TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
TKRS 3.3
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam untuk melaksanakan penerimaan/pengangkatan (recruitment),
retensi, pengembangan, dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan.
Elemen Penilaian
1 Rumah sakit memiliki regulasi Regulasi:
proses perencanaan dan
pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf,
serta kompensasi yang
melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (R)
2 Ada bukti proses perencanaan
dan pelaksanaan rekrutmen,
telah melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga KKS 2
dan KKS 8) (D,W)
3 Ada bukti rumah sakit telah
melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf.
(D,W)
4 Ada bukti pengembangan diri
setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala pengembangan dan
unit pelayanan Rumah Sakit
sesuai dengan profesi yang
Telusur Dokumen Materi Keterangan
• Kebijakan Personalia
1. Regulasi tentang Pengelolaan SDM
rekrutmen, retensi, • Panduan dan SPO
pengembangan staf dan
kompetensi Rekrutmen
2. Program tentang • Panduan dan SPO
rekrutmen Retensi staf
3. Program tentang diklat • Panduan diklat
dan pengembangan staf • Program rekrutmen
4. Program tentang
(Program kerja
kompensasi untuk retensi
staf personalia)
• Program Diklat
• WISN dan Pola
ketenagaan
Dokumen: • Bukti proses Personalia
Bukti rapat tentang rekrutmen
perencanaan dan karyawan
pelaksanaan rekrutmen,
• Bukti proses studi
retensi, pengembangan staf
dan kompensasi yang juga lanjut, penyesuaian
dihadiri kepala bidang/divisi ijazah, pelatihan.
dan unit
Wawancara:
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala unit pelayanan
Dokumen: • Penilaian KPI Personalia
Bukti tentang hasil
pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala
Bidang/divisi terkait
Dokumen: • Bukti proses Personalia
Bukti tentang hasil rekrutmen
pelaksanaan program karyawan
• Bukti proses studi
pendidikan staf yang
melibatkan kepala lanjut, penyesuaian
 dibutuhkan. (D,W) bidang/divisi dan unit ijazah, pelatihan.

Wawancara:
Kepala Bidang/divisi/
kepala unit pelayanan
TKRS 9 Doc Segera
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap pelayanan di rumah sakit
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Materi Keterangan
1 Ada regulasi tentang Regulasi : • Regulasi rs tentang Tata Kelola/
persyaratan jabatan, uraian Pedoman pengorganisian persyaratan jabatan Personalia
tugas, tanggung jawab di masing masing (regulasi agar
dan wewenang untuk setiap unit/departemen pelayanan
dimasukkan didalam
kepala unit pelayanan serta
termasuk bila ada Pedoman
koordinator pelayanan yang Pengorganisasian di
tertuang di dalam pedoman setiap instalasi
pengorganisasian pelayanan)
unit pelayanan tersebut (lihat • ijazah, sertifikat, dan
juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP
dokumen pendukung
1; dan PKPO
1.1, EP 1). (R)
2 Setiap kepala unit pelayanan Dokumen : • Bukti setiap kepala Tata Kelola/
dan koordinator pelayanan (bila Bukti kualifikasi sesuai unit telah sesuai Personalia
ada) telah persyaratan jabatan pada dengan persyaratan
sesuai dengan persyaratan file kepegawaian setiap
jabatan
jabatan yang ditetapkan. (D,W) kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan • ijazah, sertifikat, dan
coordinator dokumen pendukung
pelayanan/kepala • Membuat check list
departemen tentang bukti
persyaratan kepala
Wawancara :
unit sesuai regulasi
Kepala unit pelayanan
4 Setiap kepala unit pelayanan Dokumen : • Pola Ketenagaan Personalia
telah menyusun pola 1) Bukti setiap unit masing-masing unit
ketenagaan yang pelayanan telah • Bukti Perekrutan
dipergunakan untuk rekruitmen mempunyai pola
yang akan ditugaskan di unit ketenagaan (tercantum Tenaga (Pola
pelayanan di dalam pedoman ketenagaan s.d.
tersebut sesuai dengan pengorganisasian) kontrak PKWT)
peraturan perundang-undangan. 2) Bukti rekrutmen tenaga
(lihat juga KKS 2 di unit pelayanan telah
EP 1 dan EP 2). (D,W) sesuai dengan
kebutuhan tenaga yang
ada di pola ketenagaan

Wawancara :
• Kepala bidang/divisi
• HRD
5 Setiap kepala unit pelayanan Dokumen : • Bukti pelaksanaan Personalia
telah menyelenggarakan Bukti pelaksanaan orientasi orientasi di setiap
orientasi bagi semua baru di unit pelayanan unit kerja/instalasi
staf baru mengenai tugas dan meliputi TOR, daftar hadir,
(orientasi umum &
tanggung jawab serta evaluasi peserta dan
wewenang mereka di laporan pelaksanaan Khusus)
unit pelayanan tempat mereka orientasi • Program Orientasi di
bekerja. (lihat juga KKS 7 EP setiap unit
1, EP 2 dan EP Wawancara : kerja/instalasi
3). (D,W) Kepala bidang/divisi
6 Dalam orientasi itu diberikan Dokumen: • Bukti orientasi Personalia/
materi tentang Peningkatan Bukti Materi PMKP dan terkait PMKP & PPI PMKP
Mutu dan PPI dalam TOR (Materi termuat dlm
Keselamatan Pasien serta TOR)
Pencegahan dan Pengendalian Wawancara:
Infeksi. (lihat • Para Kepala Unit
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP Pelayanan
3). (D,W) Pimpinan SDM/Diklat
TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Materi Keterangan
5 Pengetahuan dan ketrampilan Dokumen: • Bukti Kompetensi Personalia
staf klinis di unit pelayanan Bukti kompetensi staf Staf Medis dan
telah sesuai dengan regulasi. klinis sesuai regulasi pada Keperawatan sesuai
(D,W) file pegawai
dengan Pola
Ketenagaan/
Wawancara: Pedoman Organisasi
Kepala unit pelayanan • Dokumen
pemenuhan
kompetensi sesuai
dengan regulasi
TKRS 13
Direktur Rumah Sakit menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Telusur Telusur Materi Keterangan
1 Direktur Rumah Sakit Wawancara: • Telusur kepada Komite Etis/
mendukung terciptanya budaya • Direktur RS tentang kepala unit/ Personalia
keterbukaan yang “open disclosure” pegawai terkait
dilandalasi akuntabilitas. (W) • Kepala unit pelayanan etika pegawai
• Kepala bidang/divisi • Memberlakukan
satu sama lain
dengan hormat
• Memperdayakan
pasien dan
keluarga dalam
pelayanan
2 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • Kronologi kasus Komite Etis/
 mengidentifikasi,
mendokumentasikan, dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W)
1. Bukti pelaksanaan • Penilaian Kinerja Personalia
identifikasi • Surat sanksi/SP
2. Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
3. Bukti pelaksanaan
upaya perbaikan

Observasi:
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) dalam
melaksanakan
asuhan/pelayanan

Wawancara:
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang
pelayanan
• Pasien/keluarga
3 Direktur rumah sakit Dokumen: • Program Kerja Personalia
menyelenggarakan pendidikan 1. Bukti pelaksanaan terkait perilaku
dan menyediakan informasi pelatihan (ICARE) beserta
(seperti bahan pustaka dan 2. Bukti bahan bukti pelatihan
laporan) yang terkait dengan pustaka/referensi dan (TOR, UMAN)
budaya keselamatan rumah laporan • Pembekalan
sakit bagi semua individu yang karyawan (TOR,
bekerja dalam rumah sakit. Observasi: UMAN)
(D,O,W ) Perpustakaan rumah sakit • Materi pelatihan
K3, PMKP, PPI
Wawancara:
• Direktur RS
• Kepala bidang pelayanan
• Kepala unit pelayanan
4 Direktur Rumah Sakit Wawancara: Direksi dapat PMKP/
menjelaskan bagaimana Direktur RS menjelaskan masalah Personalia
masalah terkait budaya terkait budaya
keselamatan dalam rumah sakit keselamatan dalam
dapat diidentifikasi dan rumah sakit dapat
dikendalikan. (W) diidentifikasi dan
dikendalikan
5 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • Bukti pelatihan Personalia/
menyediakan sumber daya RS menyediakan sumber terkait budaya PMKP
untuk mendukung dan daya yang meliputi: keselamatan
mendorong budaya 1. Bukti staf telah terlatih (ICARE,
keselamatan di dalam rumah dalam budaya KMKP,PPI, K3)
sakit. (D,O,W) keselamatan • Pemantauan
2. Bukti tentang sumber penggunaan APD,
daya yang mendukung Ketersediaan
dan mendorong budaya APAR, smoked
keselamatan detector, dll.
3. Bukti tersedia anggaran • SK Penetapan
 dalam RKA/RBA untuk RKA/Program
mendukung budaya kerja/Program
keselamatan diklat

Observasi:
Lihat sumber daya yang
disediakan

Wawancara:
• Direktur
• Staf terkait
TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, dan mengambil tindakan untuk memperbaiki
program budaya keselamatan di seluruh area rumah sakit.
Elemen Penilaian Telusur Telusur Materi Keterangan
1 Direktur Rumah Sakit Regulasi: • Kebijakan, Personalia/
menetapkan regulasi Regulasi tentang sistem Pedoman, SPO PMKP
pengaturan system menjaga pelaporan budaya terkait pelaporan
kerahasiaan, sederhana, dan keselamatan rumah sakit budaya
mudah diakses oleh pihak keselamatan (MR,
yang mempunyai kewenangan Komite Etis, P2K,
untuk melaporkan masalah KMKP)
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam rumah sakit
secara tepat waktu. (R)
2 Sistem yang rahasia, sederhana, Observasi: • Sistem pelaporan Komite Etis/
dan mudah diakses oleh pihak Lihat pelaksanaan sistem PMKP (Insiden PMKP
yang mempunyai kewenangan pelaporan yang rahasia keselamatan
untuk melaporkan masalah pasien)
yang terkait dengan budaya Wawancara: • Sistem pelaporan
keselamatan dalam rumah sakit • Direktur RS komite etis/dilema
telah disediakan. (O,W) • Para kepala etis
bidang/divisi
3 Semua laporan terkait dengan Dokumen: • Bukti laporan Komite Etis/
budaya keselamatan rumah Bukti laporan dan investigasi PMKP
sakit telah diinvestigasi secara investigasi (kronologi) di P2K
tepat waktu. (D,W) & Komite
Wawancara: etis/panitia adhoc
• Direktur RS • RCA
• Staf terkait
4 Ada bukti bahwa identifikasi Dokumen: • Bukti identifikasi Komite Etis/
masalah pada sistem yang 1. Bukti pelaksanaan system yang Personalia
menyebabkan tenaga kesehatan identifikasi menyebabkan
melakukan perilaku yang 2. Bukti pelaksanaan tenaga kesehatan
berbahaya telah dilaksanakan. pendokumentasian melakukan
(D, W) 3. Bukti pelaksanaan perilaku yang
upaya perbaikan tidak baik
(Kronologi &
Wawancara: Laporan kejadian)
• Direktur RS • Rekomendasi dari
 • Staf terkait tim adhoc kepada
ketua komite
• Bukti keputusan
Direksi untuk
pelaksanaan upaya
perbaikan
5 Direktur Rumah Sakit telah Dokumen: • Bukti evaluasi Komite Etis/
menggunakan 1. Bukti hasil terhadap usulan PMKP
pengukuran/indikator mutu pengukuran/indikator perbaikan
untuk mengevaluasi dan mutu budaya • RCA
memantau budaya keselamatan keselamatan
dalam rumah sakit serta 2. Bukti evaluasi
melaksanakan perbaikan yang 3. Bukti perbaikan
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi Wawancara:
tersebut. (D,W ) • Direktur RS
• Komite PMKP
6 Direktur Rumah Sakit Dokumen: • RCA PMKP
menerapkan sebuah proses Bukti notulensi pertemuan
untuk mencegah Direktur/Komite PMKP
kerugian/dampak terhadap dengan staf terkait
individu yang melaporkan
masalah terkait dengan budaya Observasi:
keselamatan tersebut. (D,O,W) Lihat pelaksanaan
dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf
terkait

Wawancara:
• Direktur RS
• Komite PMKP
• Staf RS

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(R) =Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun oleh rumah
sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit,
keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau pelayanan yang
dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah
dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan lainnya.
(O) =Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan
hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) =Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh staf
rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) =Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang dilakukan oleh
surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah sakit,
profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-
lain.