PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOKREJO
Jln. PB Sudirman No. 47 Tembokrejo Telp (0333) 593630
Email: puskesmastembokrejo@gmail.com kode pos (68472)
BANYUWANGI

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth :

di
Tempat

Dengan ini kami kirimkan penderita :

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Umur :
4. Alamat :
5. Pekerjaan :
6. Diagnosa : KIRKES HAJI
7. Mohon diberlakukan pemeriksaan : lab,DL,UL, KHOL LDL, KHOL HDL,
TRYGLISERIDA, GULA DARAH PUASA, GULA DRAH 2 JJPP, SGOT,SGPT,
UREUM, KREATININ, ASAM URAT, HBSAG,
ECG, FHOTO THORAK. / BESERTA BACAANYA.

Mohon Umpan Balik pengobatan dan perawatan lebih lanjut

Atas bantuan dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Tembokrejo, ……………………………..
DOKTER PUSKESMAS TEMBOKREJO

dr. BUDI KASIYONO

Pembina /IVa
NIP. 19650603 200212 1 001