Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pulang Paksa

    Diunggah oleh

    Jona Aresepta
    90 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan pulang paksa dari Puskesmas Pandan Agung yang berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menolak perawatan lebih lanjut dan memilih untuk pulang atas kemauan sendiri sambil menanggung segala akibatnya. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga beserta dua orang saksi untuk membuktikan keputusan pulang paksa tersebut.

    Deskripsi Asli:

    FORM

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan pulang paksa dari Puskesmas Pandan Agung yang berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menolak perawatan lebih lanjut dan memilih untuk pulang atas kemauan sendiri sambil menanggung segala akibatnya. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga beserta dua orang saksi untuk membuktikan keputusan pulang paksa tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    90 tayangan1 halaman

    Form Pulang Paksa

    Diunggah oleh

    Jona Aresepta
    Surat pernyataan pulang paksa dari Puskesmas Pandan Agung yang berisi pernyataan pasien atau keluarga yang menolak perawatan lebih lanjut dan memilih untuk pulang atas kemauan sendiri sambil menanggung segala akibatnya. Surat ini ditandatangani oleh pasien atau keluarga beserta dua orang saksi untuk membuktikan keputusan pulang paksa tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

    PUSKESMAS PANDAN AGUNG


    KECAMATAN MADANG SUKU II
    Jl. Raya Komering Desa Pandan Agung Kec. Madang Suku II Kab. OKU Timur
    Kode Pos 32161 E-mail : puskesmaspandanagung@yahoo.co.id

    SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini


    Nama :......
    Umur/jenis kelamin :..(L/P)
    Alamat :..
    Yang menyatakan menolak untuk dirawat selanjutnya dan telah memaksa pulang atas kemauan sendiri dengan
    menanggung segala akibatnya
    Terhadap diri saya sendiri*/anak*/istri*/suami*/ayah*/ibu* saya dengan
    Nama :..
    Umur/ Jenis Kelamin :(L/P)..
    Alamat :..
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

    Saksi-saksi Pandan Agung, Tanggal20


    1. Dokter Yang Membuat Pernyataan

    (.) (.) (.)


    Nama jelas Nama jelas Nama jelas

    2.

    (.)
    Nama jelas
    *Lingkari jawaban dan coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai