YAYASAN PAPA MISKIN KEUSKUPAN SUFRAGAN LARANTUKA

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

Jl. Trans Atadei - Kelurahan Lewoleba Barat,
Telp./Fax (0383) 2343062 , E-mail : rsbukitlewoleba@yahoo.com RM

FORMULIR PENGKAJIAN NYERI ANAK

( USIA > 3 – 8 TAHUN )
Nama Pasien : ……………………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………………
Nomor RM : ……………………………………………

Tanggal/Jam Pengkajian:
• P:……………………………………………………………………………………………
• Q:……………………………………………………………………………………………
• R:……………………………………………………………………………………………
• S:……………………………………………………………………………………………
• T:……………………………………………………………………………………………

Keterangan:
• P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri à apa yang menjadi penyebab nyeri ?
Rudapaksa, benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
• Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit,
berdenyut, ditusuk jarum, dll?
• R=Regio/Radiasi à Daerah nyeri àdimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
• S=Severity/Skala : seberapa berat à pakai skala 0 sd 10
• T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri àKapan nyeri datang? Apakah
rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
Wong Baker FACES Pain Scale

• Indikasi: pada pasien anak usia lebih dari 3 tahun sampai dengan sama
dengan 8 tahun.
• Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang
paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
 2–3 = sedikit nyeri
 4–5 = cukup nyeri
 6–7 = lumayan nyeri
 8–9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)