Anda di halaman 1dari 2

+-* PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUTER
JL.Puter No.3 Telp : (022) 2500334 / Fax : (022) 2500334
Email:uptputer@gmail.com Bandung 40133

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor:  
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pada Puskesmas Puter menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : (L/P)
Umur :
Agama :
Alamat :
Telah meninggal dunia pada Hari ………., Tanggal ………………………………… Pukul …………….
bertempat di……………………….…… ……………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, ………………
Dokter Puskesmas Puter
……………………….

Anda mungkin juga menyukai