DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jln. PB Sudirman No. 47 Tembokrejo Telp (0333) 593630
Email: puskesmastembokrejo@gmail.com kode pos (68472)
BANYUWANGI
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Bayi : Nama Ayah : Nama Ibu :
Umur : Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
II. SUBYEKTIF
III. OBYEKTIF
IV. ANALISA
V. PENATALAKSANAAN