CEKLIST KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR B S

PERENCANAAN
KKS 1 1. Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf - Regulasi tentang kebutuhan SDM B
rumah sakit yang berdasar atas perencanaan 1. Rencana strategis B
Pimpinan rumah sakit strategis dan perencanaan tahunan sesuai 2. RBA/RKA
menetapkan perencanaan dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
kebutuhan staf rumah sakit.
2. Ada kejelasan hubungan antara perencanaan - Bukti tentang hubungan antara perencanaan B
strategis, perencanaan tahunan, dan SDM dengan rencana strategis dan
perencanaan kebutuhan staf. (D,W) RBA/RKA
(Pimpinan RS)
(Kepala SDM)

3. Ada bukti perencanaan kebutuhan staf - Bukti rapat tentang perencanaan SDM B
berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja berdasarkan kebutuhan unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) (Direktur)
(Kepala unit)
(Kepala SDM)
KKS 2 1. Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan - Regulasi tentang kebutuhn SDM meliputi: S
rumah sakit tentang pola ketenagaan dan 1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai
Perencanaan kebutuhan staf kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang dasar penetapan kebutuhan staf disetiap
rumah sakit terus menerus dijadikan dasar untuk menyusun unit
dimutakhirkan oleh perencanaan staf. Panduan mengatur 2. Penempatan dan penempatan kembali S
pimpinan rumah sakit penempatan dan penempatan kembali staf. staf/ evaluasi dan pemutakhiran terus-
dengan menetapkan jumlah, (R) menerus pola ketenagakerjaan sesuai
jenis, kualifikasi yang KKS 2.1 EP 1
meliputi pendidikan,
kompetensi, pelatihan, dan 2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara - Bukti rapat tentang penyusunan pola S
pengalaman yang kolaborasi dengan perencanaan staf yang ketenagaan
dibutuhkan sesuai dengan meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (AP (Direktur)
peraturan perundang-
undanga
KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan
evaluasi dan pemutakhiran
terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit.
KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan
jumlah staf rumah sakit
berdasar atas kebutuhan
tiap-tiap unit termasuk
pengembangannya sesuai
dengan peraturan
6.2) (D,W) (Kepala bidang/divisi)
(Kepala unit)
3. Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan B
meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (AP penempatan kembali staf sesuai dengan
6.2) (D,W) perencanaan
(Kepal SDM)
(Kepala unit)
(Staf terkait)
1. Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran - Sesuai dengan KKS 2 EP 1 S
terus menerus pola ketenagaan. (R)
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang - Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan S
efektif dan selalu dievaluasi berdasar atas staf
kebutuhan. (D,W) (Kepala SDM)
(Kepala unit)
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan - Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf B
staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahunminimal 1 tahun sekali
sekali. (D,W) (Direktur)
(Kepala bidang/divisi)
(Kepala SDM)
(Kepala Unit)
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah - Regulasi tentang penetapan jumlah staf rs S
sakit dengan mempertimbangkan misi
rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan, dan teknologi yang digunakan
dalam asuhan pasien. (R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja
perundang-undangan
KKS 2.3
Dalam perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit
ditetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan,
pengetahuan, dan
persyaratan lain dari seluruh
staf rumah sakit. Setiap staf
rumah sakit mempunyai
uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang
masing-masing. (D) - Bukti tentang kebutuhna staf masing- S
masing unit
(Kepala unit)
(Staf unit)
3. Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan - Bukti tentang perencanaan SDM B
pelayanan. (D,W) mempertimbangkan pelayanan dengan
melihat RENSTRA/RKA/RBA
(Direktur)
(Kepala bidang/divisi)
(Kepala SDM)
(Kepala unit)
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, - Regulasi tentang persyaratan jabatan,uraian S
keterampilan, dan pengetahuan disertai tugas, tanggung jawab dan wewenang
dengan penetapan uraian tugas, tanggung
jawab, dan wewenang sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (TKRS 3)
(R)
- Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan S
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan jabatan
pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan. (Kepala SDM)
(D,W) (Staf)
- Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, S
3. Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tanggung jawab dan wewenang, dilihat
tugas, tanggung jawab, dan wewenang pada:
termasuk staf klinis yang melaksanakan 1. File kepegawaian staf berisi uraian
tugas manajemen dan yang tidak diizinkan tugas, tanggung jawab da wewenang
melakukan praktik mandiri. (D,W) dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2. File kepegawaian pejabat dengan
jabatan rangkap uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang untuk jabatan
 serta SPK dan RKK
(Kepala SDM)
(Staf terkait)
KKS 2.4 1. Ada regulasi pengaturan penempatan - Regulasi tentang pengaturan penempatan B
kembali dari satu unit layanan ke lain unit kembali staf dengan memperimbangkan
Perencanaan kebutuhan staf layanan karena alasan kompetensi, 1. Kompetensi
rumah sakit juga dengan kebutuhan pasien, atau kekurangan staf 2. Kebutuhan pasien/kekurangan
mempertimbangkan termasuk mempertimbangkan nilainilai, 3. Agama, keyakinan dan nilai-nilai
penempatan atau kepercayaan, dan agama staf. (R) pribadi
penempatan kembali harus
memperhatikan faktor 2. Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
kompetensi rumah sakit berdasar atas pengaturan - Bukti penempatan/penempatan kembali staf B
penempatan kembali. (D,W) sesuai dengan kebutuhan RS
(Kepala SDM)
(Kepala unit)
(Staf terkait)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan
kembali berdasar atas pertimbangan nilai - Bukti pelaksanaan tentang penempatan B
kepercayaan dan agama. (D,W) kembali berdasarkan pertimbangan
agama,keyakinan, dan nilai-nilai pribadi
(Kepala SDM)
(Staf terkait)
KKS 3 1. Ada regulasi proses rekrutmen staf. (KRS - Regulasi tentang proses rekrutmen S
3.3) (R) tersentralisasi dan efesien oleh rumah sakit
Rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses 2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai - Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
rekrutmen, evaluasi, dengan regulasi. (D,W) staf tersentralisasi dan efisien oleh rumah
penempatan staf, dan sakit
prosedur lain (Kepala SDM)
(Staf)

3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. - Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen S

 (D,W) seragam
(Kepala SDM)
(Staf )

KKS 4 1. Ada regulasi yang menetapkan proses - Regulasi tentang proses staf klinis S
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
Rumah sakit menetapkan keterampilan dan kompetensi staf klinis
proses seleksi untuk sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
menjamin bahwa
pengetahuan dan 2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai - Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS S
keterampilan staf klinis dengan regulasi. (TKRS 3.3) (D,W) dilaksanakan seragam
sesuai dengan kebutuhan (Kepala SDM)
pasien (Staf klinis)
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat - Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru S
mulai bekerja sesuai dengan tanggung saat mulai bekerja
jawabnya. (D,W) (Direktur)
(Kepala bidang/divisi)
(Komite medik/Komite keperawatan)
(Kepala SDM)
(staf klinis baru)

4. Unit kerja menyediakan data yang - Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis B
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis. tersedia di unit layanan
(TKRS 11.1) (D,W) (Kepala unit pelayanan)

5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan - Bukti evaluasi staf klinis tahunan S
didokumentasikan secara berkala minimal 1 (Kepala SDM)
(satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (Komite Medik/Komite Keperawatan)
(KKS 11) (D,W) (Kepala unit pelayanan)
(Staf klinis)
 KKS 5 1. Ada regulasi yang menetapkan proses - Regulasi tentang proses seleksi staf non S
seleksi untuk memastikan pengetahuan, klinis
Rumah sakit menetapkan keterampilan dan kompetensi staf nonklinis
proses seleksi untuk sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
menjamin bahwa
pengetahuan dan 2. Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan - Bukti pelaksanaan seleksi staf RS S
keterampilan staf nonklinis seragam sesuai dengan regulasi. (D,W) dilaksanakan seragam
sesuai dengan persyaratan (Kepala SDM)
yang ditetapkan. (Staf non klinis)

3. Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada - Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis S
saat mulai bekerja sesuai dengan tanggung saat baru mulai bekerja
jawabnya. (D,W) (Direktur)
(Kepala bidang/divisi)
(Komite medik/Keperawatan)
(Kepala SDM)
(Staf non klinis)

4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja - Bukti tentang data untuk evaluasi staf non B
staf nonklinis. (D,W) klinis tersedia diunit pelayanan
(Kepala unit pelayanan)

5. Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan - Bukti evaluasi staf non klinis tahunan S
didokumentasikan secara berkala minimal (Kepala SDM)
satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (Komite medik/Komite Keperawatan)
(KKS 11) (D,W) (Kepala unit pelayanan)
(Staf non klinis)
 KKS 6 1. File kepegawaian memuat kualifikasi, - File kepagawaian memuat S
pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf. 1. Kualifikasi
Rumah sakit menyediakan (D,W) 2. Pendidikan
dan memelihara file 3. Pelatihan
kepegawaian untuk setiap 4. Kompetensi staf
staf rumah sakit dan selalu (Kepala SDM)
diperbaharui.
2. File kepegawaian memuat uraian tugas - Bukti tentang file kepegawain berisi tentang S
anggota staf. (D,W) uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang
(Kepala SDM)
3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen
staf. (D,W) - File kepegawaian berisi proses rekruitmen S
(Kepala SDM)
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
staf. (D,W) - File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan S
(Kepala SDM)
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf. (D,W) - File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan S
penilaian kinerja staf RS
6. File kepegawaian memuat salinan sertifikat (Kepala SDM)
pelatihan di dalam maupun di luar RS. - File kepegawaian berisi salinan sertifikat S
(D,W) pelatihan staf RS
(Kepala SDM)

7. File kepegawaian selalu diperbaharui. - File kepegawaian selalu diperbaharui S

(D,W) (Kepala SDM)

KKS 7
Semua staf klinis dan
nonklinis diberi orientasi di
rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik
pada saat diterima bekerj
KKS 8
Setiap staf mengikuti
pendidikan atau pelatihan di
dalam atau di luar rumah
sakit termasuk pendidikan
profesi berkelanjutan untuk
mempertahankan atau
meningkatkan
kompetensinya
ORIENTASI
1. Ada regulasi yang menetapkan orientasi - Regulasi tentang orientasi umum dan B
umum dan khusus bagi staf klinis dan non khusus
klinis baru. (R) - Bentuk orientasi staf baru meliputi: B
2. Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru 1. Orientasi umum:
diberikan orientasi umum dan khusus. TOR, daftar hadir, materi,dan
(D,W) narasumber meliputi perumahsakitan,
3. Staf kontrak, magang, dan peserta didik mutu, keselamatan pasien, PPI, serta
mendapat pelatihan tentang orientasi umum evaluasi peserta,laporan pelaksanaan
dan khusus. (D,W) orientasi
2. Orientasi khusus B
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
(Kepala SDM)
(Kepala Diklat)
(Kepala Unit)
(Staf Baru)
- Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf
kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6
EP 1)
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Ada program pendidikan dan pelatihan - Program tentang pendidikan dan pelatihan S
berdasar atas sumber data yang meliputi berdasar
butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan - Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan S
sesuai dengan program. (D,W) pelatihan sesuai program
(Kepala SDM)
(Kepala Diklat)
(Staf Terkait)
 3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan - Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan B
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar pelatihan berkelanjutan
rumah sakit yang relevan untuk (Kepala SDM)
meningkatkan kemampuannya. (D,W) (Kepala Diklat)
(Staf Terkait)

4. Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, - Bukti tentang jadwal, Anggaran, materi dan B
dan fasilitas untuk semua staf dalam fasilitas untuk diklat di Rumah sakit
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan (Kepala SDM)
pelatihan yang diperlukan. (D,W) (Kepala Diklat)

KKS 8.1 1. Ada regulasi yang menetapkan pelatihan - Regulasi tentang: S

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar 1. Pelatihan bantuan hidup dasar
Setiap staf yang pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf 2. Pelatihan bantuna hidup lanjut
memberikan asuhan kepada yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
pasien dan staf yang
ditentukan oleh rumah sakit 2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi - Bukti Pelaksanaan pelatihan tentang B
dilatih dan dapat latihan bantuan hidup lanjut. (D,W) bantuan hidup lanjut
melaksanakan secara benar (Tim kode biru)
teknik resusitasi jantung (Kepala diklat)
paru
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan - Bukti sertifikat pelatihan bantuan hidup S
dapat memperagakan. (D,W,S) dasar dan bantuan hidup lanjut
(Kepala diklat)
(Tim kode biru)
(Staf Rumah Sakit)
Peragaan resusitasi jantug paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai - Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup B
dengan program atau minimal dua tahun dasar setiap 2 tahun
sekali. (D) (Kepala bidang SDM)
 (Staf Pelaksana)
(Staf Rumah Sakit)
KKS 8.2 1. Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf - Regulasi Tentang B
serta penanganan kekerasan di tempat kerja. 1. Kesehatan dan keselamatan staf
Rumah sakit (R) 2. Penanganan kekerasan ditempat kerja
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf 2. Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi - Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf B
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko dan bukti vaksinasi
staf terpapar atau tertular serta (Kepala SDM)
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan (Staf unit terkait)
vaksinasi. (PPI 5) (D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, - Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut B

memberikan konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi (PPI)
serta dikoordinasikan dengan program (Staf terpapar)
pencegahan dan pengendalian infeksi. (PPI (Kepala Unit Terkait)
5) (D,W)

4. Rumah sakit mengidentifikasi area yang 1. Bukti tentang daftar area yang B
berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja berpotensi terjadinya kekerasan
dan melaksanakan upaya yang terukur untuk ditempat kerja
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 2. Bukti upaya untuk mengurangi resiko
tersebut
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
(Staf terkait)

5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, - Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat B
memberikan konseling, dan melaksanakan kekerasan di tempat kerja
tindak lanjut terhadap staf yang cedera (Kepala SDM)
akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) (Staf Terkait)
 - Bukti tentang catatan staf yang tepapar B
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan infeksi atau mengalami kekerasan
mengalami kekerasan dicatat serta (Kepala SDM)
didokumentasikan. (D,W) (Staf Terkait)
(Tim K3RS)
(IPCN)
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
KKS 9 1. Proses penerimaan, kredensial, penilaian - Regulasi tentang proses penerimaan, S
kinerja, dan rekredensial staf medis diatur kredensial, penilaiankinerja dan
Rumah sakit dalam peraturan internal staf medis (medical rekredensial staf medis dalam medical staf
menyelenggarakan staf bylaws). (R) by laws
pengumpulan dokumen
kredensial dari anggota staf 2. Setiap dokter yang memberikan pelayanan - Bukti tentang kontrak klinik dokter S
medis yang diberi izin di rumah sakit wajib menandatangani dengan Rumah sakit
memberikan asuhan kepada perjanjian sesuai dengan regulasi rumah (Staf medis)
pasien secara mandiri sakit. (TKRS 6ep 4) (D,W) (Staf SDM)

3. Ada proses kredensial dan pemberian - Bukti pelaksanaan tentang rekredensial B

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk (Komite Medis)
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata (Staf Medis)
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
(TKRS 6 ep 2) (D,W)

KKS 9.1 1. Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari - Bukti Verifikasi S


Rumah sakit melaksanakan
verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya
dalam kredensialing staf
medis
KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan
proses seragam dan
transparan untuk
menentukan penerimaaan
staf medis
sumber utama terhadap kredensial terkait (Kepala SDM)
pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial (Komite Medis)
lain sesuai dengan peraturan perundang- (Kepala SDM)
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan - Bukti kredensial tambahan B
dari sumber yang mengeluarkan kredensial (Komite Medis)
apabila staf medis meminta kewenangan (Staf Medis)
klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W) (Kepala SDM)
1. Pengangkatan staf medis dibuat berdasar - Bukti pelaksanaan rekrutmen staf sesuai S
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan kebutuhan Rumah Sakit
dengan populasi pasien rumah sakit, misi, (Direktur)
dan pelayanan yang diberikan untuk (Komite Medis)
memenuhi kebutuhan pasien (Kepala SDM)
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai - Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah B
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah proses verifikasi selesai
diverifikasi dari sumber primer dan anggota (Komite Medis)
staf medis kemudian melakukan pelayanan (Staf Medis)
perawatan pasien di bawah supervisi sampai (Kepala SDM)
semua kredensial yang disyaratkan undang-
undang dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli
3. Untuk staf medis yang belum mendapatkan - Bukti pelaksanaan supervisi pada staf B
kewenangan mandiri, dilakukan metode medis yang belum mendapatkan
supervisi, frekuensi supervisi, dan kewenangan mandiri meliputi

KKS 10
Rumah sakit menetapkan
proses yang seragam,
objektif, dan berdasar bukti
(evidence based) untuk
memberikan wewenang
kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniks
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan 1. Metode supervisi
di arsip kredensial individu tersebut 2. Frekuensi
3. Nama supervisor
4. Dokumentasinya
5. Untuk PPDS, penetapan level
supervisi
PEMBERIAN KEWENANGAN STAF MEDIS RUMAH SAKIT
1. Direktur menetapkan kewenangan klinis - Regulasi tentang penetapan kewenangan S
setelah mendapat rekomendasi dari Komite klinis berdasarkan rekomendasi dari
Medik termasuk kewenangan tambahan. (R) komite medis dalam bentuk SPK dan
RKK
2. Ada bukti pemberian kewenangan klinis
berdasar atas rekomendasi kewenangan - Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK S
klinis dari Komite Medik. (D,W) berdasar rekomendasi dari komite medis
(Komite medis)
(Staf Medis)
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah melakukan - Bukti pelaksanaan tentang rekredensial B
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan untuk memberi kewenangan tambahan
kredensial. (D,W) sudah diverifikasi dari sumber primer
Komite medis)
(Staf Medis)
4. Surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis anggota staf medis dalam - Bukti tentang SPK dan RKK staf medis B
bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) ada di unit pelayanan
atau media lain tersedia di semua unit Komite medis)
pelayanan (contoh, kamar operasi, unit (Staf Medis)
darurat, nurse station) tempat anggota staf
medis tersebut memberikan pelayanan.
(D,W) - Bukti pelaksanaan pengawasan untuk S
5. Setiap anggota staf medis hanya memastikan staf medis memberikan
memberikan pelayanan spesifik yang pelayanan sesuai SPK dan RKK
 ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) (kepala dan Staf Unit pelayanan)

KKS 11 1. Ada regulasi penilaian kinerja untuk - Regulasi tentang penilaian kinerja untuk S
evaluasi mutu praktik profesional evaluasi mutu praktik profesional
Rumah sakit melaksanakan berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. berkelanjutan,etik dan disiplin staf medis
proses yang seragam untuk (TKRS 11 ep 2 dan TKRS 12 ep 1) (R)
melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan 2. Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu - Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi B
asuhan pasien yang praktik profesional berkelanjutan, etik, dan mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
diberikan oleh setiap disiplin staf medis untuk peningkatan mutu dan disiplin staf medis meliputi
anggota staf medis. pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W) 1. Perilaku
2. Pengembangan profesional
3. Kinerja klinis
(direktur)
(Kepala bidang/divisi)
(Kepala SDM)
(Komite Medis)
(Staf Medis)

3. Data dan informasi hasil pelayanan klinis - Bukti pelaksanaan tentang review hasil B
dari staf klinis di-review secara objektif dan pelayanan staf medis
berdasar atas bukti, jika ada dilakukan (Staf Medis)
benchmarking dengan pihak eksternal (Direktur)
rumah sakit. (TKRS 11.1) (D,W) (Kepala Bidang/divisi)
(Kepala SDM)
(Komite Medis)
(Staf Medis)
 4. Data dan informasi berasal dari proses - File kredensial staf medis memuat hasil B
monitoring dikaji sekurang-kurangnya evaluasi
setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan, (Sub komite kredensial)
ketua kelompok staf medis, subkomite
mutu, manajer pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis atau dokumen lain yang relevan.
(D,W)

5. Bila ada temuan yang berdampak pada - Bukti pelaksanaan proses evaluasi praktik B
pemberian kewenangan staf klinis, ada profesional terfokus dan tindak lanjutnya
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan (bila ada temuan)
dan tindakan tersebut didokumentasi dalam - Hasil evaluasi praktek profesional terfokus
file staf medis dan disampaikan ke tempat disimpan dalam file kredensial
staf medis memberikan pelayanan. (D,W) (Komite Medis)
(Staf Medis)
KKS 12 1. Berdasar atas monitoring dan evaluasi - Regulasi tentang rekredensial S
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
Rumah sakit menetapkan yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
proses penetapan ulang staf (tiga) tahun ditetapkan kewenangan
medis dan pmbaharuan klinisnya apakah tetap, bertambah atau
kewenangan klinis paling berkurang. (R)
sedikit setiap 3 (tiga) tahun. 2. Ada bukti dokumen setiap anggota staf - Bukti pelaksanaan rekredensial terkini S
Untuk penetapan medis selalu diperbaharui secara periodik. (Komite medis)
kewenangan klinis (D,W) (Staf Medis)
dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi S
kewenangan klinis sesuai 3. Ada bukti pemberian kewenangan tambahan - Buki pelaksanaan rekredensial untuk
hasil monitoring dan didasarkan atas kredensial yang telah kewenangan tambahan
evaluasi berkelanjutan diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
setiap anggota staf medis.
KKS 13
Rumah sakit mempunyai
proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi,
dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman)
KKS 14
Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan
klinis berdasar atas
kredensial staf perawat
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan
dengan peraturan perundangundangan.
(D,W)
1. Ada regulasi rumah sakit dengan proses - Regulasi tentang rekredensial staf S
yang efektif untuk mengumpulkan, perawatan
verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan, dan pengalaman).
(R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, - Bukti pelaksanaan kredensial staf S
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. keperawatan
(D,W) (Komite Keperawatan)
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber (Staf Keperawatan) S
aslinya yang seragam. (D,W) - Bukti verifikasi
4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara (Komite Keperawatan) S
dari setiap anggota staf keperawatan. (D,W) (Staf Keperawatan)
(Staf SDM)
1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis - Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK S
perawat berdasar atas pendidikan, registrasi, staf keperawatan
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian - Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK S
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan dan RKK staf keperawatan
perundang-undangan.(D,W) (Komite Keperawatan)
(staf keperawatan)
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari - Bukti file kredensial setiap staf B.
setiap staf keperawatan. (D,W) keperawatan
(Komite Keperawatan)
(staf keperawatan)
 KKS 15 1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf - Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat B
keperawatan berpatisipasi di dalam program dalam upaya peningkatan mutu meliputi
Rumah sakit melakukan peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) antara lain GKM, PSBH,
evaluasi kinerja staf PSQH,PDSA,kaizen dll
keperawatan berdasar atas (Tim Mutu)
partisipasi dalam kegiatan (Staf Keperawatan)
peningkatan mutu rumah
sakit. 2. Kinerja individual staf keperawatan dikaji - Bukti penghargaan tehadap staf B
bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan keperawatan yang memiliki prestasi dalam
mutu. (D,W) upaya peningkatan mutu misal : sertifikat
penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi dll
(direktur)
(Tim mutu)
(Staf Keperawatan)

3. Seluruh data proses review kinerja staf - Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di S
keperawatan didokumentasikan dalam file kredesial staf keperawatan
kredesial perawat atau dokumen lainnya. (Komite Keperawatan)
(D,W) (Staf Terkait)

STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN DAN STAF KLINIS LAINNYA

KKS 16 1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang - Regulasi tentang kredensial PPA dan staf S
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan klinis lainnya
Rumah sakit mempunyai mengevaluasi kredensial profesional
proses yang efektif untuk pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
mengumpulkan, verifikasi, klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
dan mengevaluasi kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
kredensial profesional (R)
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis 2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, - Bukti pelaksanaan kredensial PPA S
lainnya (pendidikan, sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman. lainnya dan staf klinis lainnya
registrasi, izin, kewenangan, (D,W) (Kepala SDM)
pelatihan, dan pengalaman) (Staf Terkait)

3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber - Bukti verifikasi S

aslinya yang seragam. (D,W) (Kepala SDM)
(Staf Terkait)

4. Ada dokumen kredensial yang dipelihara - Bukti kredensial PPA lainnya dan staf
dari setiap anggota profesional pemberi klinis lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis (Kepala SDM)
lainnya. (D,W) (Staf Terkait)

KKS 17 1. Ada penetapan rincian kewenangan klinis - Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK S
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Rumah sakit melaksanakan dan staf klinis lainnya berdasar atas
identifikasi tanggungjawab pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pekerjaan dan penugasan pelatihan, dan pengalaman anggota staf
klinis berdasar atas klinis lainnya. (R)
kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian - Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK S
peraturan perundang- kewenangan klinis sesuai dengan peraturan dan RKK PPA lainnya dan staf lainnya
undangan. perundang-undangan. (D,W) (Kepala SDM)
(Staf Terkait)

3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari - Bukti file kredensial setiap PPA lainnya B
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) (Kepala SDM)
 (Staf Terkait)
KKS 18 1. Ada dokumentasi penilaian mutu - Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA B
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya lainnya dan staf lainnya dalam upaya
Rumah sakit melaksanakan dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam peningkatan mutu
identifikasi tanggungjawab program peningkatan mutu rumah sakit. (tim mutu)
pekerjaan dan penugasan (D,W) (staf terkait)
klinis berdasar atas 2. Kinerja individual profesional pemberi - Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya B
kredensial profesional asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dan staf Lainnya yang memiliki prestasi
pemberi asuhan (PPA) dikaji bila ada temuan dalam aktivitas dalam upaya peningkatan mutu misal:
lainnya dan staf klinis peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin
lainnya sesuai dengan 3. Seluruh data proses review kinerja pada remunerasi dll
peraturan perundang- profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya (Direktur)
undangan. dan staf klinis lainnya didokumentasikan (Tim Mutu)
dalam kredesial profesional pemberi asuhan (Staf Terkait)
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau - Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di
dokumen lainnya. (D,W) file kredensial PPA lainnya dan staf klinis S
lainnya
(Kepala SDM)
(staf terkait)