseling. Rekaman ini akan digunakan untuk tujuan penyilaan. Rekaman akan dihapus
setelah selesai penyilaan.
Keempat, untuk pengagihan klien kepada konselor, anda diharuskan menjalankan ujian
saringan pada kalipertama kehadiran anda di pusat ini. Semas sesi termuduga pengambilan
anda dikehendaki memberitahukan sebab-sebab anda datang ke pusat ini dan apa yang anda
igin capai melalui sesi konselling yang anda akan jalankan. Berdasarkan kepada keperluan
andsa, kami akan memasangkan anda dengan konselor pelatih dan anda akan bertemu dengan
beliau pada sesi kedua. Jika kami tidak dapat membantu, anda akan dirujuk ke pusat
konseling UKM.
Dari masa ke mas pusat ini akan menjalankan kajian. Jika anda setuju menjadi subjekkepada
kajiam-kajian tersebut, anda akan diminta untuk menandatangani borang persetujuan. Kami
juga membukaruang untuk perbincangan. Jika ada sebarang persoalan silahkan hubungi dr.
Noriah mohd ishak,timbalan dekan pendidikan prasiswazah, fakultas pendidikan, UKM di
talian:xxxxx. Jika anda setuju dengan pernyataan-pernyataan di atas silahkan tanda tangan di
bawah ini:
Tanda tangan (tarikh)
 RUMUSAN SESI PENAMATAN

No penegenalan klien:

6. masalah yang dibentangkan dan motivasi untuk menjalankan konseling

7. pennlaian konselor terhadap masalah/ kemusykiolan klien

8. rumusan proses konseling

9. bilangan sesi yang dijalankan dengan konselor

10. cadangan

Ya, klien ingin menyambung sesi konseling ke semester depan.

(minta klien untuk memberi alamat & no telephone)

Tarikh: Tanda tangan

(konselor pelatih)

Tanda tangan
(penyelia pra-pratikum)
 NOTA KEMAJUAN

No. Pengenalan Klien:

Tarikh :
 PELEPASAN MAKLUMAT
Nama Klien: Tarikh :
Konselor :

Pelepasan maklumat kepada:

Tujuan pelepasan maklumat:

Pelepasan maklumat oleh:

pelepasan maklumat ini efektif sehingga atau enam (6) bulan selepas tarikh surat
ini ditanda tangani.
Saya faham dan dengan itu memberikan persetujuan untuk melepaskan maklumat
tertentu yang diperoleh daripada sesi konseling saya kepada individu/agensi di atas

tanda tangan klien:

tanda tangan saksi:
(Nama saksi)
 PELEPASAN MAKLUMAT
No. Pengenalan Klien: Konselor :

1. Maklumat untuk konseling:

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

2. Maklumat untuk konseling:

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.

3. Maklumat dan kedah yang telah dinilai bersama dan dipersetujui:

Tarikh:
Tanda tangan Klien: Tarikh:
 RUMUSAN TEMUDUGA PENGAMBILAN

Nama klien: tarikh:

i. Masalah yang dibentangkan

ii. Jangkaan terhadap sesi konseling

iii. Keadaan klien sekarang

 f. tidur secukupnya:
PENILAIAN KONSELOR TERHADAP SEJARAH KESEHATAN KONSELI

Adakah konselor mencadangkan supaya klien dirujuk kepada doktor? Jika iya, siapakah
dokter tersebut yang mau dirujuj? (nyatakan nama dokter)

L. HOBI/ MINAT
1. Apa hobi anda? :
2. Bagaimanakah masa anda menghabiskan masa terluang anda:

3. Adakah aktivitas yang anda minati tersebut melibatkan penggunaan alkohol atau dadah?
Ya tidak

PENILAIAN KONSELOR TERHADAP PENGGUNAAN MASA TERLUANG KLIEN:

Tanda tangan Klien: Tarikh:

Tanda tangan Klien: Tarikh:

Tanda tangan Klien: Tarikh: