SELF ASSESSMENT POKJA KKS

NO Standar Elemen penilaian Telusur Skor

Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan:

1.     Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan 10 TL
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R) 1)Rencana strategis
2)RBA/RKA (R)

2.    Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis, Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM dengan rencana strategis dan RBA /
KKS 1 perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. RKA (D) 5 TS
(D,W)
Pimpinan RS/ Kepala SDM (W)

3.    Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan kebutuhan unit kerja (D)
kebutuhan dari masing-masing unit kerja khususnya unit 0 TT
kerja pelayanan. (D,W)
Direktur / Kepala SDM / Para Kepala Unit (W)

Regulasi tentang SDM meliputi:

1.    Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai 1)penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit
yang dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, 10 TL
Panduan mengatur tentang penempatan dan penempatan
2)penempatan dan penempatan kembali staf
kembali staf (R)

KKS 2
2.    Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi
dengan perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis,
kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
3.    Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
3)evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola ketenagaan KKS 2.1 EP.1 (R)
Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan ( D ) 5 TS
Direktur / Kepala Bidang (divisi) / Kepala Unit (W )
Bukti pelaksanaan tentang penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan. (D) 5 TS
Kepala SDM / Kepala Unit / Staf terkait (W)
3.    Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
5 TS
penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)
Kepala SDM / Kepala Unit / Staf terkait (W)
 1.    Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus
Sesuai KKS 2 EP 1 (R) 10 TL
menerus pola ketenagaan (R)

2.    Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf (D)
5 TS
KKS 2.1 di evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) Kepala SDM / Para Kepala Unit (W)

3.    Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 1 tahun sekali (D)
5 TS
dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Direktur / Kepala Bidang (divisi) / Kepala SDM / Kepala Unit (W)

1.    Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit

dengan mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS (R) 10 TL
pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien (R)

2.       Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit (D)
KKS 2.2 5 TS
kerja. (D,W)
Kepala Unit / Staf Unit (W)
Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan
3.        Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA (D)
5 TS
rencana pengembangan pelayanan. (D,W)
Direktur / Kepala Bidang (divisi) / Kepala SDM / Kepala Unit (W)

1.    Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab
Reglasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (R) 10 TL
dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
(lihat juga TKRS.3)

Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan (D)

5 TS
2.        Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan
keterampilan dan pengetahuan. (D,W) Kepala SDM / Staf (W)
KKS 2.3 Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:

3.        Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang tidak diijinkan
melakukan praktik mandiri . (D,W)
1)File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
5 TS
2)File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.(D)

Kepala SDM / Staf terkait (W)

 Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan:
1.    Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali
dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan staf, 1)Kompetensi 10 TL
termasuk mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan 2)Kebutuhan pasien / kekurangan
agama staf. (R)
3)Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi (R)

KKS 2.4
2.        Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)
Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai dengan kebutuhan RS (D)
5 TS
Kepala SDM / Kepala unit / Staf terkait (W)

Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali berdasarkan pertimbangan agama,

3.        Ada dokumen pengaturan penempatan kembali keyakinan dan nilai-nilai pribadi.(D)
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. 5 TS
(D,W) Kepala SDM / Staf terkait (W)

1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga TKRS

Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efisien oleh RS(R) 10 TL
3.3)( R )

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf tersentralisasi dan efisien oleh RS(D)
2.        Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 5 TS
KKS 3
Kepala SDM / Staf (W)

Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam (D)

3.        Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 5 TS
Kepala SDM / Staf (W)

1. Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf Regulasi tentang proses seleksi staf klinis (R) 10 TL
klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)

2.        Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan seragam
5 TS
(lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Kepala SDM / Staf Klinis (W)

Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja

3.      Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai
5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) Direktur / Kepala Bidang /Divisi / Komite medik / keperawatan / Kepala SDM / Staf
KKS 4
Klinis Baru (W)
 3.      Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai
5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) Direktur / Kepala Bidang /Divisi / Komite medik / keperawatan / Kepala SDM / Staf
KKS 4
Klinis Baru (W)

4.        Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia di unit layanan. (D)
5 TS
evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W)
Kepala Unit Pelayanan (W)
5.        Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan
secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi.
Bukti evaluasi staf klinis tahunan (D)
(lihat juga KKS.11) (D,W)
5 TS
Kepala SDM / Komite Medik /Komite Keperawatan / kepala Unit Pelayanan / Staf Klinis
(W)
 1.    Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis (R) 10 TL
non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS dilaksanakan seragam (D)

2.      Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam
5 TS
sesuai regulasi. D,W)
Kepala SDM / Staf Non Klinis (W)

Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat mulai bekerja(D)

KKS 5 3.       Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai
5 TS
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) Direktur / Kepala bidang (Divisi) / Komite Medik / Komite Keperawatan / Kepala SDM /
Staf Non Klinis baru(W)

Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis tersedia di unit layanan.(D)
4.       Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non
5 TS
klinis.(D,W)
Kepala unit pelayanan (W)

5.       Evaluasi staf non klinis dilakukan dan Bukti evaluasi staf non klinis tahunan(D)
didokumentasikan secara berkala minimal 1 (satu) tahun 5 TS
sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) Kepala SDM / Komite Medik / Komite Keperawatan / Kepal Unit Pelayanan / staf Non
Klinis(W)
 File kepegawaian memuat: (D)
·         Kualifikasi
·         Pendidikan
1.    File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, ·         Pelatihan
10 TL
pelatihan dan kompetensi staf. (D,W)
·         Kompetensi Staf

Kepala SDM (W)

Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
2.        File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf.
10 TL
(D,W)
Kepala SDM (W)

File kepegawaian berisi proses rekruitmen (D)

3.        File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) 10 TL
Kepala SDM (W)
KKS 6

File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan (D)

4.        File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) 10 TL
Kepala SDM (W)

File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS (D)
5.        File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian
10 TL
kinerja staf (D,W)
Kepala SDM(W)

File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf RS(D)

6.        File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan
10 TL
didalam maupun diluar RS. (D,W)
Kepala SDM (W)

File kepegawaian selalu diperbaharui (D)

7.        File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10 TL
 File kepegawaian selalu diperbaharui (D)
7.        File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 10 TL
Kepala SDM (W)
 1.    Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan
khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.(R)
2.        Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan
orientasi umum dan khusus. (D,W)
KKS 7
3.        Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat
pelatihan tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
1.    Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan
sumber data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f) (R)
tujuan. (R)
2.        Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
program. (D,W)
KKS 8
3.       Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan
untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus (R) 10 TL
Bukti orientasi staf baru meliputi : (D)
1)Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
10 TL
2)Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
Kepala SDM / Kepala Diklat / Kepala Unit / Staf baru (W)
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1)
meliputi: (D)
1)Orientasi umum: TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan,
mutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
10 TL
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
Kepala SDM / Kepala Diklat / Kepala Unit Staf Kontrak, Magang dan Peserta didik (W)
10 TL
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan sesuai program (D)
5 TS
Kepala SDM / Kepala Diklat / Staf terkait (W)
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan berkelanjutan(D)
5 TS
Kepala SDM / Kepala Diklat / staf terkait (W)
KKS 8
3.       Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan 5 TS
untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W) Kepala SDM / Kepala Diklat / staf terkait (W)

4.        Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas untuk diklat RS(D)
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi mengikuti 5 TS
pendidikan dan pelatihan yang diperlukan. (D,W) Kepala SDM / Kepala Diklat (W)
 Regulasi tentang: (R)
1.    Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan 1)pelatihan bantuan hidup dasar 10 TL
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2)pelatihan bantuan hidup lanjut

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup lanjut (D)

2.        Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan
5 TS
hidup lanjut. (D,W)
Tim Kode Biru / Kepala Diklat (W)

Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut (D)
KKS 8.1

3.        Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat Kepala Diklat / Tim Kode Biru /Staf RS (W)
5 TS
memperagakan. (D,W,S)

Peragaan Resusitasi Jantung Paru (S)

Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar setiap dua tahun (D)
4.        Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program
10 TL
atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Kepala Bidang SDM / Staf Pelaksana / Staf RS(W)
 Regulasi tentang: (R)
1.    Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan
1)kesehatan dan keselamatan staf 10 TL
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
2)penanganan kekerasan di tempat kerja

2.         Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi,
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular
dan melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
(lihat juga PPI.5). (D,W)
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti vaksinasi. (D)
5 TS
Kepala SDM / Staf Unit Terkait (W)

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.(D)
3.        Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar
5 TS
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W) Tim PPI / Staf Terpapar / Kepala Unit Terkait (W)
KKS 8.2
1)Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja.(D,O)
4.       Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi 2)Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut Lihat area berisiko terjadi kekerasan
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan diatas. (D,O) 5 TS
upaya-upaya terukur untuk mengurangi risiko tersebut.
(D,O,W)
Staf terkait (W)

5.        Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan ditempat kerja(D)
konseling dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang 5 TS
cedera akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) Kepala SDM / Staf Terkait (W)

Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau mengalami kekerasan (D)
6.       Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
5 TS
kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Kepala SDM / Staf Terkait /Tim K3RS / IPCN(W)
 1.    Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf
rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf 10 TL
medis dalam medical staf bylaws (R)
medis (medical staf bylaws). (R)

2.        Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS(D)
sakit, wajib menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah 10 TL
sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W) Staf Medis / Staf SDM (W)

KKS 9

3.       Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan Bukti pelaksanaan tentang kredensial(D)
klinis oleh rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), 10 TL
dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, Komite Medis / Staf medis (W)
(lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)

1.        Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber

utama terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat Bukti verifikasi (D)
dan kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang- 10 TL
undangan atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)
KKS 9.1
Kepala SDM / Komite Medis /Staf Medis (W)

2.       Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari Bukti kredensial tambahan (untuk klinis canggih dan subspesialisasi) (D)
sumber yang mengeluarkan kredensial bila staf medis
10 TL
meminta kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi.
(D,W) Komite Medis / Staf Medis / Kepala SDM (W)
 1.    Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai kebutuhan RS (D)
rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah
10 TL
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
kebutuhan pasien (D,W) Direktur / Komite Medis / Kepala SDM (W)

2.        Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses verifikasi selesai(D)
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber
primer, dan anggota staf medis kemudian melakukan
10 TL
pelayanan perawatan pasien di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang disyaratkan undang-undang dan Komite Medis / Staf Medis / Kepala SDM (W)
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
KKS 9.2
Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri meliputi: (D)

1)metode supervisi
3.       Untuk staf medis yang belum mendapatkan 2)frekuensi
kewenangan mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi
5 TS
supervisi, dan supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di 3)nama supervisor
arsip kredensial individu tersebut. (D,W) 4)dokumentasinya
5)untuk PPDS, penetapan level supervisi

Komite Medis / Sataf medis / Kepala SDM / PPDS / Staf terkait (W)
 1.    Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis berdasarkan rekomendasi dari komite
mendapat rekomendasi dari Komite Medis termasuk 10 TL
medis dalam bentuk SPK dan RKK (R)
kewenangan tambahan. (R)

Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar rekomendasi dari komite medis(D)
2.        Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan
10 TL
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W)
Komite Medis / Staf medis(W)

Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi kewenangan tambahan sudah

3.        Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan diverifikasi dari sumber primer.(D)
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber yang 10 TL
mengeluarkan kredensial. (D,W) Komite Medis / Staf medis (W)
KKS 10

4.        Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak atau Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit pelayanan.(D)
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit
10 TL
pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse station)
dimana anggota staf medistersebut memberikan pelayanan.
(D,W) Komite Medis / Staf medis (W)

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf medis memberikan pelayanan

5.        Setiap anggota staf medis hanya memberikan sesuai SPK dan RKK.(D)
5 TS
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Kepala Unit dan staf Unit Pelayanan (W)
 1.    Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf 10 TL
etik dan disiplin staf medis (R)
medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin staf medis meliputi : (D)

2.        Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik 1)perilaku

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk 2)pengembangan profesional 5 TS
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
3)kinerja klinis

Direktur / Kepala Bidang / Divisi /Kepala SDM / Komite Medis / Staf medis(W)

3.       Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf medis (D)
klinis direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada,
5 TS
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit
Direktur / Kepala Bidang / Divisi / Kepala SDM / Komite Medis (W)
KKS 11 (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

4.        Data dan informasi berasal dari proses monitoring

dikaji sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi(D)
layanan, ketua kelompok staf medis, sub komite mutu,
5 TS
manajer pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang relevan (D,W)
Sub Komite Kredensial (W)

1)Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya
5.        Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian (bila ada temuan) (D)
kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut
terhadap temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam 5 TS
file staf medis dan disampaikan ke tempat staf medis 2)Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan dalam file kredensial(D)
memberikan pelayanan. (D,W)
Komite Medis / Staf medis (W)
 1.    Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan
kredensial anggota staf medis yang dilaksanakan paling
Regulasi tentang rekredensial (R) 100 TL
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
tetap, bertambah atau berkurang. (R)

2.         Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu Bukti pelaksanaan rekredensial terkini(D)
KKS 12 diperbaharui secara periodik.(D,W) 5 TS
Komite Medis / Staf Medis (W)

3.        Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi dari Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk kewenangan tambahan(D) 5 TS
sumber aslinya sesuai peraturan perundang-undangan. (D)

1.    Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan (R) 10 TL
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan(D)

2.        Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
10 TL
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)
KKS 13 Komite Keperawatan / Staf keperawatan(W)

Bukti verifikasi (D)

3.        Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya
5 TS
yang seragam. (D,W)
Komite Keperawatan / Staf Keperwatan / Staf SDM (W)

4.        Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap Bukti kredensial staf keperawatan(D)
10 TL
anggota staf keperawatan. (D,W)
Komite Keperawatan / Staf keperawatan / Staf SDM (W)
 1.    Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan (R)
dan pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
2.        Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
KKS 14 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
3.        Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf
keperawatan.(D,W)
1.    Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)
2.        Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada
KKS 15
temuan dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
3.    Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen
lainnya. (D,W)
10 TL
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf keperawatan(D)
10 TL
Komite Keperawatan / Staf Keperawatan(W)
Bukti file kredensial setiap staf keperawatan(D)
10 TL
Komite keperawatan / Staf Keperawatan (W)
Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll (D)
5 TS
Tim Mutu / Staf keperawatan (W)
Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll (D)
5 TS
Direktur / Tim Mutu / Staf Keperawatan(W)
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja profesional termasuk etik dan disiplin ada di file
kredensial staf keperawatan(D)
5 TS
Komite Keperawatan / Staf Terkait(W)
 1.    Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya(R) 10 TL
lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman). (R)

Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya(D)

2.        Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
10 TL
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)
KKS 16 Kepala SDM / Staf Terkait (W)

Bukti verifikasi(D)
3.        Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya
5 TS
yang seragam. (D,W)
Kepala SDM / Staf Terkait (W)

4.        Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya(D)
anggota profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 10 TL
klinis lainnya . (D,W) Kepala SDM / Staf Terkait (W)

1.    Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya (R) 10 TL
berdasarkan pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan
dan pengalaman anggota staf klinis lainnya . (R)

Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya(D)
KKS 17 2.        Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan perundang- 10 TL
undangan.(D,W) Kepala SDM / Staf Terkait (W)

3.        Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya (D)
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 10 TL
lainnya (D,W)
Kepala SDM / Staf Terkait (W)
 Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
1.    Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi peningkatan mutu(D)
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di 10 TL
dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Tim Mutu / Staf Terkait(W)

2.        Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang memiliki prestasi dal

KKS 18 lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam 0 TT
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) Direktur /Tim Mutu / Staf terkait (W)

3.        Seluruh data proses review kinerja professional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya atau dokumen
lainnya (D,W)
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja profesional termasuk etik dan disiplin ada di file
kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya(D)
5 TS
Kepala SDM / Staf Terkait (W)

Rumus perhitungan persentase (%) = Total point x 100% Total Point (dari 96 elemen penilaian) 805
jumlah total element ( 96x10 ) KKS 96 Elemen Penilaian 960
Persen 100
Persentase (%) 83.9%

Skor :
: TL (terpenuhi lengkap) bila rumah sakit dapat memenuhi
10
elemen Penilaian (EP) tersebut mininal 80%
: TS (terpenuhi Sebagian)bila rumah sakit dapat memenuhi
5
elemen Penilaian (EP) antara 20-79%
: TT (tidak terpenuhi)bila rumah sakit dapat memenuhi
0
elemen Penilaian (EP) kurang dari 20%
Persentase
(%)

100

75

100

75

75
75
100

75

75

100

75

75

100

75

75
100

75

75

100

75

75

100

75

75
75

75

75
100

75

75

75

75
100

100

100

100

100

100

100
100
100

100

100

100

75

75
75

75
100

75

75

90
100

75

75

75

75

75
100

100

100

100

100
100

100

75
100

100

100

100

75
100

75

75

75

75
100

75

75

100

100

75

100
100

100

100

75

75

75
 100

100

75

100

100

100

100
100

10

75