SELF ASESSMENT POKJA KKS

SNARS EDISI I.I

No
Standar Telusur
urut
Pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf
sakit rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
KKS 1 1
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (lihat TKRS 3.3)(R).

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan perencanaan
2 kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

3 berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Perencanaan kebutuhan staf rumah

sakit terus menerus dimutakhirkan oleh
pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi, ada regulasi tentang metoda penetapan pola
KKS 2 pelatihan, dan pengalaman yang 1 ketegangan (lihat juga TKRS 9 EP 4, AP 5.2 EP 1
dibutuhkan sesuai peraturan dan AP 6.2 EP 1) ®
perundang-undangan.

Ada bukti penyusunan pola ketenagaan dilakukan

secara kolaborasi di masing-masing unit
2
pelayanan yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi.
(lihat jugaTKRS 9 EP 4)(D,W)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3
penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemutakhiran terus menerus Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran
KKS 2.1 perencanaan kebutuhan staf rumah 1 terus menerus pola ketenagaan (R)
sakit.

ada bukti evaluasi penetapan pola

2
ketenagakerjaan (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf
rumah sakit berdasarkan kebutuhan
masing-masing unit termasuk
KKS 2.2 pengembangannya sesuai peraturan
perundang-undangan
Dalam perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit ditetapkan persyaratan
pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf
rumah sakit. Setiap staf rumah sakit
KKS 2.3 mempunyai uraian jabatan yang
meliputi persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang.
Perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan faktor
kompetensi.
KKS 2.4
Ada revisi dan pemutakiran pola ketenagakerjaan
3 kebutuhan staf minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit
1 dengan mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi
yang digunakan dalam asuhan pasien (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2
masing unit kerja. (lihat juga TKRS 9 EP 3)(D,W)
Perencanaan kebutuhan staf juga
3 mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai
1 penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
undangan. (lihat juga TKRS.9)(R)
Setiap nama jabatan ada persyaratan jabatan
2 yang meliputi pendidikan dan kualifikasi . (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian jabatan
3
termasuk bila melakukan rangkap jabatan. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan untuk memenuhi kebutuhan dengan
1 mempertimbangkan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
2 rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
3 berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan dan
agama. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan proses rekrutmen,
evaluasi, penempatan staf dan prosedur
KKS 3
lain.
Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis sesuai
KKS 4 dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pendidikan,
pengetahuan dan keterampilan staf non
klinis sesuai dengan persyaratan yang
KKS 5
ditetapkan.
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
1
juga,TKRS 3.3)(R).
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.
2
(D,W)
3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pendidikan, pengetahuan,
1 keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.(R)
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2
regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat
3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
4 untuk evaluasi kinerja profesional staf klinis (lihat
TKRS.11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan
didokumentasikan secara berkala minimal 1
5 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
1
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2
seragam sesuai regulasi. D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat
3 mulai bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non
4 klinis .(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan
5 didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
KKS.11) (D,W)
 Rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
KKS 6
diperbaharui.
Semua staf klinis dan non klinis diberi
orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung
KKS 7 jawab spesifik pada saat diterima
bekerja.
Setiap staf mengikuti pendidikan atau
pelatihan di dalam atau di luar rumah
sakit, termasuk pendidikan profesi
KKS 8 berkelanjutan untuk mempertahankan
atau meningkatkan kompetensinya.
File kepegawaian memuat kualifikasi,
1
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf. (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2
staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf.
3
(D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4
(D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5
penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat
6 pelatihan didalam maupun diluar rumah sakit.
(D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum
1
dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.(R)
2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan
orientasi umum dan khusus. (lihat PPI 11)(D,W)
Staf kontrak, magang, internship dan peserta
3 didik mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus. (IPKP 6 EP 1)(D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan
1 bedasarkan sumber data yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2
program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
3 profesiaonal berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)

Setiap staf yang memberikan asuhan
kepada pasien dan staf yang ditentukan
oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik
KKS 8.1
resusitasi jantung paru.
Rumah sakit menyelenggarakan
KKS 8.2 pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan
fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
4
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan
teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
1
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. ( lihat juga PAP 3.2, MKE 4
EP 2) (D,W)
3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
dapat memperagakan. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
4
program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan
1 staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
(R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
2 terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
3 staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
4 berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan tindak
5
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Rumah sakit menyelenggarakan
pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin
KKS 9 memberikan asuhan kepada pasien
secara mandiri.
Rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi,
izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan proses
seragam dan transparan untuk
menentukan penerimaaan staf medis.
KKS 9.2
6 Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami
kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
1 dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
2
sesuai regulasi rumah sakit. (lihat juga TKRS.6 EP
4) (D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
3 (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber
primer terhadap kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai dengan
1 peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan
dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
2 staf medis meminta kewenangan klinis canggih
atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
1 populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

Rumah sakit menetapkan proses yang
seragam, obyektif, berdasar bukti
(evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk
menerima, menangani, memberikan
KKS 10 layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien
KKS 11 yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis.
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis kemudian
2 melakukan pelayanan perawatan pasien di
bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
3 supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
1 mendapat rekomendasi dari Komite Medis
termasuk kewenangan tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis
2 berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis dari
Komite Medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
3 tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
4 tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medis tersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan
5 pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
1 etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11.1,
EP 2 dan TKRS.12 EP 1). (R)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
2
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf

klinis direview secara obyektif dan berdasar
3 bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.2). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
4
medis dan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
5
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan proses

penetapan ulang staf medis dan
pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk
penetapan kewenangan klinis Berdasarkan monitoring dan evaluasi
dilanjutkan dengan atau tanpa berkelanjutan kredensial anggota staf medis yang
KKS 12 modifikasi kewenangan klinis, sesuai 1 dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun
hasil monitoring dan evaluasi ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
berkelanjutan setiap anggota staf bertambah atau berkurang. (R)
medis.

2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

selalu diperbaharui secara berkala.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah diverifikasi
3
dari sumber primer sesuai peraturan perundang-
undangan. (D)
 Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
KKS 13 pengalaman, evaluasi kinerja
profesiaolan)
Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasarkan
KKS 14 kredensial staf perawat sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
profesional keperawatan berkelanjutan
dan terfokus staf keperawatan
berdasarkan partisipasi dalam kegiatan
KKS 15
peningkatan mutu rumah sakit.
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
1
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, evaluasi
dan peningkatan kinerja profesiaonal pelatihan
dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam. (D,W)
4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
setiap anggota staf keperawatan. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
1 perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3
staf keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian kinerja profesiaonal
berkelanjutan tentang prilaku serta etik dan
1 disiplin staf keperawatan (lihat juga TKRS 12 EP
1,2 dan 4). (D,W)
ada dokumentasi pengembangan
profesionalisme antara lain pengembangan
2 profesional berkelanjutan, ke ikut sertaan dalam
riset, publikasi, keterlibatan staf keperawatan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis staf
3
keperawatan tahunan (D,W)
 Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi
dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
KKS 16 izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman.
Rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasarkan
kredensial profesional pemberi asuhan
KKS 17 (PPA) dan staf klinis lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
profesional pemberi asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya berdasar atas
partisipasi dalam kegiatan peningkaytan
KKS 18
mutu rumah sakit.
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
1
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). ®
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.(D,W)
3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
aslinya yang seragam. (D,W)
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari
4 setiap anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
1 staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis lainnya . (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
2 kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian kinerja profesional
berkelanjutan tentang prilaku serta etik disiplin
1 prifesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya (lihat juga TKRS 12 EP 1,2 dan 4) (D,W)
ada dokumentasi pengembangan
profesionalisme antara lain pengembangan
2 profesi berkelanjutan, keikutsertaan dalam riset,
publikasi, keterlibatan profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
 ada dokumentasi evaluasi kinerja klinis
3 profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya tahunan (D,W)

Standar
Rumah sakit mematuhi peraturan
perundang - undangan tentang
bangunan, perlindungan kebakaran,
dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
MFK 1
Rumah sakit mempunyai program
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang menggambarkan
proses pengelolaan risiko yang dapat
terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung dan staf
MFK 2
SELF ASESSMENT POKJA MFK
SNARS EDISI I.I
No urut Telusur
Direktur rumah sakit dan mereka yang
bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas
di rumah sakit, mempunyai dan memahami
1 peraturan perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratanteknis bangunan dan prasarana
2
sesuai dengan peraturan perundang – undangan.
(D, W)
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana
diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan
3 tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit
memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
4 fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
sakit. (D, W)
Ada program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung , tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan
1
yang merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program manajemen meliputi
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2
diterapkan sepenuhnya (D,W)
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi perubahan
3
dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada individu atau organisasi yang
kompeten yang ditugasi untuk
melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program
manajemen risiko fasilitas dan
MFK 3
lingkungan.
Rumah Sakit mempunyai program
pengelolaan keselamatan dan
keamanan melalui penyediaan fasilitas
MFK 4 fisik dan menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
4 aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
d) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
1 program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan
terhadap perencanaan dan penerapan
2 manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
3 ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit. (D,W)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang
4 ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (MFK 10 EP 4) (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk
program tentang pengelolaan keselamatan dan
1 keamanan fasilitas lingkungan yang meliputi a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan, yang
dilengkapi dengan pedoman/ panduan. (R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
2 pengelolaan keselamatan dan keamanan fasilitas
dan lingkungan (D,W)
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-
area yang berisiko keselamatan dan keamanan
3 dan membuat risk register (daftar risiko) yang
berhubungan dengan area tersebut (D,W)
 pemberian identitas pada penunggu pasien, p,
tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak dan
4
semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan. (lihat juga SKP.1) (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
5
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

6 area yang berisiko keselamatan dan
keamanannya (O,W)

Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang

7 aman sesuai peraturan perundangan (O,W)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko

prakontruksi, pada waktu
merencanakan pembangunan/ Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
MFK 4.1 kontruksi, pembongkaran atau renovasi. 1 tentang asesmen risiko pra konstruksi (PCRA)
(Lihat juga PPI 7.7) (R)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra

kontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
2 renovasi atau demolis/ pembongkaran yang
meliputi a) sampai h) di maksud dan tujuan.
(D,W)

Rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan

3 hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan

4 kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). (D,O,W)
 Rumah sakit merencanakan &
menyediakan anggaran untuk
perbaikan sistem-sistem penting
bangunan atau komponen-komponen
lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan
fasilitas dan peraturan perundangan
serta anggaran untuk mengurangi risiko
MFK 4.2 sebagai dampak dari renovasi, kontruksi
dan penghancuran /demolis bangunan.
Rumah sakit memiliki regulasi tentang
inventarisasi, penanganan,
penyimpanan dan penggunaan serta
pengendalian /pengawasan bahan
berbahaya dan beracun (B3) dan
MFK 5
limbahnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
memenuhi peraturan perundang-undangan yang
1 terkait fasilitas rumah sakit. (lihat juga AP.5 dan
AP.6) (D,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
2 sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
3 penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
B3 dan limbahnya sesuai katagori WHO dan
peraturan perundangan, meliputi a) sampai g) di
1
maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6;
AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3.1 EP 2, PPI 7.4 Ep 1 ,
Ppi 7.5 EP 2). (R)
Rumah sakit mempunyai daftar B3 dan
limbahnya lengkap dan terbaru sesuai kategori
WHO dan peraturan perundang-undangan
2 meliputi jenis, lokasi, dan jumlah dari semua
bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian
3 B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
MSDS. (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
4
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (S,O,W)

Rumah Sakit mempunyai sistem
penyimpanan dan pengolahan limbah
bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan
MFK 5.1 peraturan perundang-undangan.
RS mengembangkan, memelihara,
program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster dan
MFK 6 bencana alam atau lainnya yang
memiliki potensi terjadi di masyarakat
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-
5 rambu sesuai peraturan dan perundang-
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
6 paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
(D,W)
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
7 meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan
lainnya. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
1 benar dan aman sesuai ketentuan peraturan
perundang – undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4,
MFK. 1 EP 3) (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
2 TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
3
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang - undangan (D,O,W)
Rumah Sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3
dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
4
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
undangan (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen
1 disaster meliputi a) sampai ) di maksud dan
tujuan. (R)
Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal
dan eksternal yang besar seperti keadaan
2 darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian wabah
besar yang bisa menyebabkan terjadinya risiko
yang signifikan. (D,W)

RS melakukan simulasi penanganan/
menanggapi kedaruratan, wabah dan
MFK 6.1 bencana
RS merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran dan
penyediaan sarana evakuasi yang aman
dari fasilitas sebagai respons terhadap
MFK 7 kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit telah melakukan self assessment
kesiapan menghadapi bencana dengan
3
menggunakan hospital safety index dari WHO.
(D,W)
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang
4 dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan
6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)
Seluruh program, atau setidaknya elemen-
1 elemen kritis program dari c) hingga i) di maksud
dan tujuan MFK.6 disimulasikan setiap tahun. (D,
W)
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
2 (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
3 rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk
program proteksi kebakaran (fire safety) yang
memastikan bahwa semua penghuni rumah sakit
1
selamat dari bahaya api, asap atau keadaan
darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
2 proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen
3 risiko kebakaran. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini
(smoke detector dan heat detector) dan alarm
4
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (O,W)
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
5 yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan. (O,W)

Rumah sakit menguji secara berkala
rencana proteksi kebakaran dan asap,
termasuk semua alat yang terkait
MFK 7.1 dengan deteksi dini dan pemadaman
serta mendokumentasikan hasil ujinya.
RS merupakan kawasan tanpa rokok
dan asap rokok sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
MFK 7.2
RS merencanakan dan
mengimplementasikan program untuk
pemeriksaan, uji coba dan
pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
MFK 8
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
6 aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan
1 kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
(Lihat juga MFK.11 sampai MFK.11.1). (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien
2 ketempat aman dan mendemonstrasikan
bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
3 diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah
sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
1 rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2
tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
1
tujuan serta regulasi yang mengatur pengguaan
setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali
(under recall) (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (R )
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit, strategi menurunkan resiko serta
pemantauannya (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
(D,O,W)
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
3
teratur. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,O,W)

RS memiliki sistem untuk memantau
dan bertindak bila ada pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, recall,
laporan insiden, masalah dan kegagalan
MFK 8.1
RS menetapkan dan melaksanakan
program untuk memastikan semua
sistem utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang
MFK 9 meliputi pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan dari sistem utilitas.
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai
4 umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)
Ada program pemeliharaan preventif termasuk
5 kalibrasi sudah dilaksanakan (lihat juga AP.5.5,
dan AP.6.5) (D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan
6
pengelolaan alat medik.(D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
1 recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
(lihat juga MFK 8 EP 1 dan PAB 7.4) (R)
Rumah sakit membahas pemberitahuan
peralatan medis yang berbahaya, alat medis
2 dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
masalah dan kegagalan pada peralatan medis.
(D,W)
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang-
3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan
1 sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar inventaris
2 komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya. (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan jadwal
pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua
sistem utilitas berdasar kriteria seperti
3
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan
pengalaman rumah sakit sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)

Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan,
dan perbaikan dari sistem utilitas dan
sistem utilitas utama di rumah sakit
MFK 9.1
Sistem utilitas rumah sakit menjamin
tersedianya air bersih dan listrik
sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan
MFK 9.2 tenaga listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi atau kegagalan.
Rumah sakit telah memberikan label pada tuas-
tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
4
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem
1
utilitas dan utilitas utama dirumah sakit (R)
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di
2 rumah Sakit dan daftar sistem utilitas utama
(D,W)
Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta
3 komponen telah diinspeksi secara teratur
/berdasarkan kriteria yang disusun rumah sakit
(D,O)
Sistem utilitas dan sistem utilitas dan sistem
utilitas utama serta komponen diuji secara
4
teratur berdasarkan kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan dan sistem utilitas utama serta
5 komponen dipelihara berdasarkan kriteria yang
sudah ditetapkan. (D,O)
6 Sistem utilitas dan sistem utilitas utama serta
komponen diperbaiki bila diperlukan (D,O)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem
1 utilitas utama yang meliputi a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
3 listrik dan teknologi informasi tersedia 24 jam
setiap hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
4 listrik atau air bersih terkontaminasi atau
terganggu, serta gangguan teknologi informasi
(D,W)

Rumah sakit melakukan uji beban
listrik dan sumber air alternatif
MFK 9.2.1
RS melakukan pemeriksaan air bersih
dan air limbah secara berkala sesuai
MFK 9.3 dengan peraturan perundang -
undangan.
5 Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko
bila hal itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air
bersih alternatif dalam keadaan emergensi serta
6
penggulangan gangguan teknologi informasi.
(D,W,O)
Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba
sumber air bersih dan listrik alternatif
1 sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air (R)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2
sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber
3 listrik alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah
4 bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
mencukupi. (O,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-
1 kurangnya meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu
2 air sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air
3 limbah cair sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu
air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
4 dan kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah menindak lanjuti hasil
5 pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
didokumentasikan. (D, W)
 Rumah sakit mengumpulkan data dari
setiap program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan untuk
MFK 10 mendukung rencana mengganti atau
meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik
RS menyelenggarakan edukasi,
pelatihan, tes dan simulasi bagi semua
staf tentang peranan mereka dalam
MFK 11 memberikan fasilitas yang aman dan
efektif.
Rumah sakit mempunyai regulasi Sistem
1 pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari
setiap program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
2 dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan dan nsudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
3 teknologi medis, peralatan, sistem dan
menurunkan risiko di fasilitas dan lingkungan.
(D,W,O)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
4 risiko fasilitas dan lingkungan telah membuat
laporan kepada direktur rumah sakit setiap 3
bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
Rumah sakit mempunyai program pelatihan
1 tentang manajemen fasilitas dan keselamatan
(R)
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap
komponen dari program manajemen fasilitas dan
2 keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3; AP.6.3) (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
3 kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
(D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai
4 peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
setiap staf didokumentasikan. (D,W)
 Staf dilatih dan diberi pengetahuan
tentang peranan mereka dalam
program RS untuk proteksi kebakaran,
MFK 11.1 keamanan dan penanggulangan
bencana.
Staf dilatih untuk menjalankan dan
MFK 11.2 memelihara peralatan medis dan sistem
utilitas
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
(W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
2 tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
3 tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3. (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka
4 dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community). (W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
1 peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem
2 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan
3 medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala. (D,W,S)
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
4 utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala.(D,W,S)

Standar
urut
Pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat di
rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan
PKPO 1 diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Ada proses seleksi obat dengan benar
yang menghasilkan formularium dan
digunakan untuk permintaan obat serta
instruksi pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia dalam
PKPO 2 stok di rumah sakit atau sumber di
dalam atau di luar rumah sakit.
SELF ASESSMENT POKJA PKPO
SNARS EDISI I.I
No Telusur
Ada regulasi pengorganisasian pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat secara
1 menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan
2 melakukan supervisi sesuai penugasannya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu
kajian manajemen pelayanan kefarmasian dan
3 penggunaan obat yang didokumentasikan selama
12 bulan terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
4 terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
5 obat sesuai peraturan perundang-undangan.
(D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan
6 penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun
1 formularium RS berdasarkan kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)

Rumah sakit menetapkan proses
pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai
PKPO 2.1 yang aman, bermutu, bermanfaat dan
berkhasiat sesuai peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
mendapatkan obat bila sewaktu-waktu
PKPO 2.1.1 obat tidak tersedia.
Rumah sakit menetapkan tata laksana
pengaturan penyimpanan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan bahan
PKPO 3 medis habis pakai yang baik, benar dan
aman
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terhadap
obat yang baru ditambahkan dalam formularium
2 meliputi bagaimana penggunaan obat tersebut,
efek obat yang tidak diharapkan, efek samping
dan medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau
3 kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
4 formularium sekurang-kurangnyasetahun sekali
berdasarkan atas informasi tentang keamanan
dan efektivitas. (D,W)
Ada regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi,
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang
1 aman, bermutu, bermanfaat dan berkhasiat
sesuai peraturan perundang-undangan (lihat juga
TKRS.7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai distribusi
(supply chain management) dilaksanakan sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (lihat juga
TKRS.7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak.
3 (lihat juga TKRS.7). (D)
Ada regulasi tentang pengadaan bila sediaan
1 farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia
saat dibutuhkan. (R)
2 Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
serta saran substitusinya. (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis
1 habis pakai yang baik, benar dan aman. (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
2 terdiri dari isi / nama obat, tanggal kadaluarsa
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK.5 EP 1)
(O,W)

Rumah sakit mengatur tata kelola
bahan berbahaya, obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar dan aman
PKPO 3.1 sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mengatur tata kelola
penyimpanan elektrolit konsentrat dan
elektrolit dengan konsentrasi tertentu
yang baik, benar dan aman sesuai
PKPO 3.2 peraturan perundang-undangan.
Ada bukti implementasi proses penyimpanan
obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
3 termasuk obat yang disimpan diluar instalasi
farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
4 teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
5 kehilangan serta pencurian di semua tempat
penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan tata kelola
bahan berbahaya, serta obat narkotika dan
1 psikotropika yang baik, benar dan aman sesuai
peraturan perundang-undangan (lihat juga MFK 5
EP 1 dan 2 )(R)
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
2 baik, benar dan aman sesuai regulasi (lihat juga
MFK 5 EP 1,2 dan AP 5.3 EP 1). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika dan
3 psikotropika yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
4 psikotropika secara akurat sesuai peraturan dan
perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan
menyimpan elektrolit konsentrat dan elektrolit
1 dengan konsentrasi tertentu di luar instalasi d/
depo farmasi (lihat juga, SKP.3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat dan
2 elektrolit dengan konsentrasi tertentu yang baik,
benar dan aman sesuai regulasi (O,W)
Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
3 konsentrasi tertentu diberi label obat yang harus
diwaspadai ( high alert) sesuai regulasi. (O,W)
 Rumah sakit menetapkan pengaturan
tentang penyimpanan dan pengawasan
penggunaan obat tertentu.
PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
memastikan obat emergensi yang
tersimpan di dalam maupun di luar unit
farmasi tersedia, tersimpan aman, dan
PKPO 3.4 dimonitor.
Rumah sakit memiliki sistem penarikan
kembali (recall), pemusnahan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan bahan
medis habis pakai tidak layak digunakan
PKPO 3.5 karena rusak, mutu substandar atau
kadaluwarsa.
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
1 dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik,
2 benar dan aman sesuai regulasi. (lihat juga PAP.4
EP 4) (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan
3 radioaktif yang baik, benar dan aman sesuai
dengan regulasi. (lihat MFK 5) (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien
4 sebelum rawat inap yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
5 bantuan pemerintah / pihak lain yang baik, benar
dan aman sesuai regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
6 untuk penelitian yang baik, benar dan aman
sesuai regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang
tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
1 dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat,
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
2 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap
penyimpanan obat emergensi, dan segera
3 diganti apabila dipakai, kadaluwarsa atau rusak.
(D,O,W)
Ada regulasi tentang penarikan kembali (recall)
dan pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan
1 dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar atau
kadaluwarsa. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)
sesuai regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 regulasi yang ditetapkan. (D,W)
 Ada regulasi tentang peresepan,
permintaan obat dan instruksi
pengobatan
PKPO 4
Regulasi ditetapkan untuk menentukan
pengertian dan syarat kelengkapan
resep atau pemesanan.
PKPO 4.1
Rumah sakit menetapkan individu yang
kompeten yang diberi kewenangan
untuk menulis resep/ permintaan obat
PKPO 4.2 atau instruksi pengobatan.
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan
terbaca, dan menetapkan staf medis yang
1 kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan / permintaan obat dan instruksi
pengobatan (Lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1
dan SKP 2 EP 1) (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
2 instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten dan berwenang. (D,O, W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
3 rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
unit pelayanan dan sebelum pulang (D,W)
4 Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
pasien (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi a) sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan serta penetapan dan penerapan langkah
1 langkah untuk pengelolaan peresepan
/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca agar
hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen
2 resep lengkap yang meliputi a) sampai dengan g)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
3 yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola
4 resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti otomatis (automatic stop order),
tapering dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan
1 berwenang membuat atau menulis resep yang
tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Obat yang diresepkan dan diberikan
tercatat di rekam medis pasien
PKPO 4.3
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam
lingkungan aman dan bersih
PKPO 5
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
mengatur semua resep / permintaan
obat dan instruksi pengobatan obat
PKPO 5.1 ditelaah ketepatannya.
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi, jika
2 diperlukan, jumlah resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1) (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep atau
3 memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
1 setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
titrasi dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut diatas di
simpan dalam rekam medis pasien dan
2 menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar tersebut diserahkan kepada pasien
saat pulang (lihat ARK 4.2 EP 4)(D).
Ada regulasi tentang penyiapan dan penyerahan
1 obat yang sesuai peraturan perundang-undangan
dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan
produk steril dilatih, memahami dan
2 mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
teknik aseptic (lihat juga PPI 7) (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
3 kemoterapi dilakukan sesuai praktik profesi. (lihat
juga PPI 7) (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
4 dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai praktik profesi.
(O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam
1
untuk penyiapan dan penyerahan obat (R)
 Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep
2 yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (D,W)

Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi

identitas pasien, nama obat, dosis atau
3 konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
(D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan verifikasi obat meliputi

4 butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
tujuan. (D,W)

5 Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Rumah sakit menetapkan staf klinis Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan
PKPO 6 yang kompeten dan berwenang untuk 1 berwenang untuk memberikan obat, termasuk
memberikan obat. pembatasannya. (R)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

2 klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat ijin terkait profesinya dan peraturan
perundang-undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

3 dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan misalnya obat kemoterapi, obat
radioaktif atau obat untuk penelitian. (D,W)

Proses pemberian obat termasuk

proses verifikasi apakah obat yang akan Ada regulasi verifikasi sebelum pemberian obat
PKPO 6.1 diberikan telah sesuai resep/ 1 kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
permintaan obat. dengan e) di maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

3 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

Ada regulasi tentang obat yang dibawa

Ada regulasi tentang pengobatan oleh pasien
PKPO 6.2 oleh pasien ke rumah sakit untuk 1 sendiri (self admonistration). (R)
digunakan sendiri

2 Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

pasien sendiri sesuai regulasi. (D,W)

Ada proses monitoring terhadap pasien yang

3 melakukan pemerian obat sendiri. (D,W)
 Efek obat dan efek samping obat
terhadap pasien dipantau.
PKPO 7
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan proses pelaporan dan
tindakan terhadap kesalahan
PKPO 7.1 penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan
angkanya.
Ada regulasi tentang seleksi pasien, pemantauan,
1 pencatatan dan pelaporan efek obat dan efek
samping obat. (lihat juga AP 2 EP 1) (R,)
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
(D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan
3 pelaporannya sesuai peraturan perundang-
undangan (D,W)
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
1 meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
2 kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
nyaris cedera dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan
3 kesalahan penggunaan obat (medication error)
ke tim keselamatan pasien rumah sakit (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
4 atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP.7)
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan
5 upaya untuk mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat (medication error)
(lihat juga PMKP 7 EP 1) (D,W)
 SELF ASESSMENT POKJA PMKP
SNARS EDISI I.I

No Self Assesment
Standar urut Telusur R/D/W/O Dokumen
Skor
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim
atau bentuk organisasi lainnya yang
kompeten untuk mengelola kegiatan Direktur rumah sakit telah membentuk
Peningkatan Mutu dan Keselamatan komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
PMKP 1 Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan 1 untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan R
perundang-undangan. perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan i) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung

2 jawab data di masing-masing unit kerja. (R) R

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

3 organisasi lainnya dan penanggung jawab data D
telah dilatih dan kompeten. (D)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya

4 telah melaksanakan kegiatannya. (D, W) D,W

Rumah sakit mempunyai referensi

terkini tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
PMKP 2 mutu dan keselamatan pasien. 1 mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan R
referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)

Rumah sakit mempunyai referensi yang

dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen yang lebih
2 baik, yang antara lain meliputi a) sampai dengan D,W
e) yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan

3 mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan D,W
klinis terkini. (D,W)
 Rumah Sakit menyediakan teknologi
dan dukungan lainnya untuk
mendukung sistem manajemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai
PKMP 2.1 dengan perkembangan teknologi
informasi.
RS mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk pimpinan rumah sakit dan
semua staf yang terlibat dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data
PKMP 3
mutu
Komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lain terlibat proses pemilihan
pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yang akan dievaluasi dan
melakukan koordinasi dan integrasi
PMKP 4 kegiatan pengukuran di seluruh unit di
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem
manajemen data program PMKP yang
1 terintegrasi meliputi data a) sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan. ® (lihat juga MIRM 1.1 EP
1, PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8)
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas
2 dan dukungan lain untuk menerapkan sistem D,O,W
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan
sumber daya yang ada di rumah sakit (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
3 meliputi data a) sampai dengan g) dimaksud dan D,O
tujuan. (D,O) ( lihat juga MIRM 1.1 EP 2< MIRM 4
EP 1 dan 2)
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) R
Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis
2 dan komite keperawatan telah mengikuti D,W
pelatihan PMKP (D,W)
Semua individu yang terlibat di dalam
3 pengumpulan, analisis dan validasi data telah D,W
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data (D,W)
Staf di semua unit kerja, termasuk staf klinis,
4 dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari- D,W
hari. (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
1 memfasilitasi pemilihan pengukuran pelayanan D,W
klinis prioritas yang akan dievaluasi (lihat TKRS 4
EP 3)(D,W)

Rumah sakit memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yang akan dievaluasi dan
PMKP 5 ditetapkan indikator-indikator
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit untuk menunjang pengukuran
PMKP 5.1 mutu pelayanan klinis prioritas
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran D,W
mutu di unit pelayanan dan pelaporannya.(lihat
juga TKRS 11) (D,W)
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
3 melaksanakan supervisi terhadap progres D,W
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
(D,W)
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para
kepala bidang/divisi dalam memilih dan
1 menetapkan prioritas pengukuran mutu R
pelayanan klinis yang akan dievaluasi.(lihat juga
TKRS 5 EP 1)(R)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
2 pengukuran mutu dengan menggunakan D,W
indikator area klinis. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
3 pengukuran mutu dengan menggunakan D,W
indikator area manajemen. (D,W)
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
4 pengukuran mutu dengan menggunakan D,W
indikator sasaran keselamatan pasien. (lihat juga
TKRS 5 EP 4) (D,W)
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
5 dengan profil indikator yang meliputi a) sampai D
dengan s) di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS
5 dan tkrs 4)(D)
Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP
6 melakukan supervisi terhadap proses D,W
pengumpulan data. (lihat juga TKRS 4 ep 2)(D,W)
Rumah sakit menetapkan evaluasi prioritas
1 R
standar pelayanan kedokterandi rumah sakit (R)
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
2 perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi D,W
variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit (D,W)

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih
dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu
PMKP 6 unit kerja
Pengumpulan data merupakan salah
satu kegiatan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien untuk
PMKP 7 mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit lebih baik
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
atau audit medis pada penerapan priotitas
3 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit D,W
(D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
1 mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a) R
sampai dengan e) yang ada di maksud dan tujuan
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (R)
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
2 memilih dan menetapkan indikator mutu unit D,W
(lihat juga TKRS 11 EP1) (D,W)
Setiap indikator mutu unit kerja danunit
3 pelayanan telah dilengkapi prifil indikator D,W
meliputi a) dampai dengan s) yang ada dimaksud
dan tujuan di PMKP 4 (D,W)
Setiap unit kerja dan pelayanan melaksanakan
4 proses pengumpulan data dan pelaporan (D,W) D,W
Pimpinan unit kerja dan unit pelayanan
melakukan supervisi terhadap proses
5 pengumpulan data dan pelaporan serta D,W
melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil
capaian indikator mutu (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data
1 yang meliputi a) samapi dengan c) yang ada di R
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
2 melakukan koordinasi dengan unit pelayanan D,W
dalam pengumpulan data (D,W)
RS telah melakukan pengumpulan data dan
informasi untuk mendukung asuhan pasien,
3 manajemen rumah sakit, pengkajian praktik D,W
profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W)
Kumpulan data dan informasi disampaikan
4 kepada badan diluar rumah sakit sesuai D,W
peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)
Rumah sakit berkontribusi terhadap database
5 ekternal dengan menjamin keamanan dan D,W
kerahasiaan (D,W)
 Analisis data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk
PMKP 7.1 mendukung asuhan pasien dan
manajemen rumah sakit
Program PMKP prioritas di rumah sakit
telah dianalisis dan mempunyai dampak
terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
PMKP 7.2
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
1 analisis data yang meliputi a) sampai dengan b) R
yang ada di maksud dan tujuan (R)(lihat juga
PMKP 2.1, PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1)
Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data,
analisis dan menyediakan informasi yang
2 berguna untuk mengidentifikasi kebutuhan D,W
untuk perbaikan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dengan
3 menggunakan metode dan teknik-teknik statistik, D,W
sesuai kebutuhan (D,W)
Analisis data telah dilakukan dengan melakukan
perbadingan dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit, dengan melakukan perbandingan
4 database eksternal dari rumah sakit sejenis atau D,W
data nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik terbaik
berdasarkan referensi terkini (D,W)
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim
PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
5 pengetahuan dan keterampilan yang tepat D,W
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
6 Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala D,W
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
telah mengumpulkan dan menganalisis data
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
1 meliputi a) sampai dengan d) yang ada di maksud D,W
dan tujuan (lihat PMKP 5, PMKP 7 dan TKRS 5 EP
5)(D,W)
Ada bukti Direktur rumah sakit telah
2 menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi D,W
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan (D,W)

RS mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinik yang baru atau
mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan. Regulasi ini
PMKP 8 diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.
Rumah sakit menetapkan sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien
baik internal maupun eksternal
PMKP 9
Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis
3 prioritas telah menghasilkan perbaikan di D,W
rumah sakit secara keseluruhan (D,W)
Ada bukti pengukuran mutu pelayanan klinis
4 prioritas telah menghasilkan efisiensi D,W
penggunaan sumber daya (lihat TKRS 5 EP 5 dan
PMKP 7.1)(D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
1 sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud R
dan tujuan (R)
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada
2 pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila D,W
terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang
3 akan dipublikasikan di web site atau media D,W
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4 Rumah sakit telah melakukan perbaikan D,W
berdasarkan hasil validasi data (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem
pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
1 peraturan perundang-undangan yang meliputi a) R
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W) D,W
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
3 kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan D,W
perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
4 representasi pemilik dan bila ada kejadian D,W
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden
keselamatan pasien kepada Komite Nasional
5 Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang- D,W
undangan KARS melalui SISMADAK. (D, W)
 Rumah sakit telah menetapkan jenis
kejadian sentinel, melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root
PMKP 9.1 cause analysis)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan
PMKP 9.2 mengambil langkah tindak lanjut
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
PMKP 9.3
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi
tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
1 R
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap
ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak
2 melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi D,W
kejadian atau sejak diberi tahu tentang adanya
kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan
3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O, W) D,O,W
Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian
1 yang tidak diharapkan, proses pelaporan dan R
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
2 jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, D,W
sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3 dan AP 5.11
EP 2)) (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat,
3 jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan D,W
oleh rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga
PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error)
4 yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang D,W
didefinisikan oleh rumah sakit, sudah dianalisis
(Lihat juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
5 diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi D,W
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama
6 sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian D,W
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
7 sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan D,W
tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis KNC dan
1 KTC yang dilaporkan dan sistem pelaporan dari R
KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

Ada pengukuran dan evaluasi budaya
PMKP 10 keselamatan pasien
Peningkatan mutu dan keselamatan
PMKP 11 pasien dicapai dan dipertahankan.
Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi
PMKP 12 cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D,W
1 Ada regulasi tentang pengukuran budaya R
keselamatan (lihat juga TKRS 13.1 EP 1) (R)
2 Direktur rumah sakit telah melaksanakan D,W
pengukuran budaya keselamatan.(lihat TKRS 13.1
EP 5) (D,W)
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan
1 terhadap mutu dan keselamatan berdasarkan D,W
hasil capaian mutu (D,W)
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana
2 perbaikan terhadap mutu dan keselamatan D,W
pasien (D,W)
Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan
3 rencana perbaikan terhadap mutu dan D,W
keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
4 perbaikan bersifat efektif dan berkesinambungan D,W
(Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana ,
5 melaksanakan dan mempertahankan perbaikan D,W
(D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah
6 didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP D,W
(D,W)
Rumah sakit mempunyai program manajemen
1 risiko rumah sakit yang meliputi a) sampai R
dengan f) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat
2 rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi D,W
risiko yang ada di a) sampai f) yang ada di
Maksud dan Tujuan (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
3 mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan D,W
f) (D,W)
 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
4 mode effect analysis (analisis efek modus D,W
kegagalan/FMEA/AEMK) setahun sekali pada
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

5 hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA) D,W
(D, W)

Standar
urut
Organisasi serta wewenang pemilik dan
representasi pemilik dijelaskan
didalam regulasi yang ditetapkan oleh
TKRS 1 pemilik RS
Tanggung jawab dan akuntabilitas
pemilik dan representasi pemilik telah
dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan
TKRS 1.1 perundang-undangan
RS memiliki misi, rencana strategis ,
rencana kerja, program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien,
TKRS 1.2 pengawasan mutu pendidikan serta
laporan akuntabilitas representasi
pemilik
SELF ASESSMENT POKJA TKRS
SNARS EDISI I.I
No
Telusur
Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
sampai g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
1 yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
serupa (R)
Ada penetapan struktur organisasi pemilik
termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
2
dan sesuai peraturan perundang undangan.
Nama jabatan di dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas disebutkan (R)
Ada penetapan struktur organisasi Rumah Sakit
3 sesuai peraturan perundang-undangan (R)
4 Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)
Ada persetujuan dan ketersediaan
anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
1
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
Sakit.(lihat juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP 1) (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
2 representasi pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W)
Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur
3 Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali.
(D,W)
Ada bukti persetujuan, review berkala dan
1 publikasi/ sosialisasi ke masyarakat tentang misi
dan nilai-nilai Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi. (D,W)

Pemilik dan atau representasi pemilik
memberi persetujuan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala
TKRS 1.3 dan memberi respon terhadap laporan
yang disampaikan
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan
tertinggi di Rumah Sakit bertanggung
jawab untuk menjalankan Rumah Sakit
TKRS 2 dan mematuhi peraturan dan
perundang-undangan.
Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja
dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2
dengan regulasi. (lihdat juga TKRS 1.1 EP 2, PPI 4
EP 1)(D,W)
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
3 pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
(Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
yang mempunyai peserta didik klinis) (D,W )
Program peningkatan mutu dan keselamatan
1 pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
atau representasi pemilik. (D,W)
Pemilik atau representasi pemilik telah
menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
2
dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud
dan tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5)
(D,W)
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3
dari RS. (D,W)
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah
Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab dan
1 wewenang, sebagaimana tercantum pada a)
sampai dengan g) serta 1) sampai dengan 9) di
maksud dan tujuan.(R)
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai
2 dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai
2 dengan persyaratan dan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap
3 peraturan perundang-undangan (lihat juga MFK 1
EP 4) (D,O,W)

Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit
ditetapkan dan secara bersama,
bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta
regulasi yang dibutuhkan untuk
TKRS 3 melaksanakan misi tersebut.
Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
4
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun
dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran
5 biaya kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2).(D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
6 kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
7 pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
1 wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis sesuai kompetensi, peraturan
perundang-undangan yang berlaku. (R)
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai
2 dengan persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya. (D,W)
Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi
3
dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para
kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
4
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
5
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
 Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang/divisi di Rumah Sakit
mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan
TKRS 3.1 untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani Rumah Sakit tersebut.
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk
memastikan terselenggaranya
TKRS 3.2 komunikasi efektif di Rumah Sakit
1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di
RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (R)
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
2
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (R)
Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama
dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun
3 cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien
yang dilayani di Rumah Sakit. (Lihat juga ARK.1,
EP 1) (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
4
pelayanan kesehatan di sekitar Rumah Sakit dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (lihat juga MKE 1 EP 2)(D,W)
Rumah Sakit memberikan data dan informasi
5 sesuai a) dan b) pada maksud dan tujuan (Lihat
juga MKE.1.1 EP 4) (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
1
dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
Ada regulasi komunikasi efektif antar professional
2 pemberi pelayanan (PPA) dan antar
unit/instalasi/departemen pelayanan. (lihat juga
MKE EP 1 dan SKP EP 1) (R)
3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
dilaksanakan (lihat juga MKE 1 EP 4) (D,W)

RS menetapkan proses seragam untuk
melakukan penerimaan/pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan
dan pendidikan berkelanjutan semua
staf dengan melibatkan kepala
TKRS 3.3 bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan
Direktur RS merencanakan,
mengembangkan, dan melaksanakan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TKRS 4
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang
tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan
5
Rumah Sakit. (lihat juga MKE 4 EP 2 dan PAP 3.2
EP 2) (D, W)
Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
6 tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit (D,W)
(lihat MKE 4 EP 2)
Rumah sakit memiliki regulasi proses
perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
1 pengembangan staf serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit
pelayanan.. (R)
Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
2
/divisi dan kepala unit pelayanan . (lihat juga,
KKS 1 dan KKS 3) D,W)
Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan
3
proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
4 bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi
berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
1 sampai dengan I) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2 ep 1 dan PMKP 2.1) (R)

Direktur RS memberikan laporan
pelaksanaan program PMKP kepada
TKRS 4.1 pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi serta para ketua komite telah
2 berpartisipasi dalam merencanakan,
mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit. (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan
para kepala bidang /divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat Rumah Sakit,
merencanakan perbaikan dan mempertahankan
3 perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
(lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4 EP 1) (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
4 daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2)(D,O,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP pada
1
perbaikan struktur dan proses serta hasil (lihat
juga PPI 10 EP 1)(D, O, W)
Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan
program PMKP kepada pemilik atau representasi
2 pemilik sebagaimana diatur di 1) sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga
TKRS 1.3 EP 2, PMKP 5.EP5.) (D,W)
Informasi tentang program PMKP secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, antara lain
3 mencakup perkembangan dalam pencapaian
Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
 Direktur rumah sakit memprioritaskan
proses di rumah sakit yang akan diukur,
program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan
TKRS 5 dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Para kepala bidang/divisi di RS
bertanggung jawab untuk
mengkaji/review, memilih, dan
TKRS 6 memantau kontrak klinis dan kontrak
manajerial
Rumah Sakit mempunyai program pengukuran
mutu pelayanan prioritas dengan
1 memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang
ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4 EP
1) (R)
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
2 program pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana
perbaikan mutu (lihat PMKP 4) (D,W)
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan
profesi kesehatan sebagai salah satu pengukuran
3 mutu pelayanan klinis prioritas di Rumah Sakit
yang mempunyai peserta didik klinis (lihat juga
PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)(D,W)
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
4
peningkatan mutu prioritas (lihat juga PMKP 5
EP 4) (D,W)
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
5 departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP
7.2 EP 4) (D)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
1
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud
dan tujuan. (R)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
perjanjian kerja staf medis yang antara lain
2 meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk
3
semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
4 Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. (lihat KKS 9 EP 2)
(D,W)

Kontrak dan perjanjian lainnya
dievaluasi sebagai bagian dari program
TKRS 6.1 peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan
klinis memastikan bahwa dokter praktik
mandiri yang bukan merupakan staf RS
memiliki ijin dan kredensial yang tepat
sesuai dengan pelayanan yang
TKRS 6.2 diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1, EP 5 dan
AP.6.1, EP 5)(D,W )
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak manajemen (D,W.)
Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
1
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya.
(TKRS 4 EP 1) (R)
Ada bukti semua pelayanan yang disediakan
2 berdasarkan kontrak atau perjanjian lain
mempunyai indikator mutu dan sudah dilakukan
pengumpulan datanya. (D,W)
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
4 peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan
1 yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar Rumah Sakit.(R)

Direktur RS membuat keputusan terkait
pengadaan dan penggunaan sumber
daya dengan mempertimbangkan
mutu dan keselamatan
TKRS 7
Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
2 seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang-undangan. (lihat juga KKS 9
EP 3)(D,W)
Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah
3 dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan
teknologi medis dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
1
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
bidang kesehatan. (lihat juga HPK 6 EP 1)(R)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
2 pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
regulasi rumah sakit yang ada di EP 1) (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
3 atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di rumah sakit (D,W)
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
4
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial) (D,W)

Direktur RS menelusuri dan
menggunakan data dan informasi
tentang rantai distribusi obat, dan
perbekalan farmasi yang aman untuk
melindungi pasien dan staf dari produk
TKRS 7.1 yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Rumah sakit menetapkan struktur
organisasi pelayanan medis, pelayanan
keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan
TKRS 8
uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari
5 pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan
obat dengan menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
1
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (Lihat
juga PKPO.2)
RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan , bahan medis
2 habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
4 pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
Ada penetapan struktur organisasi dan tata kerja
1
rumah sakit sampai dengan unit pelayanan.(R)
Ada penetapan struktur organisasi komite medis
2 dan komite keperawatan dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
3 budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
4 perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)

Satu atau lebih individu yang kompeten
ditetapkan sebagai kepala unit di
masing-masing unit pelayanan di RS
sesuai peraturan perundang-undangan.
TKRS 9
5 Struktur organisasi dapat mendukung proses
pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
6
pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
1 ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO.1, EP 1 dan PKPO 11) (R)
Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
2 pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur Rumah Sakit dan telah mempunyai
3
proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur Rumah Sakit diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
4 rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung jawab serta
5 wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
2 dan EP 3)

Kepala unit mengidentifikasi secara
tertulis pelayanan yang diberikan oleh
unit, serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut
dengan pelayanan dari unit lain
TKRS 10
Kepala Unit pelayanan meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien dengan
berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan
TKRS 11
pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.
Dalam orientasi, diberikan materi tentang
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
6
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2, EP 3 dan PPI 11 EP 2)
Setiap unit pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
1
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
pasien dan kebutuhan pasien. (lihat juga ARK 1
EP 4)(R)
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit
2 pelayanan yang mengatur format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur
3 sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
(lihat APK 3) (R)
Kepala unit pelayanan telah menggunadkan
4 format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan (D,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5
sesuai dengan regulasi (D,W)
Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
6
pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)
7 pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
telah sesuai dengan regulasi (D,O,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8
pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu pelayanan seperti a )
1
sd c )yang ada di maksud dan tujuan ( lihat juga
PMKP 6 EP 1) ®

Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih
dan menerapkan penilaian mutu dan
keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan tersebut
serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang
dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
TKRS 11.1 pemberi asuhan lainnya yang
memberikan asuhan pasien di unit
pelayanan tersebut.
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
memilih dan menetapkan panduan
praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau
TKRS 11.2 prosedur dan atau standing order
sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
2
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data
3 dan membuat laporan terintegrasi secara
berkala. (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
1
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
2 dan PMKP 4.2).(D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
2
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.2). (D,W)
Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
3 pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4 EP 2).
(D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap
Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) evaluasi standar pelayanan
1
kedokteran di rumah sakit dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a)
sampai dengan g) dan point 1) dan 2) (R)

RS menetapkan tata kelola untuk
manajemen etis dan etika pegawai agar
menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis,
finansial, etis, dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.
TKRS 12
Ada bukti bahwa setiap tahun, 5 (lima) evaluasi
2 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
dipilih sesuai regulasi (lihat juga KKS 11) (D,W)
Ada bukti bahwa 5 (lima) evaluasi standar
3 pelayanan kedokteran di rumah sakit tersebut
telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan 5 (lima)
4 pstandar pelayanan kedokteran di rumah sakit
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
meliputi 1) sampai dengan 5) dan a) dampai
dengan k) yang ada di maksud dan tujuan,
1 membentuk komite etik rumah sakit,
menetapkan Professional code of ethics, hospital
code of ethics dan code of conduct untuk semua
pegawai dan tenaga kesehatan di rumah sakit
(lihat juga TKRS 12.2 Ep 1) (R)
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
2 tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan kerja dan
3
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf,
pegawai dan tenaga kesehatan terhadap
4 Professional code of ethics, hospital code of
ethics dan code of conduct (lihat juga KKS 11 EP
2, KKS 15 EP 2 dan KKS 18 EP 2) (D,W)
 Kerangka kerja Rumah Sakit untuk
manajemen etis meliputi pemasaran,
admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien
(transfer), pemulangan pasien
(discharge) dan pemberitahuan
TKRS 12.1 (disclosure) tentang kepemilikan serta
konflik bisnis maupun profesional yang
bukan kepentingan pasien.
Kerangka kerja RS untuk manajemen
etis mendukung pengambilan
keputusan secara etis didalam
TKRS 12.2 pelayanan klinis dan pelayanan
nonklinis.
Direktur RS menciptakan dan
mendukung budaya keselamatan di
seluruh area di RS sesuai peraturan
TKRS 13 perundang-undangan.
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya
serta mencegah konflik kepentingan bila
1
melakukan rujukan. (lihat juga AP.5 dan AP.6).
(D,O,W )
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan
2 yang tersedia di rumah sakit kepada pasien (lihat
juga MKE 1 Ep 3 dan HPK 5 EP 2 dan 3 ).(D,O,W)
Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
untuk layanannya dan memastikan bahwa
3
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang
manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
1 konfrontasi pada dilema etis dalam asuhan
pasien dan dilema etis dalam pelayanan non
klinis (lihat juga TKRS 12 EP 1) (R)
rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila
terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
2
dalam pelayanan non klinis (lihat juga TKRS 12 EP
1, TKRS 12.2 EP 1) (R)
manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
3 dokonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan
pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi (D,W)
manajemen etis yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi pada dilema etis dalam pelayanan
4 non klinis telah dilaksanakan sesuai regulasi
(D,W)
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
1 budaya keterbukaan yang dilandalasi
akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit melaksanakan,
melakukan monitor, mengambil
tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di
TKRS 13.1 Rumah Sakit
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,
mendokumentasikan dan melaksanakan
2
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
(D,O,W )
Direktur rumah sakit mengidentifikasi beban
kerja san stres pada PPA, staf klinis, staf non
3 klinis, termasuk residen dan peserta didik klinis
lainnya serta melaksanakan perbaikan (lihat KKS
1 Ep 3, KKS 8.2 EP 5 dan EP 6)
Direktur rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait
4
dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi
semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
5 masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan.(W )
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
1 mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan
2 untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam Rumah Sakit telah
disediakan (O, W)
Semua laporan terkait budaya keselamatan
3 rumah sakit telah di investigasi secara tepat
waktu. (D,W)
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada
4 sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya. telah
dilaksanakan. (D, W)
 Direktur rumah sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu atau survei budya
keselamatan untuk mengevaluasi dan
5 memantau budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (lihat PMKP 10 EP 2) (D,W )

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses

untuk mencegah kerugian/dampak terhadap
6
individu yang melaporkan masalah terkait
budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)