IMS001: Kartu Pasien

NAMA KLINIK : Tgl Kunjungan Tgl. Kembali Keterangan

………………………………………………………………………

No. Rekam Medik:

……………………………………………………………………..

IMS001: Kartu Pasien

NAMA KLINIK : Tgl Kunjungan Tgl. Kembali Keterangan

………………………………………………………………………

No. Rekam Medik:

……………………………………………………………………..
IMS006: Surat Persetujuan Pasien NAMA UPK :

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda-tangan dibawah ini telah mengerti tentang penyakit yang saya derita, memahami prosedur

pemeriksaan dan pengobatan yang akan diberikan, dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari penyakit dan

tindakan medis yang akan dilakukan terhadap saya, serta telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya:

Bersedia / Tidak bersedia dilakukan tindakan medis

Demikian surat persetujuan ini saya tanda-tangani tanpa paksaan dari pihak manapun

Surabaya, -

Yang memberi pernyataan Petugas Kesehatan

(…………………………) ( ………..………………..)
IMS007: Formulir Rujukan Pasien NAMA KLINIK

RUJUKAN PENDERITA
Klinik __________________________

Alamat __________________________
__________________________

Kepada
Yth Ts:
di

Dengan Hormat,
Bersama ini kami hadapkan penderita,
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Sementara :

Terapi yang sudah diberi:

Mohon pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut untuk penderita tersebut diatas.
Terima kasih atas kerjasamanya

……………….…, ……………………….
Hormat saya
PUSKESMAS PERAK TIMUR
Jl. Jakarta 9 Surabaya 60164
Tlp./Fax 031 3524247

JAWABAN RUJUKAN

Kepada
Yth Ts:________________
di

Dengan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan

Nama :
Umur :
Alamat: :
Diagnosis :
Tindakan :
Saran :

Terimakasih atas kerjasama teman sejawat

Hormat saya
0
IMS008: Formulir Rujukan Laboratorium

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UNTUK TESTING HIV

NAMA KLINIK:
ALAMAT:

NOMOR REGISTRASI :

UMUR :

JENIS KELAMIN :

NAMA PENGIRIM :

ALAMAT :

TANGGAL PENGIRIMAN :

JENIS PEMERIKSAAN :

(______________ ______)

Catatan :
- Hasil harap diberikan kepada pengirim kembali
IMS 009: Kartu Stok Obat

KARTU STOK OBAT

NAMA KLINIK :

NAMA OBAT :

NO TGL NAMA OBAT STOK AWAL MASUK KELUAR STOK AKHIR