Standar Nasional Rumah Sakit Edisi 1

Tim Akreditasi Rumah Sakit

RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
 Pengelompokan SNARS Edisi 1
I. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Sasaran 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
Sasaran 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
Sasaran 3 Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
(High Alert Medications)
Sasaran 4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
Sasaran 5 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

II. STANDAR PELAYANAN PASIEN

1. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3. Asesmen Pasien (AP)
4. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
 Pengelompokan SNARS Edisi 1

III. STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT

1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
5. Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6. Manajemen Informasi dan Rekam Medis (MIRM)

IV. PROGRAM NASIONAL

1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Menurunkan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Menurunkan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RS

Total : 338 Standar – 1353 EP

 Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
Jml Jml
NO BAB
Std EP
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 10 36
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas Pelayanan (ARK) 23 100
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK) 27 99
4 Asesmen Pasien (AP) 39 162
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP) 21 81
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB) 20 70
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan Obat (PKPO) 21 84
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE) 13 49
9 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP) 19 80
10 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 29 107
11 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 28 129
12 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK) 24 104
13 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 26 96
14 Manajemen Informasi & Rekam Medis (MIRM) 21 75
15 Program Nasional 11 58
16 Integrasi Pendidikan Kes dlm Pelayanan RS (IPKP) 6 23
TOTAL 338 1353
 Acuan SNARS Edisi 1

Penyusunan SNARS Edisi 1 mengambil acuan acuan sbb:

 Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
 Peraturan perUUan termasuk pedoman dan panduan di tingkat
nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi
dan dilaksanakan oleh RS di Indonesia

 Standar akreditasi JCI edisi 4 dan edisi 5

 Standar akreditasi rumah sakit KARS versi 2012
 Hasil kajian berdasarkan hasil survei dari standar dan
elemen yang sulit dipenuhi oleh RS di Indonesia
 Kategori-Kategori Ketentuan KARS

Ketentuan KARS dijelaskan dalam kategori berikut ini :

 Ketentuan Mengikuti Akreditasi Rumah Sakit 
PERSYARATAN AKREDITASI RS (PARS) 1-9.
 Standar
 Maksud dan Tujuan
 Elemen Penilaian (EP)

Standar
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi
yg harus diterapkan agar suatu RS dapat terakreditasi oleh
KARS.
 Kategori-kategori Ketentuan KARS

Maksud dan Tujuan

Maksud & tujuan dari suatu std akan membantu menjelaskan
makna sepenuhnya dari std tsb. M&T akan mendeskripsikan
tujuan dan rasionalisasi dari std, memberikan penjelasan
bagaimana std tsb selaras dgn program secara keseluruhan,
menentukan parameter utk ketentuan2-nya, atau
memberikan gambaran ttg ketentuan dan tujuan2nya.

Elemen Penilaian (EP)

EP dari suatu std akan menuntun RS dan surveior thd apa yg
akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP utk setiap
std menunjukkan ketentuan utk kepatuhan thd std tsb. EP
ditujukan utk memberikan kejelasan pada std dan membantu
RS utk memenuhi sepenuhnya ketentuan yg ada, utk
membantu mengedukasi pimpinan dan nakes mengenai std yg
ada serta utk memandu RS dlm persiapan proses akreditasi
 PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS)

PARS 1 RS memenuhi semua persyaratan informasi dan data

kepada KARS.

PARS 2 RS menyediakan informasi yang lengkap dan akurat

kepada KARS selama keseluruhan fase dari proses
akreditasi.

PARS 3 RS melaporkan bila ada perubahan dari profil RS

(data elektronik) atau informasi yang diberikan
kepada KARS saat mengajukan aplikasi survei dalam
jangka waktu maksimal 10 hari sebelum survei.

PARS 4 RS mengizinkan memberikan akses kepada KARS

untuk melakukan monitoring terhadap kepatuhan
standar, melakukan verifikasi mutu dan keselamatan
atau terhadap laporan dari pihak yang berwenang.

PARS 5 RS bersedia menyerahkan data hasil monitoring dari

Kemenkes/Dinkes Prov/Kab berupa berkas asli atau
fotokopi legalisir kepada KARS.
PARS 6 RS mengizinkan KARS atau surveior senior yang
ditugaskan oleh KARS untuk mengamati proses survei
secara langsung. Pejabat KARS atau surveior senior yang
ditugaskan wajib menggunakan tanda pengenal resmi
sebagai identitas dan surat tugas dari KARS, termasuk
ketika melakukan kunjungan tanpa pemberitahuan
sebelumnya kepada RS

PARS 7 RS bersedia bergabung dalam sistem penilaian

perkembangan mutu dengan memberikan hasil
pengukuran indikator mutu. Dengan demikian direktur RS
dapat membandingkan capaian indikator area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien dengan RS
lain melalui SISMADAK KARS.

PARS 8 RS wajib menampilkan status akreditasi dengan tepat,

program dan pelayanan sesuai dengan tingkatan status
akreditasi yang diberikan oleh KARS melalui website atau
promosi lainnya.

PARS 9 RS menyelenggarakan pelayanan pasien dalam

lingkungan yang tidak memiliki risiko atau mengancam
keselamatan pasien, kesehatan masyarakat atau
keselamatan staf.
 Persyaratan Kelayanan RS

1. RS berlokasi di Indonesia
2. RS umum maupun RS khusus utk semua kelas RS
3. Izin operasional RS masih berlaku
4. Direktur adalah tenaga medis (dokter atau dokter gigi)
5. RS beroperasi penuh selama 24 jam sehari, 7 hari seminggu
6. RS mempunyai izin pengelolaan limbah cair yang masih
berlaku
7. RS mempunyai izin pengelolaan limbah B3 atau kerja sama
dengan pihak ketiga yang berizin termasuk izin transporter
yang masih berlaku.
8. Semua tenaga medis pemberi asuhan telah mempunyai STR
dan SIP.
9. RS melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban
dalam meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien.
 Survei Akreditasi
Tujuan Survei
Survei akreditasi dilaksanakan dgn menilai kesesuaian RS thd
SNARS edisi 1 melalui proses:
 wawancara dgn staf dan pasien serta informasi lisan lainnya;
 pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
 tinjauan terhadap regulasi, prosedur, panduan praktik klinis,
rekam medis pasien, catatan personel, kepatuhan thd
peraturan perUUan, dan dokumen lain yg diminta dari RS;
 tinjauan data PMKP, penilaian kinerja dan hasil;
 pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu
mengevaluasi pengalaman perawatan pasien melalui proses
perawatan di RS); dan
 pelaksanaan aktivitas telusur terfokus thd sistem atau
proses di seluruh organisasi (misalnya, manajemen obat,
pengendalian infeksi, limbah dan bahan berbahaya, atau
sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume
tinggi/rendah lainnya).
 Proses Survei
Metode aktivitastelusur merupakan proses survei oleh
surveior KARS langsung di lokasi. Dalam metode telusur,
surveior memilih pasien dari populasi pasien di RS dan
melakukan telusur thd asuhan yg diberikan kpd pasien
oleh RS dan juga akan melakukan aktivitas telusur thd sistem
dan proses penting dalam pelayanan klinis dan manajerial.

Dalam proses survei, surveior dapat melakukan:

• wawancara kpd staf secara individual atau di dalam kelompok
• mengamati asuhan pasien
• wawancara kpd pasien dan keluarganya
• meninjau rekam medis pasien
• meninjau catatan personel/file pegawai
• meninjau regulasi dan dokumen lainnya.
 Jenis-Jenis Survei
1. Survei Awal
Survei langsung penuh pertama pada RS
2. Survei Remedial
Evaluasi langsung yg dijadwalkan paling lambat 6 bulan setelah
survei awal utk mengevaluasi EP yg mendapatkan nilai “tidak
terpenuhi” (“not met”) atau “terpenuhi sebagian” (“partially
met”) yg mengakibatkan RS gagal utk memenuhi persyaratan
kelulusan akreditasi.
3. Survei Ulang
Survei RS setelah siklus akreditasi tiga tahun
4. Survei Verifikasi
Survei verifikasi dilaksanakan 1 tahun dan 2 tahun setelah
survei akreditasi awal atau survei ulang utk melakukan
verifikasi thd perencanaan perbaikan strategis (PPS).
5. Survei Terfokus
Survei langsung yang terbatas dalam lingkup, konten dan
lamanya, dirancang untuk mengumpulkan informasi tentang
suatu masalah, standar atau EP secara spesifik.
 Survei Terfokus

Jenis survei terfokus

a. Bila KARS menemukan adanya ketidakpatuhan yg
serius thd standar, masalah perawatan atau
keselamatan pasien yg serius, masalah regulasi atau
sanksi, atau masalah serius lainnya yang berisiko
untuk penolakan akreditasi.
b. Bila RS memberitahu kepada KARS adanya perubahan
dlm waktu 15 hari, antara lain:
 Perubahan kepemilikan/nama RS
 Pencabutan/pembatasan izin operasional
 Peralihan atau perubahan penggunaan bangunan
perawatan pasien, pembangunan baru atau perluasan
bangunan perawatan
Perluasan kapasitas RS > 25%.
Penambahan satu atau lebih jenis layanan seperti HD, kemo
 Surveior
Surveior akreditasi terdiri dari :
 Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumahsakitan
 Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
 Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
 Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainya akan
ditugaskan bila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
S.Manajemen S.Medis S.Keperawatan
Std EP Std EP Std EP
PKPO 21 84 ARK 23 100 HPK 27 99
PMKP 19 80 AP 39 162 MKE 13 49
TKRS 28 129 PAP 21 81 PPI 29 107
MFK 24 104 PAB 20 70 SKP 10 36
KKS 26 96 ProNas 11 58 MIRM 21 75
IPKP 6 23
Total 118 493 120 494 100 366

Total : 338 Standar – 1353 EP

 Survei : jumlah hari, jumlah surveior
JUMLAH RSNP/ JUMLAH JENIS SURVEIOR
TEMPAT RSP* HARI SURVEI MJ* MD* PW*
TIDUR SURVEI OR
Kurang dari 100 RSNP 4 hari 3 orang 1 1 1
Kurang dari 100 RSP 4 hari 3 orang 1 1 1
Kurang dari 100 RSK 4 hari 3 orang 1 1 1
101 – 300 RSNP 4 hari 3 orang 1 1 1
101 – 300 RSP 4 hari 4 orang 1 2 1
101 – 300 RSK 4 hari 3 orang 1 1 1
301 – 700 RSNP 4 hari 5 orang 2 2 1
301 – 700 RSP 5 hari 6 orang 2 2 2
301 – 700 RSK 4 hari 4 orang 1 2 1
701 – 1000 RSNP 5 hari 6 orang 2 2 2
701 – 1000 RSP 5 hari 7 orang 2 3 2
701 – 1000 RSK 5 hari 6 orang 2 2 2
Lebih dari 1000 RSNP 5 hari 7 orang 2 3 2
Lebih dari 1000 RSP 5 hari 9 orang 3 3 3
Lebih dari 1000 RSK 5 hari 7 orang 2 3 2
Kelas A Khusus RSP 4 hari 6 orang 2 2 2

RSNP=RS Non Pendidikan, RSP=RS Pendidikan (utama, afiliasi dan satelit), RSK=RS
Khusus, MJ=Surveior Manajemen, MD=Surveior Medis, PW=Surveior Perawat)
 Pembuktian Elemen Penilaian melalui “RDOWS”
R : Regulasi : kebijakan, prosedur (SPO), pedoman,
panduan, peraturan Direktur RS, keputusan
Direktur RS, program.
D : Dokumen : bukti proses kegiatan/ pelayanan, berkas
rekam medis, laporan, notulen rapat, hasil audit,
ijazah dsb
O : Observasi : bukti kegiatan berdasarkan hasil
penglihatan/observasi yg dilakukan oleh surveior
W : Wawancara : tanya jawab yg dilakukan oleh surveior
kepada pemilik/representasi pemilik, direktur RS,
pimpinan RS, profesional pemberi asuhan (PPA),
staf klinis, staf non klinis, pasien, keluarga, tenaga
kontrak, dsb
S : Simulasi : adalah peragaan kegiatan yg dilakukan
oleh staf RS yg diminta oleh surveior.
 Asesmen  Capaian Rumah Sakit
Capaian
RS
16 Bab
• Paripurna
• Utama
Ketua Eksekutif • Madya
Dewan Penilai • Dasar
Capaian % Bila ada
Bab Konsilor diskrepansi
Rekomendasi
Laporan
Survei
Fakta
Analisis Skor

R-DOWS
Standar
EP Asesmen Surveior
*Standar ARK 1.3.
RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu
pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan
tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.

Elemen penilaian ARK 1.3.

1. Ada regulasi ttg penundaan dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap yg harus disampaikan kpd
pasien. (R)
2. Pasien diberi tahu alasan kelambatan dan penundaan
pelayanan dan diberi informasi ttg alternatif yg tersedia sesuai
kebutuhan klinik pasien dan dicatat di rekam medis. (D,W)
 Standar ARK 1.3.
1. Surveior telusur ke ruangan
2. Mengambil sampel 10 pasien yang mengalami
penundaan/kelambatan pelayanan, wawancara
dan membaca RM/status
3. Pasien diwawancara ttg penundaan/kelambatan
pelayanan, pemberian informasinya, pencatatan
oleh PPA ybs di form edukasi-informasi
4. Bila ditemukan 8 pasien memenuhi (80%), maka
skor 10
Bila ditemukan 7 pasien atau 3 pasien memenuhi,
maka skor 5
Bila ditemukan 2 pasien memenuhi, maka skor 0

Skor 10 5 0
utk EP
100% 80% 20%
25
 Instrumen Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit

TELUSUR SKOR
STANDAR SKP 1
KODE URAIAN NILAI KET
EP. 1 Ada regulasi yg mengatur Regulasi ttg pelaksanaan identifikasi 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien R pasien - -
0 TT
EP. 2 Identifikasi pasien D Bukti identitas pasien pada semua berkas
dilakukan dg menggunakan RM, identitas pasien tercetak dg minimal 10 TL
minimal 2 (dua) identitas… menggunakan 3 identitas, yaitu nama 5 TS
pasien sesuai KTP, tanggal lahir dan 0 TT
nomor RM.
O Lihat identitas pasien pd label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan/
hasil lab/Ro
W • Staf pendaftaran
•Staf klinis
•Pasien/keluarga
EP. 3 Identifikasi pasien O Lihat proses identifikasi…
dilakukan sebelum dilakukan W •Staf klinis 10 TL
tindakan, prosedur diagnostik •Pasien/keluarga 5 TS
dan terapeutik S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien 0 TT

Bab SKP: 10 Standar & 36 Elemen Penilaian.

Total skor EP=300  Capaian Nilai Bab SKP: 300 / 360 = 83,33 %
 Nilai Bab

Nilai
utk Bab
%
100% 80% 60% 20%

 Remedial :
*Hospital may proceed for remedial (re-survei) 3 – 6 months, for
Chapters that has minimal 60 % or more
*Hospital may wave this process, than accreditation status will applied.
Program BAB Status Kriteria

1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Paripurna 16 Ch

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
Excellence @>80%
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
4. Asesmen Pasien (AP) 12 Ch
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Utama @>80%
Advance 4 Ch
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE) @ > 20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 8 Ch
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya @ > 80%
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Intermediate 8 Ch
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
@ > 20%
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis
(MIRM) 4 Ch
15. Program Nasional Dasar @ > 80%
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan RS (IPKP)
Basic 12 Ch
@>20%
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch
/Khusus 3. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) Beginner @ > 80%
4. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 Pelatihan dan orientasi  Asesmenawal
 Rapat  Ringkasan
 Kertas kerja pulang
 SPKRKK  Rujukan
 KKS: Rekrutmen, seleksi,  Supervisi
OPPE
 Bukti pelaksanaan pelatihan
TOR,Undangan,daftar hadir, materi, laporan, evaluasi,
sertifikat
 Bukti pelaksanaanorientasi khusus
TOR,daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
 Bukti pelaksanaanorientasi umum
TOR,daftar hadir, materidannarasumbermeliputi perumahsakitan,
mutu,keselamatanpasien, PPI,
serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
Bukti supervisi:
 Bukti form check list
(ceklis)
 Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
 Undangan
 Daftar hadir
 Notulen
 Donabedian’s Quality Framework

Structure Process Outcome

SDM Asuhan/ Pengukuran

Fasilitas pelayanan
pasien

29
KEPEMIMPINAN RS DAN TANGGUNG JAWAB

PEMILIK

DIREKTUR/DIREKSI
RS
KEPALA BIDANG/BAGIAN Medis, Keperawatan,
penunjang medis, administrasi dan lainnya

KEPALA UNIT/INSTALASI

Budaya Mutu,
Keselamatan & Etika
 Pemilik/
Representasi

Direktur
Komite/
Tim
Kepala Kepala
Bagian Bidang

Unit Unit
Kerja Pelayanan
 Antara lain :
1) menyediakan modal serta dana operasional
dan sumber daya lain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi
visi dan misi serta rencana strategis Rumah
Sakit; dan
2) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah
TANGGUNG Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu
JAWAB DAN direksi dengan menggunakan proses dan
WEWENANG kriteria yang sudah baku
PEMILIKDAN 3) menunjuk atau menetapkan representasi
pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan
REPRESENTASI melakukan penilaian kinerja representasi
PEMILIK pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
4) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan
Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya
manusia Rumah Sakit.
 6) Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan
akan Rumah Sakit
7) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan
misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview
secara berkala misi RumahSakit
8) Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan
TANGGUNG menyetujui rencana anggaran;
9) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana
JAWAB DAN strategi Rumah Sakit
WEWENANG 10) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
membina pelaksanaan rencana strategis;
PEMILIKDAN 11) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui
REPRESENTASI diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan

PEMILK
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-
program tersebut.;
12 ) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
13)Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi
pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
14)Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan
menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
 1) Mengetahui & memahami semua
peraturan Per-UU-an terkait dg RS;
2) Menjalankan operasional RS dg
berpedoman pd peraturan per-UU-
an
3) Menjamin kepatuhan RS thd
TANGGUNG peraturan per-UU-an
JAWAB DAN 4) Menetapkan regulasi RS
5) Menjamin kepatuhan staf RS dalam
WEWENANG
implementasi semua regulasi RS yg
DIREKTUR/ telah ditetapkan dan disepakati
DIREKSI bersama
6) Menindaklanjuti thd semua laporan
hasil pemeriksaan badan audit
eksternal
7) Menetapkan proses untuk
mengelola serta mengendalikan
SDM dan keuangan sesuai dg
peraturan per-UU-an
 Tanggung jawab:
1. Mengidentifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis sesuai kebutuhan pasien
2. Menentukan kualifikasi kepala
unit/instalasi
3. Mengembangkan rencana/program
bersama kepala unit/instalasi
KEPALA 4. Menyusun regulasi untuk mencapai visi-
misi RS
BIDANG/BAGIAN 5. Pengawasan kepatuhan staf thd regulasi
 Medis, 6. Mengembangkan komunikasi yg efektif
Keperawatan, (antar kelp. prof, antar unit struktural,
antara prof dg manajemen, prof dg
penunjang medis, organisasi di luar RS)
administrasi dan
lainnya Peran:
1. Terlibat dlm mendefinisi operasionalkan
misi RS
2. Manajemen SDM (terkait dlm penerimaan,
retensi, pengembangan, diklat SDM).
3. Manajemen PMKP
4. Manajemen kontrak
 Tanggung jawab :
1. Mendorong agar antar staf
profesional terjalin komunikasi
yang baik
2. Membuat rencana bersama dan
menyusun kebijakan, panduan
praktik klinik dan protokol, clinical
KETUA KOMITE pathways serta ketentuan sebagai
PROFESI panduan memberikan layanan
klinik
3. Menetapkan etik dan
melaksanakan sesuai dengan
profesinya masing-masing
4. Mengawasi mutu asuhan pasien
5. Mengusulkan struktur organisasi
unit pelayanan untuk dapat
melaksanakan tanggung jawabnya.
 1. Identifikasi kebutuhan SDM dan
SD lainnya (ruang, peralatan, BHP
dll.) berdasarkan pelayanan yang
diberikan dan yang direncanakan
KEPALA UNIT/ Pedoman Pengorganisasian dan
Pedoman Pelayanan
INSTALASI 2. Menyusun perencanan bersama
Kabid/Kabag (Program Kerja)
3. Manajemen SDM (terkait dlm
penerimaan, retensi,
pengembangan, diklat SDM)
4. Berpartisipasi dalam seleksi
kontrak klinis/manajemen
5. Manajemen PMKP
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Wewenang

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan
Penyusunan melalui beberapa cara:
1. Mengacu pd peraturan per-UU-an yg sudah ada
- PKRS  PMK 04/2012
- Pelayanan Laboratorium  PMK 43/2013
- Pelayanan Kefarmasian  PMK 72/2016
- PPI  PMK 27/2017
- Pelayanan IGD  KMK 856/2009
- Pelayanan ICU  KMK 1778/2010
- Pelayanan CSSD  Pedoman CSSD dll.
2. Menggunakan sistematika berikut:
BAB I Pendahuluan
BAB II Kebijakan
BAB III Standar Ketenagaan
BAB IV Standar Fasilitas
BAB V Tata Laksana Pelayanan
BAB VI Logistik
BAB VII Keselamatan Pasien  khusus unit pelayanan
BAB VIII Keselamatan Kerja
BAB IX Pengendalian Mutu
BAB X Penutup
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
A. Sumber Daya Manusia
1. Kebutuhan SDM
2. Orientasi
3. Pelatihan
4. Evaluasi Kinerja
B. Fasilitas
1. Ruang/Bangunan
2. Peralatan Kerja (medik dan non medik)
3. Bahan habis pakai (medik dan medik)
4. Pemeliharaan (ruang, peralatan)
5. Kalibrasi
 C. Peningkatan Mutu

D. Keselamatan Pasien (khusus unit pelayanan)

E. Keselamatan Kerja

F. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran
Harus SMART (Specific, Measureable, Aggressive but
attainable, Result oriented, Time bound)
VII. Jadwal (Schedule) Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

NO NAMA DASAR PEMBENTUKAN Ada /Blm

1. Komite Medik Perpres 77/2015, PMK 755/2011, SNARS Ada

2. Komite Keperawatan Perpres 77/2015, PMK 49/2013, SNARS Ada

3. Komite/Tim Farmasi & Terapi Perpres 77/2015, PMK 72/2016, SNARS Ada

4. Komite/Tim PPRA Perpres 77/2015, PMK 8/2015, SNARS Ada

5. Komite Etika dan Hukum Perpres 77/2015, SNARS Blm Fungsi

6. Tim Koordinator Pendidikan Perpres 77/2015, PP 93/2015, SNARS Belum

7. Komite PMKP Perpres 77/2015, PMK 11/2017, SNARS Ada

8. Komite K3 RS Perpres 77/2015, PMK 66/2016, SNARS Ada

9. Komite/Tim PPI PMK 27/2017, SNARS Ada

10. Tim Terpadu Geriatri PMK 79/2014, SNARS Belum

NO NAMA DASAR PEMBENTUKAN Ada /Blm

11. Tim Asuhan/Terapi Gizi PMK 78/2013, SNARS Belum

12. Tim PONEK KMK 1051/2008, SNARS Ada

13. Tim HIV/AIDS SNARS Ada

14. Tim TB DOTS Pedoman DOTS, SNARS Ada

15. Tim Review Rekam Medis SNARS Ada (Tim RM)

16. Komite Etik Penelitian SNARS Belum

17. Tim Penapisan Teknologi SNARS Belum

18. Tim Code Blue SNARS Ada

19. Komite Nakes Lain (SNARS) Ada

20. Tim Yan Kestrad Integrasi PMK 37/2017 Belum

 Perencanaan
KKS 1 Perencanaan SDM Kebutuhan SDM
 KKS 2 Pola Ketenagaan
 KKS 3 Rekrutmen
 KKS 4 Seleksi
 KKS 5
 KKS 6 File Pegawai
 KKS 7 Orientasi
 KKS 8 Pendidikan dan Pelatihan
 KKS 9 – 12 Tenaga Medis
 KKS 13 – 15 Tenaga Keperawatan PPA
 KKS 16 – 18 Tenaga Kesehatan Lain
 2018
Monitoring
Sosialisasi
Evaluasi
Regulasi
Perbaikan/Revisi
-Tk RS
Belajar -Tk Unit/Inst.
SNARS
Pokja

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

Pembuatan Implementasi
Regulasi
-Perdir/SK Dir
-Ped./Panduan
-SPO SA SA SA SA
-Program Kerja

SA = Self Assessment
 2018 2019

Sep Okt Nov Des

Perencanaan 2019
 RSB & RKA/RBA
 Perencanaan SDM

 Program mutu dan

keselamatan pasien RS
 Dokumen perencanaan unit

 Program PMKP unit

 2018 2019

Tw 1 Tw 2 Tw 3 Tw 4
Sep Okt Nov Des

Mon & Ev kinerja

Perencanaan  Kinerja governing
body
 Kinerja direktur
 Kinerja dokter (OPPE)
 Kinerja perawat

 Kinerja nakes lain