ACUAN & PANDUAN PENGISIAN FORMAT EVALUASI KEPEGAWAIAN

RUMAH SAKIT BUKIT LEWOLEBA

ASPEK YANG DINILAI

A. KOMPETENSI KERJA

NO UNSUR YANG NILAI &

URAIAN
DINILAI SEBUTAN
1. PENGETAHUAN
a. Mempunyai pengetahuan tentang tugas yang
AKAN TUGAS A
diberikan, menguasai semua seluk - beluk
( Sangat Baik )
pekerjaan di bidang tugasnya dan bidang lain
( 90 – 100 )
yang berhubungan dengan tugasnya.
B
b. Mempunyai pengetahuan dalam menguasai
( Baik )
seluk beluk tugasnya.
( 70 – 89 )
C
c. Mempunyai pengetahuan yang cukup di bidang
( Cukup )
tugasnya.
( 60 – 69 )
D
d. Mempunyai pengetahuan yang terbatas di
( Kurang )
bidang tugasnya.
(≤59 )
2. KETERAMPILAN A
DALAM a. Mempunyai keterampilan yang sangat baik
( Sangat Baik )
dalam melaksanakan tugasnya.
MELAKSANAKA ( 90 – 100 )
N TUGAS B
b. Mempunyai keterampilan yang baik dalam
( Baik )
melaksanakan tugasnya.
( 70 – 89 )
C
c. Mempunyai keterampilan yang cukup baik
( Cukup )
dalam melaksanakan tugasnya.
( 60 – 69 )
D
d. Mempunyai keterampilan yang cukup dalam
( Kurang )
melaksanakan tugasnya.
(≤59 )
3. HASIL KERJA
a. Hasil kerjanya jauh melebihi hasil kerja rata- A
rata yang ditentukan (standart), baik dalam hal ( Sangat Baik )
mutu, jumlah, maupun waktu. ( 90 – 100 )

b. Dapat mencapai hasil kerja pada taraf rata-rata

B
seperti yang ditentukan (sesuai standart), baik
( Baik )
dalam hal mutu, jumlah, maupun waktu secara
( 70 – 89 )
mandiri tanpa diawasi dan diberi dorongan.
 c. Dapat mencapai hasil kerja pada taraf rata-rata C
seperti yang ditentukan (sesuai standart), baik ( Cukup )
dalam hal mutu, jumlah, maupun waktu. ( 60 – 69 )

d. Adakalanya tidak mencapai hasil target yang

D
ditentukan (tidak mencapai standart), baik
( Kurang )
dalam hal mutu, jumlah, maupun waktu,
(≤59 )
walaupun telah diawasi dan diberi dorongan.
4. PELAKSANAAN A
a. Selalu dapat menyelesaikan tugas tepat pada
TUGAS ( Sangat Baik )
waktunya.
( 90 – 100 )
B
b. Pada umumnya dapat menyelesaikan tugas
( Baik )
tepat pada waktunya.
( 70 – 89 )
C
c. Pada umumnya dapat menyelesaikan tugas
( Cukup )
tepat waktu tetapi kurang lengkap.
( 60 – 69 )
D
d. Ada kalanya terlambat melaksanakan tugas dan
( Kurang )
tidak tepat waktu.
(≤59 )

B. KERJA SAMA

UNSUR
NO YANG URAIAN NILAI & SEBUTAN
DINILAI
a. Selalu menaati dan melaksanakan perintah yang A
1. PERINTAH diberi oleh atasan sebaik-baiknya tanpa ( Sangat Baik )
DINAS / membantah. ( 90 – 100 )
PERINTAH
ATASAN B
b. Pada umumnya menaati perintah yang
( Baik )
diberikan oleh atasan.
( 70 – 89 )
c. Menaati perintah yang diberikan atasan C
walaupun kadang kala mencoba mencari alasan ( Cukup )
untuk menghindar. ( 60 – 69 )
D
d. Menaati perintah atasan tetapi bersikap teledor
( Kurang )
sehingga menyebabkan kesalahan.
(≤59 )
a. Selalu mampu membina kerja sama dan
2. KEMAMPUN A
mempunyai hubungan sosial yang baik dengan
BEKERJA ( Sangat Baik )
teman dalam unit kerja maupun teman dari unit
SAMA ( 90 – 100 )
kerja yang lain.
 b. Pada umumnya mampu membina kerja sama
B
dan mempunyai hubungan sosial yang baik
( Baik )
dengan teman dalam unit kerja maupun teman
( 70 – 89 )
dari unit kerja yang lain.

c. Cukup mampu membina kerja sama dan

C
mempunyai hubungan sosial yang cukup baik
( Cukup )
dengan teman dalam unit kerja maupun teman
( 60 – 69 )
dari unit kerja yang lain.

d. Ada kalanya kurang mampu membina kerja

sama dan ada kalanya mempunyai hubungan D
sosial yang kurang baik dengan teman dalam ( Kurang )
unit kerja maupun teman dari unit kerja yang (≤59 )
lain.

C. PERILAKU KERJA

NO UNSUR YANG NILAI &

URAIAN
DINILAI SEBUTAN
A
1. DISIPLIN a. Selalu bersungguh-sungguh dan tidak mengenal
( Sangat Baik )
KERJA waktu dalam melaksanakan tugasnya.
( 90 – 100 )
B
b. Selalu bersungguh-sungguh melaksanakan
( Baik )
tugasnya walau tanpa pengawasan.
( 70 – 89 )
C
c. Bersungguh-sungguh melaksanakan tugas bila
( Cukup )
ada dorongan dan pengawasan.
( 60 – 69 )
D
d. Ada kalanya tidak bersungguh-sungguh dalam
( Kurang )
melaksanakan tugas.
(≤59 )
A
2. DEDIKASI/ a. Selalu mengutamakan kepentingan dinas dari
( Sangat Baik )
LOYALITAS pada kepentingan pribadi.
( 90 – 100 )

b. Pada umumnya lebih mengutamakan B

kepentingan dinas dari pada kepentingan ( Baik )
pribadi. ( 70 – 89 )
c. Pada umumnya mengutamakan kepentingan C
dinas walaupun kadang kala juga mengurus ( Cukup )
kepentingan pribadinya. ( 60 – 69 )
 D
d. Kurang mengutamakan kepentingan dinas. ( Kurang )
(≤59 )

3. TANGGUNG a. Sama sekali tidak pernah berusaha

A
JAWAB melemparkan kesalahan yang dibuatnya kepada
( Sangat Baik )
orang lain, mau bertanggung jawab penuh atas
( 90 – 100 )
kesalahan yang dibuatnya.

b. Pada umumnya tidak pernah berusaha B

melemparkan kesalahan yang dibuatnya kepada ( Baik )
orang lain. ( 70 – 89 )
C
c. Pernah berusaha melemparkan kesalahan yang
( Cukup )
dibuatnya kepada orang lain.
( 60 – 69 )
d. Dalam batas-batas tertentu ada kalanya dia D
melemparkan kesalahan yang dibuatnya kepada ( Kurang )
orang lain. (≤59 )
A
4. TAAT a. Selalu menaati peraturan kepegawaian yang
( Sangat Baik )
berlaku.
PERATURAN ( 90 – 100 )
B
b. Pada umumnya menaati peraturan kepegawaian
( Baik )
yang berlaku.
( 70 – 89 )
c. Ada kalanya melanggar / mengabaikan
C
peraturan kepegawaian karena kurang
( Cukup )
memahami peraturan tersebut tetapi tidak
( 60 – 69 )
menimbulkan kerugian pada Rumah sakit.
d. Ada kalanya melanggar / mengabaikan D
peraturan kepegawaian walaupun memahami ( Kurang )
peraturan tersebut. (≤59 )
A
a. Selalu lebih awal masuk kerja beberapa menit
5 KETAATAN ( Sangat Baik )
sebelum waktunya.
TERHADAP ( 90 – 100 )
JAM KERJA B
b. Selalu masuk kerja tepat pada waktunya / sesuai
( Baik )
dengan jam kerja yang ditentukan.
( 70 – 89 )
C
c. Ada kalanya datang terlambat atau pulang lebih
( Cukup )
cepat tanpa alasan yang sah.
( 60 – 69 )
d. Beberapa kali datang terlambat atau pulang D
lebih cepat tanpa alasan yang sah, tidak lebih ( Kurang )
dari 10 jam dalam setahun. (≤59 )
A
a. Selalu bersikap sopan baik kepada atasan,
6 SOPAN ( Sangat Baik )
kepada rekan kerja maupun orang lain.
SANTUN ( 90 – 100 )
 B
b. Pada umumnya bersikap sopan kepada atasan,
( Baik )
rekan kerja dan orang lain.
( 70 – 89 )
c. Ada kalanya (satu dua kali) menunjukkan sikap C
yang kurang sopan, baik kepada atasan maupun ( Cukup )
kepada rekan kerja / orang lain. ( 60 – 69 )
d. Beberapa kali menunjukkan sikap yang kurang D
sopan baik kepada atasan maupun kepada rekan ( Kurang )
kerja dan orang lain. (≤59 )
a. Selalu mampu membina hubungan sosial yang A
7 PRILAKU baik dan siap membantu rekan kerja yang ( Sangat Baik )
TERHADAP mengalami kesulitan. ( 90 – 100 )
MITRA KERJA
b. Mampu membina hubungan sosial yang baik B
dan mau membantu rekan kerja yang ( Baik )
mengalami kesulitan. ( 70 – 89 )

c. Ada kalanya (satu dua kali) terjadi konflik C

ringan dengan rekan kerja dan lebih ( Cukup )
mementingkan pekerjaan sendiri. ( 60 – 69 )

D
d. Beberapa kali terjadi konflik dengan rekan kerja
( Kurang )
sehingga agak mengganggu suasana kerja.
(≤59 )

a. Selalu menunjukkan sikap hormat kepada A

8. PRILAKU
atasan dalam hubungan kerja sehari-hari dan ( Sangat Baik )
TERHADAP
taat dalam mengerjakan perintah. ( 90 – 100 )
ATASAN
b. Pada umumnya menunjukkan sikap hormat B
kepada atasan dalam hubungan kerja sehari-hari ( Baik )
dan taat dalam mengerjakan perintah. ( 70 – 89 )

c. Cukup menunjukkan sikap hormat kepada C

atasan dalam hubungan kerja sehari-hari dan ( Cukup )
cukup taat dalam mengerjakan perintah. ( 60 – 69 )

d. Ada kalanya menunjukkan sikap kurang hormat

D
kepada atasan dalam hubungan kerja sehari-hari
( Kurang )
dan satu dua kali tidak melakukan perintah
(≤59 )
sebagaimana mestinya.
D. SIFAT - SIFAT PRIBADI

NO UNSUR YANG NILAI &

URAIAN
DINILAI SEBUTAN

1. KEIKLHASA a Selalu ikhlas dan rendah hati dalam melak- A

N DALAM sanakan tugas, tidak pernah menggerutu dan ( Sangat Baik )
MELAKSANA tidak pernah bermuka masam / cemberut. ( 90 – 100 )
KAN TUGAS
b Pada umumnya melaksanakan tugas dengan B
ikhlas dan rendah hati, tidak menggerutu dan ( Baik )
tidak bermuka masam / cemberut. ( 70 – 89 )

c Ada kalanya (satu dua kali) melaksanakan tugas C

disertai dengan roman muka yang agak masam / ( Cukup )
cemberut dan sedikit menggerutu. ( 60 – 69 )

d Beberapa kali melaksanakan tugas disertai D

dengan roman agak masam / cemberut dan ( Kurang )
menggerutu. (≤59 )

a. Mempunyai banyak inisiatif, suka memikirkan A

2. INISIATIF
dan melakukan hal-hal yang berguna bagi unit ( Sangat Baik )
kerjanya. ( 90 – 100 )

b. Pada umumnya punya inisiatif, sering

B
mengemukakan pendapat, memikirkan dan
( Baik )
melakukan hal-hal yang berguna bagi unit
( 70 – 89 )
kerjanya.
C
c. Cukup sering mengemukakan pendapat dan
( Cukup )
memberi saran yang berguna bagi unit kerjanya.
( 60 – 69 )
d. Ada kalanya (satu dua kali) mengemukakan D
pendapat dan memberi saran yang berguna bagi ( Kurang )
unit kerjanya. (≤59 )

a. Mandiri dalam melakukan tugasnya, tidak A

3. KEMAMPUA
memerlukan bimbingan dan dukungan mental ( Sangat Baik )
N KERJA
dari atasan atau teman kerja. ( 90 – 100 )

b. Pada umumnya mandiri dalam melaksanakan B

tugasnya, jarang bertanya dan meminta ( Baik )
bimbingan dari atasan, senior / rekan kerja. ( 70 – 89 )

c. Pada umumnya mandiri dalam bekerja

C
walalupun ada kalanya (beberapa kali) bertanya
( Cukup )
dan meminta bimbingan / dukungan dari atasan,
( 60 – 69 )
senior / rekan kerja.
 d. Agak sering bertanya dan meminta bimbingan D
untuk tugas - tugas yang seharusnya sudah ( Kurang )
dapat dia kerjakan sendiri. (≤59 )

a. Selalu bekerja dengan motivasi, semangat dan A

4. MOTIVASI
daya tahan kerja tinggi dan tekun dalam ( Sangat Baik )
KERJA
melaksanakan tugasnya. ( 90 – 100 )

b. Pada umumnya bekerja dengan motivasi, B

semangat dan daya tahan kerja yang tinggi, dan ( Baik )
tekun dalam melaksanakan tugasnya. ( 70 – 89 )

c. Sering menunjukkan sikap kerja dengan

C
motivasi, semangat dan daya tahan kerja yang
( Cukup )
tinggi serta cukup tekun dalam melaksanakan
( 60 – 69 )
pekerjaan.

d. Ada kalanya (satu dua kali) menunjukkan sikap

D
kerja dengan motivasi semangat dan daya tahan
( Kurang )
kerja yang agak rendah dan kurang tekun dalam
(≤59 )
melaksanakan pekerjaan.

A
5. KEJUJURAN a) Mempunyai moral kerja yang sangat baik, tidak
( Sangat Baik )
pernah bohong dan selalu jujur dalam bekerja.
( 90 – 100 )

B
b) Mempunyai moral kerja yang baik, tidak suka
( Baik )
bohong dan jujur dalam bekerja.
( 70 – 89 )
C
c) Mempunyai moral kerja cukup baik, jarang
( Cukup )
berbohong, cukup jujur dalam bekerja.
( 60 – 69 )
D
d) Mempunyai moral kerja yang terbatas, kadang /
( Kurang )
satu dua kali berbohong dalam bekerja .
(≤59 )
6. KEPIMPINAN
* a. Selalu mampu memimpin, mengkoordinasikan,
A
(*diisi apabila mengatur dan memotivasi bawahan / orang lain
( Sangat Baik )
yang untuk mencapai tujuan (menyelesaikan tugas
( 90 – 100 )
bersangkutan khusus).
menduduki
posisi jabatan b. Pada umumnya mampu memimpin,
struktural) mengkoordinasi, mengatur dan memotivasi B
bawahan / orang lain untuk mencapai tujuan ( Baik )
(menyelesaikan tugas khusus). ( 70 – 89 )
 c. Cukup mampu memimpin, mengkoordinasikan,
mengatur dan memotivasi bawahan / orang lain C
untuk mencapai tujuan (menyelesaikan tugas ( Cukup )
khusus), walaupun ada kalanya (satu, dua kali) ( 60 – 69 )
meminta petunjuk atasan.

d. Beberapa kali menunjukkan sifat kepemim-

D
pinan yang lemah, kurang bisa mengkoordinasi,
( Kurang )
mengatur dan memotivasi bawahan / orang lain
(≤59 )
untuk mencapai tujuan (tugas khusus).
7. KEMAMPUAN a. Selalu berani membuat keputusan sebatas
MENGAMBIL A
kewenangannya sehingga tidak ragu-ragu
KEPUTUSAN * ( Sangat Baik )
bertindak jika harus segera menyelesaikan suatu
(*diisi apabila ( 90 – 100 )
permasalahan.
yang
bersangkutan b. Pada umumnya berani membuat keputusan
menduduki B
sebatas kewenangannya sehingga tidak ragu
posisi jabatan ( Baik )
bertindak jika harus segera menyelesaikan
struktural) ( 70 – 89 )
permasalahan.

c. Cukup berani membuat keputusan sebatas C

kewenangannya sehingga tidak ragu bertindak ( Cukup )
jika harus menyelesaikan suatu masalah. ( 60 – 69 )

D
d. Ada kalanya agak ragu - ragu bertindak jika
( Kurang )
harus segera menyelesaikan suatu permasalahan.
(≤59 )