FORMULIR RUJUKAN PDP-TB

Nama Instansi pengirim :__________________________ Telp. _______________

Nama Instansi yang dituju :__________________________ Telp. _______________
Nama Pasien :__________________________
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :_______________________________________________
_______________________________________________
No. Register
Tanggal Diagnosis : -- --

Terapi yang sudah diterima ART Tanggal mulai :……………………….

Paduan ART : ………………………..
PPK
Lain-lain Sebutkan :……………………………

Mohon dilakukan : Pemeriksaan TB

Pengobatan TB

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)

%
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama unit TB :
___________________________________Telp. _____________________________

Nama Pasien :__________________________

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal Pemeriksaan dahak : -- --

Hasil : BTA Pos BTA Neg

Tanggal Px radiologis : -- --
Hasil : …………………………………..
Pemeriksaan Lain : …………………………………..
Hasil : …………………………………..

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)
 FORMULIR RUJUKAN TB-KTS
Nama Instansi pengirim :__________________________ Telp. _______________
Nama Instansi yang dituju :__________________________ Telp. _______________
Nama Pasien :__________________________
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :_______________________________________________
_______________________________________________
No. Register
Tanggal mulai berobat : -- --

Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori-1 Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
______________________ Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Mohon dilakukan KTS

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)

%
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama unit KTS :
___________________________________Telp. _____________________________

Nama Pasien :__________________________

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal pretest konseling : -- --

Tanggal tes : -- --
Tanggal post-tes konseling : -- --

Hasil Tes : R NR

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ______________________ Telp. '______________ Nama Unit Pelayanan Kesehatan : __________________ Tahun : _______
Alamat Lengkap : __________________________________________ No. Reg. TB.03 UPK : ____________ No. Reg. TB.03 Kab. : ____________
Nama PMO : ______________________ Telp. '______________ Tanggal Regritasi : ____________
Klasifikasi Pasien
Alamat Lengkap PMO : __________________________________________
Dirujuk oleh : Paru Extra Paru
Jenis kelamin : L P Umur : tahun
Lokasi : ____________
Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan INISIATIF PASIEN

Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ kurang dari 1 bulan ANGGOTA MASYARAKAT Tipe Pasien
Pernah diobati lebih dari 1 bulan RS/BP4/PUSK Baru Gagal

Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya rontgen, Biopsi, Kultur item, KTS/PDP Kambuh Pindahan
skoring TB anak, dll) LAIN-LAIN SEBUTKAN Default Lain-lain
______________________________________________________________ _____________________
Sebutkan __________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Dahak
Pemeriksaan kontak serumah :
Bulan ke Tanggal BB (kg)
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
1. ___________________ ____ _____ __________________ _____
0 (awal)
2. ___________________ ____ _____ __________________ _____
2
3. ___________________ ____ _____ __________________ _____
3
4. ___________________ ____ _____ __________________ _____
4
5. ___________________ ____ _____ __________________ _____
5/6
Jenis Obat : Kombipak KDT (FDC) 7/8
AP
I. TAHAP INTENSIF :
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak Sisipan
Kotrimoksasol ARV Obat Lainnya
4 KDT (FDC) tablet/hr Streptomicin mg/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 II. TAHAP LANJUTAN

Berilah tanda √ pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori-1 Kategori-2 Kategori anak

2 KDT (FDC) tablet/hr Ethambutol tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN :
Layanan Konseling dan Test Sukarela
_____________________________________________________________
Tgl. Tgl. Pre Test Tgl. Post Test
_____________________________________________________________ Dianjurkan Konseling
Tempat Test Tgl. Test Hasil Test
Konseling
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

Hasil test ditulis dengan kode :
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
NR = Non Reaktif (Negatif) IR = Initial Reaktif (1 x reaktif)
Sembuh Lengkap Default RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif) 3TR = 3 x reaktif

Layanan PDP
Gagal Pindah Meninggal No. Reg. Tgl. Rujukan Tgl. Mulai Tgl. Mulai
Nama UPK
Pra ART PDP PPK ART
Tgl. Dianjurkan Tgl. Pre Test Konseling
Tempat Test HIV Tgl. Test HIV
Hasil Test Tgl Post Test Konseling
Tgl Post Test Konseling
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Nama UPK : Telp. ______________

No. Reg. TB.03 UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat
Lokasi _________________
- -

TIPE PASIEN

Baru Gagal Jenis paduan obat yang diberikan

Kambuh Pindah
Default Lain-lain
Sebutkan ______________

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah Obat yang Tanggal harus
Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :

1. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke

2. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
5. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke

Catatan penting : oleh Dokter atau Perawat

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________

Tipe Pasien
Klasifikasi
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Lengkap Nama Unit Pelayanan (Paru/
Registrasi TB Kelamin mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Pindahan
Registrasi Pasien (Thn) (desa) Kesehatan (UPK) Ekstra
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) (P)
Paru)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pa
Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang s
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif, P = Petugas Kesehatan B= Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati den
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K= Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah m
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA
F = Famili (anggota keluarga) D= Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus b
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G= Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan.
dengan pengobatan setelah default (terputus). P= Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain
L= Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ke
 REGISTER TB KABUPATEN/KOTA

Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat
Layanan Konseling dan Test Sukarela
Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7 Akhir Pengobatan

Lain- Hasil/Tgl Pengobatan Tanggal Tanggal

Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Tgl/No Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tempat
lain (L) Foto Lengkap dianjurkan Pre Test
Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Reg Lab Dahak Tes
thoraks VCT Konseling

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)

Pada kolom Tipe Pasien, isi dengan kode yang sesuai:
: pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu).
: pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur).
: pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif.
: pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih
selama pengobatan.
: pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya.
: semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu
Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan da
negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi p
Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut
Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pad
Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengob
Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
 FORM. TB 03

TAHUN :___________________

Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan PDP

Tanggal Tanggal Keterangan

Tanggal Hasil No. Reg Pra Tanggal Mulai
Post Test Rujukan ke PPK
Tes Tes ART Layanan ART
Konseling Layanan PDP

(36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43)

n tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:

ikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
tu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
ikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
obat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
an dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
e UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
alam masa pengobatannya karena sebab apapun.
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL

REGISTER LABORATORIUM TB
Nama UPK Mikroskopis :_______________________________
Kabupaten/ Kota :_______________________________
Nama UPK Satelit : 1. ____________________________ 3. ____________________________
2. ____________________________ 4. ____________________________ Bulan _______________ Tah

Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nomor Tanggal Nama Umur Nama Unit
No. Reg Tanggal
Identitas Sediaan Lengkap Alamat Lengkap Pelayanan
Lab Pemeriksaan Untuk Untuk Tindak
Sediaan diterima Pasien Kesehatan S P S
L P Diagnosis Lanjut

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan
o Nomor Reg. Lab
: Tulis sesuai dengan form TB.05
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
 FORM. TB.04

___________ Tahun ________

Tanda
Keterangan
Tangan

(15) (16)
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama Unit Yankes : ___________________________ No. Telp. : _______________________
Nama tersangka/ pasien : ___________________________ Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat lengkap :________________________________________________________________
________________________________________________________________
Kabupaten/ Kota :____________________________ Alasan Pemeriksaan :
Diagnosa
Propinsi :____________________________ Follow up pengobatan :
1. Akhir intensif
Klasifikasi Penyakit 2. Akhir sisipan
Paru 3. 1 bulan sebelum AP
Extra Paru Lokasi : ______________ 4. Akhir pengobatan (AP)
No.Reg.TB Kab/ Kota : ________
No. Identitas Sediaan
(sesuai dengan TB.06) Tgl. Pengambilan dahak terakhir : ______________
………../……..…/……….. Tanggal pengiriman sediaan : ______________

Secara visual dahak tampak Tanda tangan pengambil sediaan : ______________

Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S

P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan Form di TB.04) : …………………………

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak*) Hasil**)

+++ ++ + 1-9***) Neg
……. (Sewaktu)

……. (Pagi)

……. (Sewaktu)

* Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/ Diperiksa oleh : ……………………..
waktu pengambilan dahak. Tanda tangan pemeriksa
* Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan/ tingkat positif yang sesuai.
* Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

Keterangan : (………………………….)
Nomor identitas sediaan terdiri dari 3 kelompok angka dan 1 huruf, sebagai berikut :
o Kelompok angka pertama terdiri dari 2 angka, misalnya 02 yang merupakan nomor urut kab/ kota
o Kelompok angka kedua juga terdiri dari 2 angka, misalnya 15 yang merupakan nomor urut UPK.
o Kelompok angka kedua terdiri dari 3 angka, misalnya 237 yang merupakan nomor urut sediaan yang dimulai dengan nomor 001 setiap tahun.
o Kode huruf :
- Penegakan diagnosis A = dahak sewaktu pertama, B = dahak pagi dan C = dahak sewaktu kedua.
- Follow up bulan ke 2, D & E
- Follow up 1 bulan sebelum AP, F & G
- Follow up AP, H & I
- Setelah sisipan, J & K
o Contoh nomor identitas sediaan : 02/15/237 A, 02/15/237 B dan 02/15/237 C
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB.06

DAFTAR TERSANGKA PASIEN (SUSPEK) TB YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan ________________________ Tahun ___________________

Umur
No. Tanggal Pengambilan Tanggal Hasil Bila di-diagnosis
Dahak Tanggal Pemeriksaan
Tanggal Identitas Nama Lengkap (tahun) Pengiriman No. Reg TB, Tulis Tanggal No. Reg
No Alamat Lengkap Hasil Status HIV Keterangan
Didaftar Sediaan Suspek Sediaan Dahak Lab Pembuatan ART
Diperoleh
Dahak L P A B C ke Lab A B C Kartu TB01

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Keterangan :
o A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
o No. : Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
o Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
o Tanggal Pengiriman Sediaan : Bagi UPK non mikroskopis diisi dengan tanggal yang sama untuk ke-3 sediaan.
Dahak ke Lab & Tanggal Hasil Sedang bagi UPK mikroskopis biasanya pengambilan dan hasil dilakukan pada tanggal yang sama.
Diperoleh
o Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk
A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu kedua.
o Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab dari pemeriksaan tsb. (kutip dari form. TB.05 bagian bawah).
o No. Reg ART : Tulis No. Register ART …………
o Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x reaktif.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi pengirim :__________________________ Telp. _______________
Nama Instansi yang dituju :__________________________ Telp. _______________
Nama Pasien :__________________________
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :_______________________________________________
_______________________________________________
No. Reg. TB. Kab/ Kota :__________________
Tanggal mulai berobat : -- --

Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:

Kategori-1 Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
______________________ Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : -- -- Hasil :

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)

%
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama Pasien :____________________ No. Reg. TB. Kab/ Kota :______________

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal pasien melapor : -- --

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :
___________________________________Telp. _____________________________

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien :__________________________ (sesuai dengan TB.09)

Jenis Kelamin : L P Umur tahun

Alamat lengkap :_______________________________________________
____________________________ (sesuai dengan TB.09)
No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien : ____________________ (sesuai dengan TB.09)
Tanggal mulai berobat di tempat asal : -- --
(sesuai dengan TB.09)

Jenis paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan :

Kategori-1 Sembuh
Kategori-2 Pengobatan Lengkap
Kategori Anak Default
Lain-lain, sebutkan Gagal
______________________ Pindah
Meninggal
Keterangan :
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

…………………….., Tgl. ………………….

(___________________________)

Kepada Yth
__________________________

__________________________
di
________________________
REGISTER PRA-ART: diisi pada saat kunjungan pertama
1 2 3 4 5 6

TGL Konfirmasi tes HIV+

Nomor Register Sex
kunjungan Nama/alamat Umur
Nasional L/P
pertama Tgl Tempat

10

11

12

13
14

15

Faktor risiko: 1 heteroseksual, 2 homoseksual, 3 biseksual, 4 perinatal, 5 transfusi darah/produk darah, 6 IDU, 7 tak diketahui
Entry point: 1-KIA; 2-Poliklinik; 3-Rawat Inap; 4-Praktek Swasta; 5-Jangkauan; 6-LSM; 7-Datang sendiri; 8-Lain2
Pendidikan: 0-Tidak sekolah; 1-SD; 2-SMP; 3-SMU; 4-Akademi; 5-Universitas.
 7 8 9 10 11 12 13 14

Pendidikan

Bekerja

Faktor Risiko

catat tgl.nya
(tuliskan Kode)
IO yg terjadi
Skrining TB TGL memenuhi Alasan memenuhi
Entry point
syarat medis syarat secara
(no.kode)
Tanggal Pos / Neg untuk ART medis?

Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y
□T
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
Stad WHO: 1, 2, 3, 4
□Y □ CD4:……../…...%
□T TLC: …………..
 15 16 17 18
Akhir follow-up sebelum mulai ART

TGL mulai Tgl. kunjungan

Tgl. Tgl. Rujuk
ART terakhir Lolos
meninggal Keluar
follow-up
REGISTER ART

TGL
Nomor Register Sex

Umur
mulai Nama
Nasional L/ P
ART

8
9

1
0

Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko kehamilan, 4 TB baru, 5 Tersedia obat baru, 6 stok obat habis, 7 lain-lain
Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis
Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien
 Stad

Menerima ARV
sebelumnya
klinis
Status fungsional
Alamat pasien dan no. Nama PMO dan no. WHO pd
Kerja, Ambulatori, Berat badan (kg)
telepon telepon saat
Baring
mulai
ART
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
 Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx

□Y
………………. ………………
Pd 12 bulan Pd 24 bulan Pd 12 bulan

□T
………………. ………………
B baru, 5 Tersedia obat baru, 6 stok obat habis, 7 lain-lain

sakit/MRS, 6 stok obat habis, 7 pasien kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lain, 9 lain-lain
 Terapi TB
selama Skrining TB Substitusi dgn ARV lini ke-1
ART Rejimen
Nilai CD4 (% utk
Berat badan (kg) ART
anak dan ibu hamil)
mulai
Tgl.
Tgl. Mulai Tanggal Pos / Neg Alasan
subst.
Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan
Paru/ Ekstra
paru

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

Pd 6 bulan Pd saat mulai Rx Pd 6 bulan

Pd 24 bulan Pd 12 bulan Pd 24 bulan

 Kunjungan bulana
tusi dgn ARV lini ke-1 Switch dengan ARV lini ke-2 Akhir follow-up dengan ART ● baris ke-1: jika be
● baris ke-2: tulis k

Tgl lolos FU Tgl Rujuk

Rejimen Tgl Rejimen Tgl. Tgl stop yg
Alasan (kunjungan Keluar dgn mg.2
baru switch baru Meninggal pasti
terakhir) ART
Kunjungan bulanan:
● baris ke-1: jika berkunjung tulis adherence ( 1=>95%, 2=80-95%, 3=<80%)
● baris ke-2: tulis keterangan pasien (T=dgn terapi/restart; S=stop, A=tidak berkunjung; B=tidak dijadwalkan; RK=rujuk keluar; RM=r

bln.1 bln.2 bln.3 bln.4 bln.5 bln.6 bln.7 bln.8 bln.9 bln.10 bln.11 bln.12 bln.13 bln.14 bln.15
formulir laporan
kohort
formulir laporan
kohort
an; RK=rujuk keluar; RM=rujuk masuk, M=meninggal dunia

bln.16 bln.17 bln.18 bln.19 bln.20 bln.21 bln.22 bln.23 bln.24

formulir laporan
kohort
 IKHTISAR PERAWATAN HIV dan TE
(Disisipkan dalam rekam medis pasien dan disimpan di I

1. Data Identitas Pasien

ZDV / AZT = Zidovudine; 3TC = Lamivudine = Hiviral; d4T = Stavudine; NVP = Nevirapine; EFV = Efavirenz;

No. Register Nasional:

Jenis kelamin : 1 L 2 P Umur : .............. tahun/bulan

Nama Pengawas Minum Obat (PMO) : ………………………………………………………..

Hubungannya dengan pasien: ..........................................................................................

Alamat PMO: …………………………………………………………………………………….

Nomor telepon PMO: …………………………………………………………………………….

Tanggal konfirmasi tes HIV +: Tempat:

Entry point : □ KIA □ Poliklinik (TB, Anak, Penyakit Dalam, IMS, lainnya ……….),

□ Rawat Inap, □ Praktek Swasta, □ Jangkauan (IDU, Pekerja Seks Komersial),

ddI = Didanosine; ABT = Abacavir; TNF = Tenofovir

□ LSM, □ Lainnya, uraikan ……………………………

(Beri tanda x dan/atau lingkari untuk yang sesuai, untuk yang lainnya diuraikan)

□ Pasien dirujuk masuk dengan ART dari klinik lain

Nama klinik sebelumnya: ......................................... Tgl Rujuk Masuk (RM): .................................

2. Riwayat Pribadi 3. Riwayat Keluarga

(Pilih salah satu) (Pilih salah satu)
1 Tidak sekolah
2 SD
3 SMP Status pernikahan
Pendidikan
4 SMU 1 Menikah 2 Belum menikah 3 Janda/Duda
5 Akademi
6 Universitas
1 Tidak bekerja No.Reg.Nas
Status Nama mitra seksual ART
Pekerjaan (suami, isteri), anak2dll Umur HIV +/- (jika dalam
2 Bekerja ya/tdk perawatan)
1 Heteroseksual
2 Homoseksual
3 Biseksual
Faktor
4 Perinatal
Risiko
5 Transfusi Darah
6 NAPZA suntik, sejak
........, terakhir ……..

4. Riwayat terapi antiretroviral

Pernah menerima ART? Jika ya 1 PMTCT ; 2 RM dengan rekam medis; 3 RM tanpa rekam medis
1 Ya 2 Tidak Nama, dosis ARV & lama Tempat ART dulu: 1 Praktek 2 RS Pem
penggunaannya:
3 RS Swasta
AR PERAWATAN HIV dan TERAPI ANTIRETROVIRAL (ART)
alam rekam medis pasien dan disimpan di Instalasi Rekam Medis)

5. Pemeriksaan Klinis dan Laboratorium Jumlah

limfosit
Tanggal Stad Status Fungsional total Jumlah CD4
BB
Kerja, Ambulatori, (CD4 % pd
(hh/bb/tt) WHO Baring (TLC) anak2)
Kunjungan pertama
Memenuhi syarat medis utk
ART
Saat mulai ART
Setelah 6 bulan ART
Setelah 12 bulan ART
Setelah 24 bulan ART

6. Terapi Antiretroviral (ART)

Nama rejimen ART
orisinal SUBSTITUSI dalam lini-1, SWITCH ke lini -2, STOP

1 ZDV+3TC+NVP Tanggal Substitusi Switch Stop Restart Alasan Nama rejimen baru

2 ZDV+3TC+EFV
3 d4T+3TC+NVP
4 d4T+3TC+EFV
□ .....................

Alasan SUBSTITUSI/SWITCH: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 risiko hamil, 4 TB baru, 5 Ada obat baru, 6 stok obat habis, 7 alasan lain
(uraikan)
Alasan hanya untuk SWITCH: 8 gagal pengobatan secara klinis, 9 gagal imunologis, 10 gagal virologis
Alasan STOP: 1 toksisitas/efek samping, 2 hamil, 3 gagal pengobatan, 4 adherence buruk, 5 sakit/MRS,
6 stok obat habis, 7 kekurangan biaya, 8 keputusan pasien lainnya, 9 lain-lain

7. Pengobatan TB selama perawatan HIV

Jenis TB (pilih) Rejimen TB Tempat pengobatan TB:
□ TB paru □ Kategori anak Kabupaten: ____________________
□ Kasus baru (BTA +) □ Kategori I Nama sarana kesehatan:_______________

□ Kasus Kambuh/Gagal (BTA +) □ Kategori II No Reg.TB Kabupaten/Kota:_____________

□ Kasus baru (BTA -)
□ Ekstra paru
lokasi: ………………………….. Tgl. Skrining TB :
Hasil Skrining TB : □ Ya □ Tidak
Tgl. mulai terapi TB : (hh/bb/tt)
Tgl. selesai terapi TB: (hh/bb/tt)

8. Akhir Follow-up
□ Meninggal dunia Tgl. meninggal dunia:
□ Lolos follow-up (> 3 bulan) Tgl. Kunjungan terakhir:
□ Rujuk Keluar Tgl: Klinik baru :
 9. FOLLOW-UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETR

Status Adherence
Tgl BB Hamil
Fungsional ART
Obat untuk Obat ARV
Infeksi
profilaksis dan dosis
follow- Stad.WHO oportunistik
IO/Rx untuk yg
(kg) Kerja, (ya/tdk) (Kode) 1= >95%;
IO diberikan
up & TB Ambulatori atau 2=80-95%;
untuk anak Baring metode KB 3=<80%

Petunjuk dan kode: Efek samping: Tuliskan > 1 kode − R=Rua

Tanggal: Tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV An=Anemi; Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem
Adherence: Periksalah adherence dgn menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Lip=Lipodistrofi; Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2
Periksa botol obat/kertas obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence, misalnya 1 (>95%) = < 3 dosisInfeksi Oportunistik: Tuliskan > 1 kode − Tuberk
lupa diminum dlm periode 30 hari; 2 (80-95%) = 3 - 12 dosis lupa diminum dlm periode 30 hari; cryptocococal (Cr); Pneumocystis Pneumon
3 (< 80%) = >12 dosis lupa diminum dlm periode 30 hari Herpes simpleks (S); Toxoplasmosis (T); He
 & TERAPI ANTIRETROVIRAL

Efek Diberikan Rujuk ke Rencana

Hb,
samping kondom spesialis tgl.

CD4 TLC
ART atau kunjungan
ya/tdk/
(Kode) Lab lain tdk ada MRS y.a.d
(VL)

ng: Tuliskan > 1 kode − R=Ruam kulit; Mua=mual; Mun=Muntah; D=Diare; N=Neuropati;Ikt=Ikterus;
Ll=Lelah; SK=Sakit kepala; Dem=Demam; Hip=Hipersensitifitas; Dep=Depresi; P=Pankreatitis;
rofi; Ngan=Mengantuk; Ln=Lain2− Uraikan
unistik: Tuliskan > 1 kode − Tuberkulosis (TB); Kandidiasis (K); Diare cryptosporidia (D); Meningitis
al (Cr); Pneumocystis Pneumonia (PCP); Cytomegalovirus (CMV); Penicilliosis (P); Herpes zoster (Z);
pleks (S); Toxoplasmosis (T); Hepatitis (H); Lain2-uraikan
 LAPORAN BULANAN PERAWATAN HIV DAN ART
1. Nama Unit Pengobatan
2. Kabupaten/Kota Malang
3. Provinsi
4. Nama penanggung jawab Unit Pengobatan
5. Periode laporan
bulan tahun
A. Perawatan Medis
laki-laki perempuan
6. Masuk dalam perawatan HIV dewasa dewasa

6.1. Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan lalu 0 0
6.2. Jumlah orang baru yang masuk perawatan HIV selama bulan ini 0 0
6.3. Jumlah kumulatif orang yang pernah masuk perawatan HIV s/d akhir bulan ini 0 0
laki-laki perempuan
7. Memenuhi syarat secara medis untuk ART dewasa dewasa

7.1. Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan lalu 0 0
7.2. Jumlah orang baru yang memenuhi syarat untuk ART selama bulan ini 0
7.3. Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART s/d akhir bulan ini 0 0
7.4. Jumlah kumulatif orang yang memenuhi syarat untuk ART tetapi belum memulai ART 0 0
s/d akhir bulan ini
laki-laki perempuan
8. Masuk dengan ART dewasa dewasa

8.1. Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan lalu 0 0
8.2. Jumlah orang baru yang memulai ART selama bulan ini
8.3. Jumlah orang dengan ART yang dirujuk masuk bulan ini
8.4. Jumlah kumulatif orang yang pernah memulai ART s/d akhir bulan ini 0 0
laki-laki perempuan
9. Dampak ART dewasa dewasa

9.1. Jumlah kumulatif yang dilaporkan meninggal dunia s/d akhir bulan ini
9.2. Jumlah kumulatif yang pasti menghentikan ART s/d akhir bulan ini
9.3. Jumlah kumulatif yang tidak hadir dan lolos follow-up > 3 bulan s/d akhir bulan ini
9.4. Jumlah kumulatif yang dirujuk keluar dengan ART s/d akhir bulan ini
9.5. Jumlah kumulatif orang dengan ART s/d akhir bulan ini
● 9.5.1. Diantara mereka, jumlah yang masih dengan rejimen lini ke-1 orisinal
● 9.5.2. Jumlah yang substitusi dalam rejimen lini ke-1
● 9.5.3. Jumlah Switch ke rejimen lni ke-2

10. ADHERENCE PENGOBATAN

10.1. Jumlah pasien yang dinilai adherence selama bulan ini

10.2. Dari yang dinilai adherencenya, derajat adherence pada akhir bulan ini
10.2.1. < 3 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari > 95 %
10.2.2. = 3 - 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari 80 - 85 %
10.2.3. > 12 dosis tidak diminum dalam periode 30 hari < 80 %
11. KOINFEKSI TB-HIV
11.1. Jumlah pasien HIV yang diskrining TB selama bulan ini
11.2. Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
11.3. Jumlah kasus baru orang dengan koinfeksi TB-HIV selama bulan ini
11.4. Jumlah kumulatif orang dengan koinfeksi TB-HIV s/d akhir bulan ini
12. PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL
12.1. Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan lalu
12.2. Jumlah kasus baru yang mendapat profilaksis kotrimoksazol selama bulan ini
12.3. Jumlah kumulatif orang dengan profilaksis kotrimoksazol s/d akhir bulan ini
anak < 14
TOTAL
tahun

0 0
0
0 0
anak < 14
TOTAL
tahun

0 0
0
0 0
0 0
anak < 14
TOTAL
tahun

0 0
0
0
0 0
anak < 14
TOTAL
tahun

TOTAL

0
0
0
TOTAL
0
0

0
TOTAL
0
0
0
 FORMULIR VCT

Nomor Registrasi

Alamat Kota/Kab :
Umur Tahun Pendidikan Terakhir ___________
Status Perkawinan 1. Menikah 2. Tidak Menikah 3.Pernah Menikah Jumlah anak kandung ____ ____ orang
Status kehamilan: 1. Trimester I 2. II 3. III 4. Tidak hamil__________tahun/bulan
9. Tidak tah Umur anak terkecil
Kelompok Risiko : 1.PS, [ 1. langsung 2. Tidak Langsung ] Lamanya .......... Bln/Thn 2.Waria 3.Penasun, Lamanya .......... Bln/Thn
4.Gay 5.Pelanggan PS 6.Pasien TB 7.Pasangan Risti 8. Lainnya .................... . (boleh diisi lebih dari satu)
Pekerjaan: 1. Tidak Bekerja 2. Bekerja, Jenis Pekerjaan :

Tanggal Konseling Pre Tes HIV __ __ /__ __ /__ __

Status Pasien 1. Baru 2. Lama
1. Ingin tahu saja 2. Mumpung gratis 3. Untuk bekerja 4. Ada gejala tertentu 5. Akan menikah 6.Merasa berisi
Alasan Testing HIV 9. Lainnya : ............................
Mengetahui Adanya Tes Dari 1.Brosur 2. koran 3.TV 4. Dokter 5.Teman 6.Petugas Outreach 7.Poster 8.Lay Konselor 9. Lainnya :
1. Ya, Dimana ...................... Kapan : ................. hr/Bln/Thn
Hasil 1. Negatip 2. Positip 9. tidak tahu
Pernah tes HIV sebelumnya 2. Tidak
Kesediaan Untuk Test 1. Ya 2. Tidak
Kajian Tingkat Risiko
Hubungan seks vaginal berisiko 1. Ya, kapan ................. hr/Bln/Thn 2. Tidak
Anal seks berisiko 1. Ya, kapan ................. hr/Bln/Thn 2. Tidak
Bergantian peralatan suntik 1. Ya, kapan ................. hr/Bln/Thn 2. Tidak
Transfusi darah 1. Ya, kapan ................. hr/Bln/Thn 2. Tidak
Transmisi Ibu ke Anak 1. Ya, kapan ................. hr/Bln/Thn 2. Tidak
Lainnya
Tes Antibodi HIV
Tanggal Tes HIV __ __ /__ __ /__ __
Jenis Tes HIV 1. Rapid Tes 2. ElA 3. Kombi
Hasil Tes R1 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Hasil Tes R2 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Hasil Tes R3 1. Non Reaktif 2. Reaktif Nama Reagen :
Kesimpulan Hasil Tes HIV 1. Negatip 2. Positip 3. Indet
Konseling Pasca Testing
Tanggal Konseling Paska Tes __ __ /__ __ /__ __
Terima hasil 1. Ya 2. Tidak
Tindak Lanjut 1: Rujuk ke MK 2: Rujuk ke RS 3 Rujuk ke Rehab 4: Rujuk ke LSM 5:Datang kembali karena masa jendela
(boleh diisi lebih dari satu)
Nama Konselor
Status Klinik 1. Mobile VCT 2. Klinik Utama 3. Klinik
RMULIR VCT

Seksualitas: 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir ___________
andung ____ ____ orang

2.Waria 3.Penasun, Lamanya .......... Bln/Thn

a .................... . (boleh diisi lebih dari satu)

gratis 3. Untuk bekerja 4. Ada gejala tertentu 5. Akan menikah 6.Merasa berisiko 7. rujukan ................................ 8.Tes ulang (window period)

Dokter 5.Teman 6.Petugas Outreach 7.Poster 8.Lay Konselor 9. Lainnya : ……………..

.. Kapan : ................. hr/Bln/Thn
Positip 9. tidak tahu

Thn 2. Tidak
Thn 2. Tidak
Thn 2. Tidak
Thn 2. Tidak
Thn 2. Tidak

1. Rapid Tes 2. ElA 3. Kombinasi

Nama Reagen :
Nama Reagen :
Nama Reagen :
1. Negatip 2. Positip 3. Indeterminate

S 3 Rujuk ke Rehab 4: Rujuk ke LSM 5:Datang kembali karena masa jendela 6. Rujuk ke dokter 7. Rujuk TB

1. Mobile VCT 2. Klinik Utama 3. Klinik Satelit

 Laporan Layanan VCT
Propinsi:
Kabupaten/Kota :
Puskesmas/Layanan:

No. Indikator Jumlah

1 Jumlah WPS yang menerima pretes
2 Jumlah WPS yang menerima Tes
3 Jumlah WPS yang menerima hasil tes
4 Jumlah WPS yang positif

5 Jumlah Waria yang menerima pretes

6 Jumlah Waria yang menerima Tes
7 Jumlah Waria yang menerima hasil tes
8 Jumlah Waria yang positif

9 Jumlah Gay yang menerima pretes

10 Jumlah Gay yang menerima Tes
11 Jumlah Gay yang menerima hasil tes
12 Jumlah Gay yang positif

13 Jumlah Penasun yang menerima pretes

14 Jumlah Penasun yang menerima Tes
15 Jumlah Penasun yang menerima hasil tes
16 Jumlah Penasun yang positif

17 Jumlah Pria Risiko Tinggi yang menerima pretes

18 Jumlah Pria Risiko Tinggi yang menerima Tes
19 Jumlah Pria Risiko Tinggi yang menerima hasil tes
20 Jumlah Pria Risiko Tinggi yang positif

21 Jumlah Perempuan bukan WPS yang menerima pretes

22 Jumlah Perempuan bukan WPS yang menerima Tes
23 Jumlah Perempuan bukan WPS yang menerima hasil tes
24 Jumlah Perempuan bukan WPS yang positif

25 Jumlah Ibu Hamil yang menerima pretes

26 Jumlah Ibu Hamil yang menerima Tes
27 Jumlah Ibu Hamil yang menerima hasil tes
28 Jumlah Ibu Hamil yang positif

29 Jumlah Penderita TB yang menerima pretes

30 Jumlah Penderita TB yang menerima Tes
31 Jumlah Penderita TB yang menerima hasil tes
32 Jumlah Penderita TB yang positif
 FORMULIR TB

Nomor Rekam Medis
Tanggal Rujukan dibuat
Rujukan dibuat oleh
Dirujuk kepada
Alamat instansi yang dirujuk
No. Telephone
Fax.
FORM RUJUKAN
:
: ____/____/____
: ________________________________________
: ________________________________________
: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
: ________________________________________
: ________________________________________

Kepada rekan-rekan yang terhormat,

Kami mohon untuk diberikan perawatan kepada klien ini yang sebelumnya telah mendap
pelayanan di ________________________________________________
Jikalau ada pertanyaan-pertanyaan atau menjadi perhatian anda, harap untuk tidak sung
menghubungi kami.

Klien ini telah memberikan persetujuan/tidak memberikan persetujuan untuk memberi

memberikan informasi secara lebih jauh. Kita menawarkan pelayanan tanpa nama
(annonimous) yang tidak memerlukan klien kami untuk menyediakan nama.

Kami merujuk klien ini dengan alasan-alasan berikut :

œ 1. Penijauan ulang manajemen medis
œ 2. Bantuan untuk perawatan rumah
œ 3. Dukungan finansial
œ 4. Dukungan psikologis
œ 5. Konseling NAPZA
œ 6. Bantuan akomodasi
œ 7. Perencanaan keluarga
œ 8. Pengobatan TB
œ 9. Lainnya disebutkan _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Permintaan rujukan dan komentar spesifik
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nama & Tanda tangan staf : _______________________

Alamat, No. Telp, dan lain-lain : _______________________

 FORMULIR TB-HIV

__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

ebelumnya telah mendapatkan

a, harap untuk tidak sungkan

setujuan untuk memberikan

yanan tanpa nama
akan nama.

_______________
_______________
_______________
_______________

_______________
_______________
_______________