PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LENDAH II

Ledok, Sidorejo, Lendah, Kulon Progo Kode Pos 55663

Telp. (0274)-7721997 Email puskesmaslendah2@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………

Nomor Kartu BPJS : ……………………………………………………………………………

Tanggal Lahir / Umur : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Selaku Pasien / Ayah / Ibu / Anak / Suami / Istri **), Bersedia untuk di rujuk ke FTRL ( Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjut / Rumah Sakit ) ………………………………… untuk mendapatkan
pengobatan / tindakan / perawatan lebih lanjut.

Demikian surat ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Lendah, ………………………..

Dokter Puskesmas Lendah II Pasien / Keluarga Pasien

(……………………………) (…………………………….)