RM 4.

9
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RUMAH SAKIT UMUM dr. H. KOESNADI
Jl. Kapten Piere Tendean No. 3, Telp. (0332) 421263 – 421974, Fax. (0332) 422311
BONDOWOSO KODE POS : 68214
.

SURAT PERNYATAAN PERAWATAN PASIEN COVID-19

Yang bertandatangan di bawah ini, istri/suami/anak/ayah/ibu/keluarga………………………*)
Selaku penanggungjawab,
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Bertanggungjawab sepenuhnya atas pasien :
Nama :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Menyatakan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun akan mematuhi ketentuan sebagai
berikut :
1. Bersedia mematuhi protokol Kesehatan saat dirawat di Ruangan Isolasi dan saat
meninggal dunia.
2. Bersedia tidak pulang paksa.
3. Bersedia dirujuk ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan sesuai dengan kriteria gejala
jika diperlukan.
4. Tidak mengambil jenazah secara paksa jika meninggal dunia.
Apabila nanti ada hal-hal yang tidak diinginkan dan saya menyalahi aturan, saya bersedia di
tindak sesuai Undang-Undang yang berlaku.

Saksi Pihak Keluarga Saksi Pihak Puskesmas Yang membuat Pernyataan

Materai 10.000

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

Mengetahui,

Kepala Desa………………. Ka.Puskesmas……………. Camat…………………….