A.

DETEKSIDINIRESIKOKEGAWATDARURATAN
*Berilahtanda(√) sesuaikondisiibu
 ResikoTinggiPadaIbu Hamil
1. Umur ibu kurang dari 20 Th 11. Riwayat Persalian
Caesar

2. Umur Ibu lebih dari 35Th √ 12. Riwayat

keguguranberulang
(Lebih dari1kali)
3. Kehamilan ke 4 atau lebih √ 13. RiwayatMelahirkanBayi
besar (lebihdari4Kg)
4. Usia anak terakhir kurang 14. Riwayat melahirkan
Dari 2Th anakkembar
5. Ibu Pendek (TB <145cm) 15. Riwayat melahirkan
janinmatiataudengankelai
nanbawaan
6. Ibutampakkurus/LILA<23,5 16. Ibumenderitapenyakitpe
cm dan atau BB < 45Kg nyerta(Asma,DM,jantun
g, hipertensi,
TBC,Gangguan

Ginjal,Anemia,PMS,Mal
aria,tiroiddll)penyakitdi
sendirikan/dibuat
kolomsendiri
7. Terlalu lambat hamil 17. Terlalulamahamillagi √

pertama(≥4tahun) (≥10tahun)
8. Riwayatpersalinandengan 18. Riwayat persalinan
EkstraksiVakum {EV) denganTranfusidarah
9. Riwayatpersalinandengan 19. Riwayat persalinan
Manual Plasenta kurangbulan
10. RiwayatIUFD 20. Riwayatpersalinanlebih
bulan

 TandaBahayaKehamilan(PadaKehamilansekarang)(isikandengankode(√)
1. Ibutidakmaumakandanata 11. Ibu mengeluh
u muntah terus sesaknafas
menerus
2. Perdarahan lewat jalan 12. Demam/PanasTinggi
lahir
3. Pusingyang hebat 13. Kejang
 Bengkak pada kaki 14. Keluarair ketuban
sampaitangandan wajah
5. Nyeridada / ulu hati/ 15. Gerakan janin
jantungberdebar-debar berkurang
6. Letakmelintang 16. Presentasi bokong
7. Gemelli 17. Hidramnion
8. Tekanandarahtinggi √ 18. Anemia(HB˂11gr%)
9. Diareberulang 19. Batuklama≥ 2minggu
10. Terasasakitpadasaat 20. Sulittidurdancemasberle
kencing/keputihan/gatal bihan
didaerah kemaluan

B. RIWAYATKELAHIRANSAATINI
KELAHIRAN ke : ……………………………..
/P..A..Ah..
Tanggal : ……………………………..
KELAHIRAN/Pukul
Umur Kehamilan : ……………………………..
Pendamping : Suami/Ibu Kandung/Ibu Mertua/keluarga lain
KELAHIRAN
Transportasi : Motor/Mobil/Lainnya
KELAHIRAN
Tempat : Rumah/PMB/RB/Puskesmas/RS Abdhi Famili
KELAHIRAN
Penolong : Dokter/Bidan/Lain-lain
KELAHIRAN
Cara KELAHIRAN : Normal/Tindakan(EkstraksiVakum/SC)

Tindakan Induksi : Ya/Tidak

KELAHIRAN
Keadaanibu : Sehat
Sakit (Perdarahan/Demam/Kejang
infeksi)Meninggal
Komplikasi : ()Distosiabahu
() Retensio
saatKELAHIRAN
Placenta()Perdarahan
()RuptureUteri
Riwayat Rujukan : Ya/Tidak
TanggalDirujuk : .....................................
Alasan Rujukan :  PreEklampsia-Eklampsia
 Perdarahan
 KPD
 Infeksi
 Penyakit
yangmenyertai:Jantung,Asma,DiabetesMellitus,Thyroid,Epilepsi
 Lain-lain
DirujukKe : RSPONEK/RSNONPONEK
Tindakan : Pemasangan Infus Pemberian Obat
Sementara Lain-lain:........................

saatmerujuk
Penggunaan JKN : Ya/Tidak
C. LINGKUNGANDANPERILAKU
 PolaPemenuhanKebutuhanSehari-hari
1 PemenuhanNutrisi 1.PemenuhanKebutuhan
Istirahat
a.Pola gizi seimbang : Ya / a.Tidur malam paling : Ya/tdk
Tdk sedikit 6-7jam
b.Porsi lebih banyak : Ya/tdk b.Tidur siang : Ya/tdk
darisebelumhamil
atauberbaring1-2jam
Posisitidurmiringkiri
c.Makan beragam : Setiap c. Bersama suami : Ya/tdk
makanan (variasi harijar / melakukanstimulasipad
makanan) ang ajanindenganseringmen
gelus-elusperut ibu dan
mengajakjaninberbicara
sejakusia4bulan

d.Kebiasaan : Setiap
harijar /
KonsumsiBuahdanSay
ang
ur
e.Kebiasaan : Setiap 4.Hubungan : Ya/tdk
hari /
konsumsiproteinhewa seksualselamakehamil
jarang
ni an
3 PersonalHygiene 5.AktifitasFisik
a.Cucitangandengansabu : Jarang/ a.Beraktifitas : Ya/tdk
ndenganairmengalirse Sering
sesuaikondisi
belummakandansesud
ah
BAK/BAB
b.Menyikatgigiteraturmini : Jarang/ b.Suamimembantuuntuk : Ya/tdk
mal Sering melakukanpekerjaan
sehari-
setelahsarapandanseb
hari
elum
tidur
c.Mandi2x sehari : Jarang/ c. Mengikuti : Ya/tdk
Sering
senamhamilsesuaia
njuran
nakes
 d. Bersihkan payudara : Jarang/
dandaerahkemaluan Sering
e.Gantipakaiandalam : Ya/tdk
setiaphari

 LingkungandanPerilakuyangmerugikankesehatan
1. Ibu sering : Ya /Tidak
5. Bagaimana Lingkungan
terpaparasaprokokata
tempattinggalibu ?
upolusi

2. Bebanpekerjaanibu : Ya /Tidak a.Kebiasaan cuci : Ya /

terlaluberat tanganpakai sabun Tidak
3. KebiasaanMinumjamu : Ya /Tidak b.Kepemilikanjamban : Ya /
atau c.SumberAirBersih : TidakAd
obattanparesepdokter a /
Tidak
4. Memiliki : Ya/tidak d.SaranaPembuangan : Terbuka
/
hewanpeliharaan/lingk AirLimbah(SPAL)
Tertutup
ungansekitardekatden
gan
peternakan
e.SaranaPembu : Terbuka
angan /
Sampah Tertutup