RS KARYA HUSADA

Standar No urut Elemen Penilaian

KKS.1 1 Ada penetapan perencanaan kebutuhan

staf rumah sakit yang berdasarkan
perencanaan strategis dan perencanaan
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).

2 Ada kejelasan hubungan antara

perencanaan strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf.
(D,W)

3 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing
unit kerja khususnya unit kerja pelayanan.
(D,W)

KKS.2 1 Ada kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
sesuai yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf (R)

2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
(lihat juga AP 6.2) (lihat juga AP 6.2)

3 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan

dan penempatan kembali staf sesuai
panduan (D,W)
KKS.2.1 1 Ada regulasi tentang evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)

2 Ada pelaksanaan perencanaan staf yang

efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan
kebutuhan. (D,W)

3 Ada revisi dan pembaharuan perencanaan

staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun
sekali. (D,W)

KKS.2.2 1 Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit dengan mempertimbangkan
misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan
dalam asuhan pasien. (R)

2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

masing unit kerja. (D,W)

3 Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W)

KKS.2.3 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
 2 Setiap nama jabatan ada persyaratan
pendidikan keterampilan dan pengetahuan.
(D,W)

3 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang
termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak diijinkan
melakukan praktik mandiri. (D,W)

KKS.2.4 1 Ada regulasi tentang pengaturan

penempatan kembali dari satu unit layanan
ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf. (R)
 2 Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali. (D,W)

3 Ada dokumen pengaturan penempatan

kembali berdasarkan pertimbangan nilai
kepercayaan dan agama. (D,W)

KKS.3 1 Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf

(lihat juga,TKRS 3.3). (R)

2 Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai

regulasi. (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam

(D,W)

KKS.4 1 Ada regulasi yang menetapkan proses

seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis
sesuai dengan kebutuhan pasien.(R)

2 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai

regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

3 Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)
 4 Unit kerja menyediakan data yang
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis
(lihat TKRS.11.1). (D,W)

5 Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat
juga KKS.11) (D,W)

KKS.5 1 Ada regulasi yang menetapkan proses

seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf non klinis
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

seragam sesuai regulasi. (D,W)

3 Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada

saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
jawabnya. (D,W)

4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja

staf non klinis.(D,W)

5 Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat
juga KKS.11) (D,W)
KKS.6 1 File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
(D,W)

2 File kepegawaian memuat uraian tugas

anggota staf. (D,W)

3 File kepegawaian memuat proses

rekrutmen staf. (D,W)

4 File kepegawaian memuat riwayat

pekerjaan staf (D,W)

5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

penilaian kinerja staf (D,W)

6 File kepegawaian memuat salinan sertifikat

pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

KKS.7 1 Ada regulasi yang menetapkan orientasi

umum dan khusus bagi staf klinis dan non
klinis baru. (R)

2 Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus.
(D,W)
 3 Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus. (D,W)

KKS.8 1 Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan

sesuai program. (D,W)

3 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
 4 Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran
dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan. (D,W)

KKS.8.1 1 Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru
tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)

2 Staf yang menjadi tim kode biru diberi

latihan bantuan hidup lanjut. (D,W)

3 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

dapat memperagakan. (D,W,S)
 4 Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
program atau minimal dua tahun sekali.
(D,W)

KKS.8.2 1 Ada regulasi tentang kesehatan dan

keselamatan staf dan penanganan
kekerasan di tempat kerja. (R)

2 Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)

3 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)

4 Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat
kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut.
(D,O,W)

5 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W)
 6 Kejadian staf terpapar infeksi dan
mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan. (D,W)

KKS.9 1 Proses penerimaan, kredensial, penilaian

kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws). (R)

2 Setiap dokter yang memberikan pelayanan

di rumah sakit, wajib menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat
juga TKRS.6 EP 4) (D,W)

3 Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
KKS.9.1 1 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

2 Ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)

KKS.9.2 1 Pengangkatan staf medis dibuat

berdasarkan kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)

2 Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota
staf medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli. (D,W)
 3 Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut. (D,W)

KKS.10 1 Direktur menetapkan kewenangan klinis

setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medis termasuk kewenangan tambahan. (R)

2 Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis. (D,W)

3 Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)

4 Surat Penugasan klinis dan Rincian

Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan pelayanan.
(D,W)

5 Setiap anggota staf medis hanya

memberikan pelayanan spesifik yang
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
KKS.11 1 Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
(lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1).
(R)

2 Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu

praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)

3 Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)

4 Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis atau dokumen lain yang relevan
(D,W)

5 Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan
dan tindakan tersebut didokumentasi dalam
file staf medis dan disampaikan ke tempat
staf medis memberikan pelayanan. (D,W)
KKS.12 1 Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah atau berkurang.
(R)

2 Ada bukti dokumen setiap anggota staf

medis selalu diperbaharui secara periodik.
(D,W)

3 Ada bukti pemberian kewenangan

tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. (D)

KKS.13 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)

2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
(D,W)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W)

4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara

dari setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
KKS.14 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)

2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap staf keperawatan.(D,W)

KKS.15 1 Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)

2 Kinerja individual staf keperawatan dikaji

bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)

3 Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam
kredesial perawat atau dokumen lainnya.
(D,W)
KKS.16 1 Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman).
(R)

2 Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman.
(D,W)

3 Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam. (D,W)

4 Ada dokumen kredensial yang dipelihara

dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya.
(D,W)

KKS.17 1 Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf
klinis lainnya. (R)

2 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.(D,W)

3 Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
KKS.18 1 Ada dokumentasi penilaian mutu
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit.
(D,W)

2 Kinerja individual profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu. (D,W)

3 Seluruh data proses review kinerja

professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya (D,W)
 POIN PENILAIAN
0
Fakta dan Analisa Rekomendasi
belum ada bukti Ada penetapan agar segera disiapkan Ada penetapan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan perencanaan strategis yang berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R). kebutuhan rumah sakit. (R).

belum ada bukti Ada kejelasan hubungan agar segera disiapkan Ada kejelasan
antara perencanaan strategis, perencanaan hubungan antara perencanaan strategis,
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. perencanaan tahunan dan perencanaan
(D,W) kebutuhan staf. (D,W)

belum ada bukti perencanaan kebutuhan agar segera disiapkan Ada bukti
staf berdasarkan kebutuhan dari masing- perencanaan kebutuhan staf berdasarkan
masing unit kerja khususnya unit kerja kebutuhan dari masing-masing unit kerja
pelayanan. (D,W) khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

belum ada bukti Ada kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar
untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)
agar segera disiapkan Ada kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar
untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf (R)

belum ada bukti Ada pelaksanaan pola agar segera disiapkan Ada pelaksanaan pola
ketenagaan secara kolaborasi dengan ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah, perencanaan staf yang meliputi jumlah,
jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2) jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)

belum ada bukti Ada pelaksanaan agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
pengaturan penempatan dan penempatan pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan (D,W) kembali staf sesuai panduan (D,W)
belum ada bukti regulasi tentang evaluasi agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
dan pemutakhiran terus menerus pola evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
ketenagaan (R) pola ketenagaan (R)

belum ada bukti Ada pelaksanaan agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
perencanaan staf yang efektif dan selalu di perencanaan staf yang efektif dan selalu di
evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W) evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)

belum ada bukti Ada revisi dan agar segera disiapkan Ada revisi dan
pembaharuan perencanaan staf bila pembaharuan perencanaan staf bila
dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali. dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
(D,W) (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit menetapkan
jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan
pasien. (R)
agar segera disiapkan Rumah sakit
menetapkan jumlah staf rumah sakit
dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien. (R)

belum ada bukti Ada dokumen kebutuhan agar segera disiapkan Ada dokumen
staf dari masing-masing unit kerja. (D,W) kebutuhan staf dari masing-masing unit
kerja. (D,W)

belum ada bukti Perencanaan jumlah staf agar segera disiapkan Perencanaan jumlah
juga mempertimbangkan rencana staf juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W) pengembangan pelayanan. (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit menetapkan agar segera disiapkan Rumah sakit
pendidikan, keterampilan dan pengetahuan menetapkan pendidikan, keterampilan dan
disertai penetapan uraian tugas, tanggung pengetahuan disertai penetapan uraian
jawab dan wewenang sesuai peraturan tugas, tanggung jawab dan wewenang
perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) sesuai peraturan perundang-undangan. (R)
(lihat juga TKRS.3)
belum ada bukti Setiap nama jabatan ada
persyaratan pendidikan keterampilan dan
pengetahuan. (D,W)
belum ada bukti Setiap staf rumah sakit
memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)
belum ada bukti Ada regulasi tentang
pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf. (R)
agar segera disiapkan Setiap nama jabatan
ada persyaratan pendidikan keterampilan
dan pengetahuan. (D,W)
agar segera disiapkan Setiap staf rumah
sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)
agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf. (R)
belum ada bukti Ada dokumen agar segera disiapkan Ada dokumen
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
berdasarkan pengaturan penempatan berdasarkan pengaturan penempatan
kembali. (D,W) kembali. (D,W)

belum ada bukti Ada dokumen pengaturan agar segera disiapkan Ada dokumen
penempatan kembali berdasarkan pengaturan penempatan kembali
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. berdasarkan pertimbangan nilai
(D,W) kepercayaan dan agama. (D,W)

belum ada bukti regulasi tentang proses agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R) proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3).
(R)

belum ada bukti Proses rekrutmen agar segera disiapkan Proses rekrutmen
dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

belum ada bukti Proses rekrutmen agar segera disiapkan Proses rekrutmen
dilaksanakan seragam (D,W) dilaksanakan seragam (D,W)

belum ada bukti regulasi yang menetapkan agar segera disiapkan Ada regulasi yang
proses seleksi untuk memastikan menetapkan proses seleksi untuk
pengetahuan, keterampilan dan kompetensi memastikan pengetahuan, keterampilan
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
(R) kebutuhan pasien.(R)

belum ada bukti Proses seleksi dilaksanakan agar segera disiapkan Proses seleksi
seragam sesuai regulasi. (lihat juga dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat
TKRS.3.3) (D,W) juga TKRS.3.3) (D,W)

belum ada bukti Anggota staf klinis baru agar segera disiapkan Anggota staf klinis
dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
dengan tanggung jawabnya. (D,W) sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
belum ada bukti Unit kerja menyediakan agar segera disiapkan Unit kerja
data yang digunakan untuk evaluasi kinerja menyediakan data yang digunakan untuk
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1).
(D,W)

belum ada bukti Evaluasi staf klinis agar segera disiapkan Evaluasi staf klinis
dilakukan dan didokumentasikan secara dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

belum ada bukti Ada regulasi yang
menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi yang
menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

belum ada bukti Proses seleksi staf non agar segera disiapkan Proses seleksi staf
klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. non klinis dilaksanakan seragam sesuai
(D,W) regulasi. (D,W)

belum ada bukti Anggota staf non klinis agar segera disiapkan Anggota staf non
baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, klinis baru dievaluasi pada saat mulai
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya.
(D,W)

belum ada bukti Unit kerja melaksanakan agar segera disiapkan Unit kerja
evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) melaksanakan evaluasi kinerja staf non
klinis.(D,W)

belum ada bukti Evaluasi staf non klinis agar segera disiapkan Evaluasi staf non klinis
dilakukan dan didokumentasikan secara dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan
kompetensi staf. (D,W) dan kompetensi staf. (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
uraian tugas anggota staf. (D,W) memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
proses rekrutmen staf. (D,W) memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
riwayat pekerjaan staf (D,W) memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja
(D,W) staf (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian memuat agar segera disiapkan File kepegawaian
salinan sertifikat pelatihan didalam maupun memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
diluar RS. (D,W) maupun diluar RS. (D,W)

belum ada bukti File kepegawaian selalu agar segera disiapkan File kepegawaian
diperbaharui. (D,W) selalu diperbaharui. (D,W)

belum ada bukti regulasi yang menetapkan agar segera disiapkan Ada regulasi yang
orientasi umum dan khusus bagi staf klinis menetapkan orientasi umum dan khusus
dan non klinis baru. (R) bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)

belum ada bukti Ada bukti staf klinis dan agar segera disiapkan Ada bukti staf klinis
non klinis baru diberikan orientasi umum dan non klinis baru diberikan orientasi
dan khusus. (D,W) umum dan khusus. (D,W)
belum ada bukti Staf kontrak, magang dan agar segera disiapkan Staf kontrak, magang
peserta didik mendapat pelatihan tentang dan peserta didik mendapat pelatihan
orientasi umum dan khusus. (D,W) tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)

belum ada bukti Ada program pendidikan agar segera disiapkan Ada program
dan pelatihan berdasarkan sumber data pendidikan dan pelatihan berdasarkan
yang meliputi a) sampai dengan f) di sumber data yang meliputi a) sampai
maksud dan tujuan. (R) dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

belum ada bukti Pendidikan dan pelatihan agar segera disiapkan Pendidikan dan
dilaksanakan sesuai program. (D,W) pelatihan dilaksanakan sesuai program.
(D,W)

belum ada bukti Staf rumah sakit diberi
pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di
dalam dan di luar rumah sakit yang relevan
untuk meningkatkan kemampuannya. (D,W)
agar segera disiapkan Staf rumah sakit
diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah
sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
belum ada bukti Rumah sakit menyediakan
waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua
staf dalam berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang diperlukan.
(D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

belum ada bukti regulasi yang menetapkan
tentang pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar pada seluruh staf dan
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit. (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi yang
menetapkan tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)

belum ada bukti Staf yang menjadi tim kode agar segera disiapkan Staf yang menjadi tim
biru diberi latihan bantuan hidup lanjut. kode biru diberi latihan bantuan hidup
(D,W) lanjut. (D,W)

belum ada bukti staf telah lulus dari agar segera disiapkan Ada bukti staf telah
pelatihan dan dapat memperagakan. lulus dari pelatihan dan dapat
(D,W,S) memperagakan. (D,W,S)
belum ada bukti Pelatihan untuk setiap staf agar segera disiapkan Pelatihan untuk setiap
diulang sesuai program atau minimal dua staf diulang sesuai program atau minimal
tahun sekali. (D,W) dua tahun sekali. (D,W)

belum ada bukti regulasi tentang kesehatan agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
dan keselamatan staf dan penanganan kesehatan dan keselamatan staf dan
kekerasan di tempat kerja. (R) penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

belum ada bukti Berdasarkan epidemologi agar segera disiapkan Berdasarkan

penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular dan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
epidemologi penyakit-penyakit infeksi,
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit melaksanakan
evaluasi, memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit
infeksi serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada staf yang
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit
mengidentifikasi area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
mengidentifikasi area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

belum ada bukti Rumah sakit melaksanakan
evaluasi, memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf
yang cedera akibat kekerasan di tempat
kerja. (D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan melaksanakan tindak lanjut
terhadap staf yang cedera akibat kekerasan
di tempat kerja. (D,W)
belum ada bukti Kejadian staf terpapar
infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
dan didokumentasikan. (D,W)
belum ada bukti Proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
belum ada bukti Setiap dokter yang
memberikan pelayanan di rumah sakit,
wajib menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4)
(D,W)
belum ada bukti Ada proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis oleh rumah
sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
agar segera disiapkan Kejadian staf terpapar
infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
dan didokumentasikan. (D,W)
agar segera disiapkan Proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
agar segera disiapkan Setiap dokter yang
memberikan pelayanan di rumah sakit,
wajib menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4)
(D,W)
agar segera disiapkan Ada proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
belum ada bukti dilaksanakannya verifikasi agar segera disiapkan Ada bukti
dari sumber utama terhadap kredensial
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang dikeluarkan lain sesuai dengan peraturan perundang-
oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
belum ada bukti dilaksanakannya kredensial
tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)
belum ada bukti Pengangkatan staf medis
dibuat berdasarkan kebijakan rumah sakit
dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
belum ada bukti Pengangkatan tidak
dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli. (D,W)
dilaksanakannya verifikasi dari sumber
utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti
dilaksanakannya kredensial tambahan dari
sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis
canggih atau subspesialisasi. (D,W)
agar segera disiapkan Pengangkatan staf
medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
agar segera disiapkan Pengangkatan tidak
dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli. (D,W)
belum ada bukti Untuk staf medis yang
belum mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
agar segera disiapkan Untuk staf medis yang
belum mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)

belum ada bukti Direktur menetapkan agar segera disiapkan Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah mendapat kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medis termasuk rekomendasi dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R) kewenangan tambahan. (R)

belum ada bukti Ada bukti pemberian agar segera disiapkan Ada bukti pemberian
kewenangan klinis berdasarkan kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
Medis. (D,W) Medis. (D,W)

belum ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti
pelaksanaan pemberian kewenangan
tambahan setelah melakukan verifikasi dari
sumber yang mengeluarkan kredensial.
(D,W)

belum ada bukti Surat Penugasan klinis dan
Rincian Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)
agar segera disiapkan Surat Penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

belum ada bukti Setiap anggota staf medis agar segera disiapkan Setiap anggota staf
hanya memberikan pelayanan spesifik yang medis hanya memberikan pelayanan
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit.
(D,W)
belum ada bukti regulasi tentang penilaian
kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin
staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS
12 EP 1). (R)
belum ada bukti monitoring dan evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
(D,W)
belum ada bukti Data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
belum ada bukti Data dan informasi berasal
dari proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan, ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain
yang relevan (D,W)
belum ada bukti Bila ada temuan yang
berdampak terhadap pemberian
kewenangan staf klinis, ada proses untuk
tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
penilaian kinerja untuk evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP 2
dan TKRS 12 EP 1). (R)
agar segera disiapkan Ada bukti monitoring
dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. (D,W)
agar segera disiapkan Data dan informasi
hasil pelayanan klinis dari staf klinis
direview secara obyektif dan berdasar bukti,
jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
agar segera disiapkan Data dan informasi
berasal dari proses monitoring dikaji
sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh
kepala unit layanan, ketua kelompok staf
medis, sub komite mutu, manajer
pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis atau dokumen lain yang relevan
(D,W)
agar segera disiapkan Bila ada temuan yang
berdampak terhadap pemberian
kewenangan staf klinis, ada proses untuk
tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
belum ada bukti Berdasarkan monitoring agar segera disiapkan Berdasarkan
dan evaluasi berkelanjutan kredensial monitoring dan evaluasi berkelanjutan
anggota staf medis yang dilaksanakan paling kredensial anggota staf medis yang
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
kewenangan klinisnya tetap, bertambah tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
atau berkurang. (R) tetap, bertambah atau berkurang. (R)

belum ada bukti dokumen setiap anggota agar segera disiapkan Ada bukti dokumen
staf medis selalu diperbaharui secara setiap anggota staf medis selalu
periodik.(D,W) diperbaharui secara periodik.(D,W)

belum ada bukti pemberian kewenangan
tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. (D)
agar segera disiapkan Ada bukti pemberian
kewenangan tambahan didasarkan pada
kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan. (D)

belum ada bukti Ada regulasi rumah sakit agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
untuk proses yg efektif untuk sakit untuk proses yg efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan, kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R) pengalaman). (R)

belum ada bukti Tersedia dokumentasi agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W) pelatihan dan pengalaman. (D,W)

belum ada bukti Terdapat pelaksanaan agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan
verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W) (D,W)

belum ada bukti Ada dokumen kredensial agar segera disiapkan Ada dokumen
yang dipelihara dari setiap anggota staf kredensial yang dipelihara dari setiap
keperawatan . (D,W) anggota staf keperawatan . (D,W)
belum ada bukti Ada penetapan rincian
kewenangan klinis perawat berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf
keperawatan. (R)
belum ada bukti Ada pelaksanaan proses
pembuatan rincian kewenangan klinis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
belum ada bukti Ada berkas kredensial yang agar segera disiapkan Ada berkas kredensial
dipelihara dari setiap staf keperawatan.
(D,W)
belum ada bukti Ada dokumentasi penilaian
mutu staf keperawatan berpatisipasi di
dalam program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)
belum ada bukti Kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
belum ada bukti Seluruh data proses review
kinerja staf keperawatan didokumentasikan
dalam kredesial perawat atau dokumen
lainnya. (D,W)
agar segera disiapkan Ada penetapan
rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)
agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
proses pembuatan rincian kewenangan
klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
yang dipelihara dari setiap staf
keperawatan.(D,W)
agar segera disiapkan Ada dokumentasi
penilaian mutu staf keperawatan
berpatisipasi di dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
agar segera disiapkan Kinerja individual staf
keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
agar segera disiapkan Seluruh data proses
review kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial perawat
atau dokumen lainnya. (D,W)
belum ada bukti Ada regulasi rumah sakit agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
untuk proses yang efektif untuk sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R) pelatihan dan pengalaman). (R)

belum ada bukti Tersedia dokumentasi agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W) pelatihan dan pengalaman. (D,W)

belum ada bukti Terdapat pelaksanaan agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan
verifikasi dari sumber aslinya yang seragam. verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W) (D,W)

belum ada bukti Ada dokumen kredensial agar segera disiapkan Ada dokumen
yang dipelihara dari setiap anggota kredensial yang dipelihara dari setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya. (D,W) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

belum ada bukti Ada penetapan rincian
kewenangan klinis profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)
agar segera disiapkan Ada penetapan
rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya. (R)

belum ada bukti Ada pelaksanaan proses agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
pembuatan rincian kewenangan klinis proses pembuatan rincian kewenangan
sesuai dengan peraturan perundang- klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W) undangan.(D,W)

belum ada bukti Ada berkas kredensial agar segera disiapkan Ada berkas
yang dipelihara dari setiap profesional kredensial yang dipelihara dari setiap
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
lainnya (D,W) dan staf klinis lainnya (D,W)
belum ada bukti Ada dokumentasi penilaian
mutu profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi
di dalam program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)
belum ada bukti Kinerja individual
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
belum ada bukti Seluruh data proses review
kinerja professional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya
(D,W)
agar segera disiapkan Ada dokumentasi
penilaian mutu profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
agar segera disiapkan Kinerja individual
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
agar segera disiapkan Seluruh data proses
review kinerja professional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya
(D,W)
 POIN PENILAIAN
5
Fakta dan Analisa
Ada penetapan perencanaan kebutuhan
staf rumah sakit yang berdasarkan
perencanaan strategis dan perencanaan
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit
belum lengkap. (R).
Ada kejelasan hubungan antara
perencanaan strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf
belum lengkap. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing-masing
unit kerja khususnya unit kerja pelayanan
belum lengkap. (D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
sesuai yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf belum lengkap (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara
kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi belum
lengkap. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan
dan penempatan kembali staf sesuai
panduan belum lengkap (D,W)
Rekomendasi
agar segera disiapkan Ada penetapan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit dilengkapi. (R).
agar segera disiapkan Ada kejelasan
hubungan antara perencanaan strategis,
perencanaan tahunan dan perencanaan
kebutuhan staf dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti
perencanaan kebutuhan staf berdasarkan
kebutuhan dari masing-masing unit kerja
khususnya unit kerja pelayanan dilengkapi.
(D,W)
agar segera disiapkan Ada kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar
untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali staf dilengkapi(R)
agar segera disiapkan Ada pelaksanaan pola
ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah,
jenis, kualifikasi dilengkapi. (D,W) (lihat juga
AP 6.2)
agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan dilengkapi
(D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
pemutakhiran terus menerus pola evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
ketenagaan belum lengkap (R) pola ketenagaan dilengkapi (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
efektif dan selalu di evaluasi berdasarkan perencanaan staf yang efektif dan selalu di
kebutuhan belum lengkap. (D,W) evaluasi berdasarkan kebutuhan dilengkapi.
(D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan agar segera disiapkan Ada revisi dan
staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun pembaharuan perencanaan staf bila
sekali belum lengkap. (D,W) dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali
dilengkapi. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf
rumah sakit dengan mempertimbangkan
misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan
dalam asuhan pasien belum lengkap. (R)
agar segera disiapkan Rumah sakit
menetapkan jumlah staf rumah sakit
dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien dilengkapi. (R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing- agar segera disiapkan Ada dokumen
masing unit kerja belum lengkap. (D,W) kebutuhan staf dari masing-masing unit
kerja dilengkapi. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga agar segera disiapkan Perencanaan jumlah

mempertimbangkan rencana staf juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan belum lengkap. pengembangan pelayanan dilengkapi. (D,W)
(D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan, agar segera disiapkan Rumah sakit

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan belum lengkap. (R)
(lihat juga TKRS.3)
menetapkan pendidikan, keterampilan dan
pengetahuan disertai penetapan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai peraturan perundang-undangan
dilengkapi. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan agar segera disiapkan Setiap nama jabatan
pendidikan keterampilan dan pengetahuan ada persyaratan pendidikan keterampilan
belum lengkap. (D,W) dan pengetahuan dilengkapi. (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
termasuk staf klinis yang melaksanakan
tugas manajemen dan yang tidak diijinkan
melakukan praktik mandiri belum lengkap.
(D,W)
agar segera disiapkan Setiap staf rumah
sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri
dilengkapi. (D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan
penempatan kembali dari satu unit layanan
ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf belum lengkap. (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf dilengkapi. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf agar segera disiapkan Ada dokumen
rumah sakit berdasarkan pengaturan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
penempatan kembali belum lengkap. (D,W) berdasarkan pengaturan penempatan
kembali dilengkapi. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan agar segera disiapkan Ada dokumen

kembali berdasarkan pertimbangan nilai pengaturan penempatan kembali
kepercayaan dan agama belum lengkap. berdasarkan pertimbangan nilai
(D,W) kepercayaan dan agama dilengkapi. (D,W)

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
belum lengkap (lihat juga,TKRS 3.3). (R) proses rekrutmen staf dilengkapi (lihat
juga,TKRS 3.3). (R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai agar segera disiapkan Proses rekrutmen

regulasi belum lengkap. (D,W) dilaksanakan sesuai regulasi dilengkapi.
(D,W)

Proses rekrutmen dilaksanakan seragam agar segera disiapkan Proses rekrutmen

belum lengkap (D,W) dilaksanakan seragam dilengkapi (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis
sesuai dengan kebutuhan pasien belum
lengkap.(R)
agar segera disiapkan Ada regulasi yang
menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien dilengkapi.(R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai agar segera disiapkan Proses seleksi
regulasi belum lengkap. (lihat juga TKRS.3.3) dilaksanakan seragam sesuai regulasi
(D,W) dilengkapi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat agar segera disiapkan Anggota staf klinis
mulai bekerja, sesuai dengan tanggung baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
jawabnya belum lengkap. (D,W) sesuai dengan tanggung jawabnya
dilengkapi. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang agar segera disiapkan Unit kerja
digunakan untuk evaluasi kinerja staf klinis menyediakan data yang digunakan untuk
belum lengkap (lihat TKRS.11.1). (D,W) evaluasi kinerja staf klinis dilengkapi (lihat
TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan agar segera disiapkan Evaluasi staf klinis
didokumentasikan secara berkala minimal 1 dilakukan dan didokumentasikan secara
(satu) tahun sekali sesuai regulasi belum berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
lengkap. (lihat juga KKS.11) (D,W) regulasi dilengkapi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses
seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf non klinis
sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
belum lengkap. (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi yang
menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit dilengkapi.
(R)

Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan agar segera disiapkan Proses seleksi staf
seragam sesuai regulasi belum lengkap. non klinis dilaksanakan seragam sesuai
(D,W) regulasi dilengkapi. (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada agar segera disiapkan Anggota staf non
saat mulai bekerja, sesuai dengan tanggung klinis baru dievaluasi pada saat mulai
jawabnya belum lengkap. (D,W) bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya
dilengkapi. (D,W)

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja agar segera disiapkan Unit kerja
staf non klinis belum lengkap.(D,W) melaksanakan evaluasi kinerja staf non
klinis dilengkapi.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan agar segera disiapkan Evaluasi staf non klinis
didokumentasikan secara berkala minimal 1 dilakukan dan didokumentasikan secara
(satu) tahun sekali sesuai regulasi belum berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
lengkap. (lihat juga KKS.11) (D,W) regulasi dilengkapi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi, agar segera disiapkan File kepegawaian
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan
belum lengkap. (D,W) dan kompetensi staf dilengkapi. (D,W)

File kepegawaian memuat uraian tugas agar segera disiapkan File kepegawaian
anggota staf belum lengkap. (D,W) memuat uraian tugas anggota staf
dilengkapi. (D,W)

File kepegawaian memuat proses agar segera disiapkan File kepegawaian

rekrutmen staf belum lengkap. (D,W) memuat proses rekrutmen staf dilengkapi.
(D,W)

File kepegawaian memuat riwayat agar segera disiapkan File kepegawaian

pekerjaan staf belum lengkap (D,W) memuat riwayat pekerjaan staf dilengkapi
(D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan agar segera disiapkan File kepegawaian
penilaian kinerja staf belum lengkap (D,W) memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja
staf dilengkapi (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat agar segera disiapkan File kepegawaian
pelatihan didalam maupun diluar RS belum memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
lengkap. (D,W) maupun diluar RS dilengkapi. (D,W)

File kepegawaian selalu diperbaharui belum agar segera disiapkan File kepegawaian
lengkap. (D,W) selalu diperbaharui dilengkapi. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi agar segera disiapkan Ada regulasi yang
umum dan khusus bagi staf klinis dan non menetapkan orientasi umum dan khusus
klinis baru belum lengkap. (R) bagi staf klinis dan non klinis baru
dilengkapi. (R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru agar segera disiapkan Ada bukti staf klinis
diberikan orientasi umum dan khusus dan non klinis baru diberikan orientasi
belum lengkap. (D,W) umum dan khusus dilengkapi. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus belum lengkap. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan
berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan
belum lengkap. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan
sesuai program belum lengkap. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar diberi pendidikan dan pelatihan
rumah sakit yang relevan untuk
meningkatkan kemampuannya belum
lengkap. (D,W)
agar segera disiapkan Staf kontrak, magang
dan peserta didik mendapat pelatihan
tentang orientasi umum dan khusus
dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Ada program
pendidikan dan pelatihan berdasarkan
sumber data yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan dilengkapi.
(R)
agar segera disiapkan Pendidikan dan
pelatihan dilaksanakan sesuai program
dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Staf rumah sakit
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah
sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya dilengkapi. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran
dan fasilitas untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
pelatihan yang diperlukan belum lengkap.
(D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang
pelatihan teknik resusitasi jantung paru
tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat
lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah
sakit belum lengkap. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi
latihan bantuan hidup lanjut belum
lengkap. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan agar segera disiapkan Ada bukti staf telah
dapat memperagakan belum lengkap.
(D,W,S)
agar segera disiapkan Rumah sakit
menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Ada regulasi yang
menetapkan tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilengkapi. (R)
agar segera disiapkan Staf yang menjadi tim
kode biru diberi latihan bantuan hidup
lanjut dilengkapi. (D,W)
lulus dari pelatihan dan dapat
memperagakan dilengkapi. (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
program atau minimal dua tahun sekali
belum lengkap. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan
keselamatan staf dan penanganan
kekerasan di tempat kerja belum lengkap.
(R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi belum lengkap. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
belum lengkap. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadinya kekerasan di tempat
kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut
belum lengkap. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja belum
lengkap. (D,W)
agar segera disiapkan Pelatihan untuk setiap
staf diulang sesuai program atau minimal
dua tahun sekali dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja
dilengkapi. (R)
agar segera disiapkan Berdasarkan
epidemologi penyakit-penyakit infeksi,
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi
dilengkapi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan tindak lanjut kepada staf yang
terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
dilengkapi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
mengidentifikasi area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut dilengkapi.
(D,O,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
melaksanakan evaluasi, memberikan
konseling dan melaksanakan tindak lanjut
terhadap staf yang cedera akibat kekerasan
di tempat kerj dilengkapia. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan
mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan belum lengkap. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian
kinerja dan rekredensial staf medis diatur
dalam peraturan internal staf medis
(medical staf bylaws) belum lengkap. (R)
Setiap dokter yang memberikan pelayanan
di rumah sakit, wajib menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit
belum lengkap (lihat juga TKRS.6 EP 4)
(D,W)
Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, belum lengkap (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
agar segera disiapkan Kejadian staf terpapar
infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
dan didokumentasikan dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja dan
rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
bylaws) dilengkapi. (R)
agar segera disiapkan Setiap dokter yang
memberikan pelayanan di rumah sakit,
wajib menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit dilengkapi (lihat juga
TKRS.6 EP 4) (D,W)
agar segera disiapkan Ada proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinis oleh
rumah sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa dilengkapi, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui belum lengkap.
(D,W)
Ada bukti dilaksanakannya kredensial
tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi belum lengkap. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan
konsisten dengan populasi pasien rumah
sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan pasien belum
lengkap. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota
staf medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli belum lengkap.
(D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti
dilaksanakannya verifikasi dari sumber
utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diaku dilengkapii. (D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti
dilaksanakannya kredensial tambahan dari
sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis
canggih atau subspesialisasi dilengkapi.
(D,W)
agar segera disiapkan Pengangkatan staf
medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Pengangkatan tidak
dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli dilengkapi. (D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan agar segera disiapkan Untuk staf medis yang
kewenangan mandiri, dilakukan metode belum mendapatkan kewenangan mandiri,
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor dilakukan metode supervisi, frekuensi
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip supervisi dan supervisor yang ditunjuk
kredensial individu tersebut belum lengkap. didokumentasikan di arsip kredensial
(D,W) individu tersebut dilengkapi. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis agar segera disiapkan Direktur menetapkan

setelah mendapat rekomendasi dari Komite kewenangan klinis setelah mendapat
Medis termasuk kewenangan tambahan rekomendasi dari Komite Medis termasuk
belum lengkap. (R) kewenangan tambahan dilengkapi. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis agar segera disiapkan Ada bukti pemberian
berdasarkan rekomendasi kewenangan kewenangan klinis berdasarkan
klinis dari Komite Medis belum lengkap. rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
(D,W) Medis dilengkapi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian agar segera disiapkan Ada bukti

kewenangan tambahan setelah melakukan pelaksanaan pemberian kewenangan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan tambahan setelah melakukan verifikasi dari
kredensial belum lengkap. (D,W) sumber yang mengeluarkan kredensial
dilengkapi. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian agar segera disiapkan Surat Penugasan klinis
Kewenangan klinis anggota staf medis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf
dalam bentuk tercetak atau elektronik medis dalam bentuk tercetak atau
(softcopy) atau media lain tersedia di semua elektronik (softcopy) atau media lain
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit tersedia di semua unit pelayanan
darurat, nurse station) dimana anggota staf (contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
medistersebut memberikan pelayanan station) dimana anggota staf medistersebut
belum lengkap. (D,W) memberikan pelayanan dilengkapi. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya agar segera disiapkan Setiap anggota staf
memberikan pelayanan spesifik yang medis hanya memberikan pelayanan
ditentukan oleh rumah sakit belum lengkap. spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit
(D,W) dilengkapi. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk
evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
belum lengkap (lihat juga TKRS.11 EP 2 dan
TKRS 12 EP 1). (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi tentang
penilaian kinerja untuk evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis dilengkapi (lihat juga
TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien belum
lengkap. (D,W)
agar segera disiapkan Ada bukti monitoring
dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
untuk peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien dilengkapi. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis
dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit belum lengkap(lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)
agar segera disiapkan Data dan informasi
hasil pelayanan klinis dari staf klinis
direview secara obyektif dan berdasar bukti,
jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit dilengkapi (lihat
juga. TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses agar segera disiapkan Data dan informasi
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap berasal dari proses monitoring dikaji
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh
kelompok staf medis, sub komite mutu, kepala unit layanan, ketua kelompok staf
manajer pelayanan medisdan hasilnya, medis, sub komite mutu, manajer
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan pelayanan medisdan hasilnya,
didokumentasikan di dalam file kredensial kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
staf medis atau dokumen lain yang relevan didokumentasikan di dalam file kredensial
belum lengkap (D,W) staf medis atau dokumen lain yang relevan
dilengkapi (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap agar segera disiapkan Bila ada temuan yang
pemberian kewenangan staf klinis, ada berdampak terhadap pemberian
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan kewenangan staf klinis, ada proses untuk
dan tindakan tersebut didokumentasi dalam tindak lanjut terhadap temuan dan
file staf medis dan disampaikan ke tempat tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf medis memberikan pelayanan belum staf medis dan disampaikan ke tempat staf
lengkap. (D,W) medis memberikan pelayanan dilengkapi.
(D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi agar segera disiapkan Berdasarkan
berkelanjutan kredensial anggota staf medis monitoring dan evaluasi berkelanjutan
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 kredensial anggota staf medis yang
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
klinisnya tetap, bertambah atau berkurang tahun ditetapkan kewenangan klinisnya
belum lengkap. (R) tetap, bertambah atau berkurang
dilengkapi. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf agar segera disiapkan Ada bukti dokumen
medis selalu diperbaharui secara periodik setiap anggota staf medis selalu
belum lengkap.(D,W) diperbaharui secara periodik dilengkapi.
(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan
tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan belum
lengkap. (D)
agar segera disiapkan Ada bukti pemberian
kewenangan tambahan didasarkan pada
kredensial yang telah diverifikasi dari
sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan dilengkapi. (D)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman) belum lengkap.
(R)
agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
sakit untuk proses yg efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman) dilengkapi. (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
belum lengkap. (D,W) pelatihan dan pengalaman dilengkapi. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan
aslinya yang seragam belum lengkap. (D,W) verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
dilengkapi. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara agar segera disiapkan Ada dokumen
dari setiap anggota staf keperawatan belum kredensial yang dipelihara dari setiap
lengkap . (D,W) anggota staf keperawatan dilengkapi. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan belum lengkap.
(R)
agar segera disiapkan Ada penetapan
rincian kewenangan klinis perawat
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan dilengkapi. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan proses pembuatan rincian kewenangan
perundang-undangan belum lengkap.(D,W) klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dilengkapi.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari agar segera disiapkan Ada berkas kredensial
setiap staf keperawatan belum lengkap. yang dipelihara dari setiap staf keperawatan
(D,W) dilengkapi.(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf agar segera disiapkan Ada dokumentasi
keperawatan berpatisipasi di dalam penilaian mutu staf keperawatan
program peningkatan mutu rumah sakit berpatisipasi di dalam program peningkatan
belum lengkap. (D,W) mutu rumah sakit dilengkapi. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji agar segera disiapkan Kinerja individual staf
bila ada temuan dalam aktivitas keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
peningkatan mutu belum lengkap. (D,W) aktivitas peningkatan mutu dilengkapi.
(D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf agar segera disiapkan Seluruh data proses
keperawatan didokumentasikan dalam review kinerja staf keperawatan
kredesial perawat atau dokumen lainnya didokumentasikan dalam kredesial perawat
belum lengkap. (D,W) atau dokumen lainnya dilengkapi. (D,W)
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman)
belum lengkap. (R)
agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman) dilengkapi. (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
belum lengkap. (D,W) pelatihan dan pengalaman dilengkapi. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan
aslinya yang seragam belum lengkap. (D,W) verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
dilengkapi. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara
dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
belum lengkap. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf
klinis lainnya belum lengkap. (R)
agar segera disiapkan Ada dokumen
kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya dilengkapi.
(D,W)
agar segera disiapkan Ada penetapan
rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya dilengkapi. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian agar segera disiapkan Ada pelaksanaan
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan proses pembuatan rincian kewenangan
perundang-undangan belum lengkap.(D,W) klinis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dilengkapi.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari agar segera disiapkan Ada berkas
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) kredensial yang dipelihara dari setiap
lainnya dan staf klinis lainnya belum lengkap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
(D,W) dan staf klinis lainnya dilengkapi (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit
belum lengkap. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu belum lengkap. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya belum lengkap (D,W)
agar segera disiapkan Ada dokumentasi
penilaian mutu profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berpatisipasi di dalam program peningkatan
mutu rumah sakit dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Kinerja individual
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
dalam aktivitas peningkatan mutu
dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Seluruh data proses
review kinerja professional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya
dilengkapi (D,W)
Jumlah Penilaian
Jumlah Elemen Point (EP) x 10
PENCAPAIAN
Tanggal
COPY COPY HASIL
HASIL
Nilai Fakta dan Analisa
belum ada bukti Ada penetapan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai
0 kebutuhan rumah sakit. (R).

belum ada bukti Ada kejelasan hubungan

antara perencanaan strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf.
0 (D,W)

belum ada bukti perencanaan kebutuhan

staf berdasarkan kebutuhan dari masing-
masing unit kerja khususnya unit kerja
pelayanan. (D,W)
0

belum ada bukti Ada kebijakan dan

prosedur yang ditetapkan rumah sakit
tentang pola ketenagaan dan kebutuhan
jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar
untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan
0 dan penempatan kembali staf (R)

agar segera disiapkan Ada pelaksanaan pola

ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah,
jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga AP 6.2)
5

belum ada bukti Ada pelaksanaan

pengaturan penempatan dan penempatan
kembali staf sesuai panduan (D,W)
0
 belum ada bukti regulasi tentang evaluasi
dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan (R)
0

agar segera disiapkan Ada pelaksanaan

perencanaan staf yang efektif dan selalu di
evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
5

belum ada bukti Ada revisi dan

pembaharuan perencanaan staf bila
dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
0 (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit menetapkan

jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan
0 pasien. (R)

belum ada bukti Ada dokumen kebutuhan

staf dari masing-masing unit kerja. (D,W)
0

belum ada bukti Perencanaan jumlah staf

juga mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan. (D,W)
0

belum ada bukti Rumah sakit menetapkan

pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
disertai penetapan uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
0
 agar segera disiapkan Setiap nama jabatan
ada persyaratan pendidikan keterampilan
dan pengetahuan. (D,W)
5

agar segera disiapkan Setiap staf rumah

sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
(D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi tentang

pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
5 dan agama staf. (R)
 belum ada bukti Ada dokumen
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
berdasarkan pengaturan penempatan
0 kembali. (D,W)

belum ada bukti Ada dokumen pengaturan

penempatan kembali berdasarkan
pertimbangan nilai kepercayaan dan agama.
(D,W)
0

belum ada bukti regulasi tentang proses

rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). (R)
0

agar segera disiapkan Proses rekrutmen

dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
5

agar segera disiapkan Proses rekrutmen

dilaksanakan seragam (D,W)
5

belum ada bukti regulasi yang menetapkan

proses seleksi untuk memastikan
pengetahuan, keterampilan dan kompetensi
staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
0 (R)

agar segera disiapkan Proses seleksi

dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat
juga TKRS.3.3) (D,W)
5

agar segera disiapkan Anggota staf klinis

baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
5
 agar segera disiapkan Unit kerja
menyediakan data yang digunakan untuk
evaluasi kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1).
5 (D,W)

belum ada bukti Evaluasi staf klinis

dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
0 regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
5

agar segera disiapkan Proses seleksi staf

non klinis dilaksanakan seragam sesuai
5 regulasi. (D,W)

agar segera disiapkan Anggota staf non

klinis baru dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya.
5 (D,W)

agar segera disiapkan Unit kerja

melaksanakan evaluasi kinerja staf non
klinis.(D,W)
5

belum ada bukti Evaluasi staf non klinis

dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
0
 agar segera disiapkan File kepegawaian
memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan
dan kompetensi staf. (D,W)
5

belum ada bukti File kepegawaian memuat

0 uraian tugas anggota staf. (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

5 memuat proses rekrutmen staf. (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)
5

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja
5 staf (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
maupun diluar RS. (D,W)
5

agar segera disiapkan File kepegawaian

selalu diperbaharui. (D,W)
5

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan orientasi umum dan khusus
bagi staf klinis dan non klinis baru. (R)

belum ada bukti Ada bukti staf klinis dan

non klinis baru diberikan orientasi umum
dan khusus. (D,W)
0
 belum ada bukti Staf kontrak, magang dan
peserta didik mendapat pelatihan tentang
orientasi umum dan khusus. (D,W)
0

belum ada bukti Ada program pendidikan

dan pelatihan berdasarkan sumber data
yang meliputi a) sampai dengan f) di
maksud dan tujuan. (R)
0

agar segera disiapkan Pendidikan dan

pelatihan dilaksanakan sesuai program.
(D,W)
5

agar segera disiapkan Staf rumah sakit

diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah
sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
5
 agar segera disiapkan Rumah sakit
menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan. (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit. (R)
5

belum ada bukti Staf yang menjadi tim kode

biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
(D,W)
0

belum ada bukti staf telah lulus dari

pelatihan dan dapat memperagakan.
(D,W,S)
0
 belum ada bukti Pelatihan untuk setiap staf
diulang sesuai program atau minimal dua
tahun sekali. (D,W)
0

agar segera disiapkan Ada regulasi tentang

kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)
5

belum ada bukti Berdasarkan epidemologi

penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau
tertular dan melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5).
0 (D,W)

belum ada bukti Rumah sakit melaksanakan

evaluasi, memberikan konseling dan tindak
lanjut kepada staf yang terpapar penyakit
infeksi serta dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
0

belum ada bukti Rumah sakit

mengidentifikasi area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
0

belum ada bukti Rumah sakit melaksanakan

evaluasi, memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut terhadap staf
yang cedera akibat kekerasan di tempat
0 kerja. (D,W)
 belum ada bukti Kejadian staf terpapar
infeksi dan mengalami kekerasan dicatat
0 dan didokumentasikan. (D,W)

10

belum ada bukti Setiap dokter yang

memberikan pelayanan di rumah sakit,
wajib menandatangani perjanjian sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP 4)
0 (D,W)

belum ada bukti Ada proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis oleh rumah
sakit untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri dari luar rumah
sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
0 lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2)
(D,W)
 belum ada bukti dilaksanakannya verifikasi
dari sumber utama terhadap kredensial
terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
kredensial lain sesuai dengan peraturan
perundang-undangan atau yang dikeluarkan
oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)

belum ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi. (D,W)

agar segera disiapkan Pengangkatan staf

medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
5 pasien. (D,W)

belum ada bukti Pengangkatan tidak

dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
0 dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli. (D,W)
 belum ada bukti Untuk staf medis yang
belum mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan metode supervisi, frekuensi
supervisi dan supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip kredensial
0 individu tersebut. (D,W)

belum ada bukti Direktur menetapkan

kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medis termasuk
kewenangan tambahan. (R)
0

belum ada bukti Ada bukti pemberian

kewenangan klinis berdasarkan
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
0 Medis. (D,W)

belum ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial. (D,W)
0

belum ada bukti Surat Penugasan klinis dan

Rincian Kewenangan klinis anggota staf
medis dalam bentuk tercetak atau
elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan
(contoh,kamar operasi, unit darurat, nurse
0 station) dimana anggota staf medistersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

belum ada bukti Setiap anggota staf medis

hanya memberikan pelayanan spesifik yang
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
0
10

belum ada bukti monitoring dan evaluasi

mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin staf medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
(D,W)
0

belum ada bukti Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari staf klinis direview
secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit (lihat juga.
0 TKRS.11.1). (D,W)

belum ada bukti Data dan informasi berasal

dari proses monitoring dikaji sekurang-
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit
layanan, ketua kelompok staf medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain
0 yang relevan (D,W)

belum ada bukti Bila ada temuan yang

berdampak terhadap pemberian
kewenangan staf klinis, ada proses untuk
tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file
staf medis dan disampaikan ke tempat staf
medis memberikan pelayanan. (D,W)
0
 belum ada bukti Berdasarkan monitoring
dan evaluasi berkelanjutan kredensial
anggota staf medis yang dilaksanakan paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap, bertambah
atau berkurang. (R)
0

agar segera disiapkan Ada bukti dokumen

setiap anggota staf medis selalu
diperbaharui secara periodik.(D,W)
5

belum ada bukti pemberian kewenangan

tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan. (D)
0

agar segera disiapkan Ada regulasi rumah

sakit untuk proses yg efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
5 pengalaman). (R)

agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W)
5

agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan

verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W)
5

belum ada bukti Ada dokumen kredensial

yang dipelihara dari setiap anggota staf
0 keperawatan . (D,W)
 belum ada bukti Ada penetapan rincian
kewenangan klinis perawat berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman anggota staf
0 keperawatan. (R)

belum ada bukti Ada pelaksanaan proses

pembuatan rincian kewenangan klinis
sesuai dengan peraturan perundang-
0 undangan.(D,W)

belum ada bukti Ada berkas kredensial yang

dipelihara dari setiap staf keperawatan.
(D,W)
0

belum ada bukti Ada dokumentasi penilaian

mutu staf keperawatan berpatisipasi di
dalam program peningkatan mutu rumah
sakit. (D,W)
0

belum ada bukti Kinerja individual staf

keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
aktivitas peningkatan mutu. (D,W)
0

belum ada bukti Seluruh data proses review

kinerja staf keperawatan didokumentasikan
dalam kredesial perawat atau dokumen
lainnya. (D,W)
0
 agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
5 pelatihan dan pengalaman). (R)

belum ada bukti Tersedia dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman. (D,W)
0

belum ada bukti Terdapat pelaksanaan

verifikasi dari sumber aslinya yang seragam.
(D,W)
0

belum ada bukti Ada dokumen kredensial

yang dipelihara dari setiap anggota
0 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya. (D,W)

agar segera disiapkan Ada penetapan

rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
5 anggota staf klinis lainnya. (R)

belum ada bukti Ada pelaksanaan proses

pembuatan rincian kewenangan klinis
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.(D,W)
0

belum ada bukti Ada berkas kredensial

yang dipelihara dari setiap profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (D,W)
0
 belum ada bukti Ada dokumentasi penilaian
mutu profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi
di dalam program peningkatan mutu rumah
0 sakit. (D,W)

belum ada bukti Kinerja individual

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan
0 dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W)

belum ada bukti Seluruh data proses review

kinerja professional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya
didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
0 dan staf klinis lainnya atau dokumen lainnya
(D,W)

185
960
19%
 COPY HASIL

Rekomendasi
agar segera disiapkan Ada penetapan
perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
yang berdasarkan perencanaan strategis
dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

Ada kejelasan hubungan antara

perencanaan strategis, perencanaan
tahunan dan perencanaan kebutuhan staf
belum lengkap. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing
unit kerja khususnya unit kerja pelayanan
belum lengkap. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang

ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
sesuai yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf belum lengkap (R)

agar segera disiapkan Ada pelaksanaan pola

ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah,
jenis, kualifikasi dilengkapi. (D,W) (lihat juga
AP 6.2)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan

dan penempatan kembali staf sesuai
panduan belum lengkap (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan
pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan belum lengkap (R)

agar segera disiapkan Ada pelaksanaan

perencanaan staf yang efektif dan selalu di
evaluasi berdasarkan kebutuhan dilengkapi.
(D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan

staf bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun
sekali belum lengkap. (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf

rumah sakit dengan mempertimbangkan
misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang digunakan
dalam asuhan pasien belum lengkap. (R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

masing unit kerja belum lengkap. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana
pengembangan pelayanan belum lengkap.
(D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan belum lengkap. (R)
(lihat juga TKRS.3)
agar segera disiapkan Setiap nama jabatan
ada persyaratan pendidikan keterampilan
dan pengetahuan dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Setiap staf rumah

sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen dan yang
tidak diijinkan melakukan praktik mandiri
dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi tentang

pengaturan penempatan kembali dari satu
unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan
dan agama staf dilengkapi. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf
rumah sakit berdasarkan pengaturan
penempatan kembali belum lengkap. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan

kembali berdasarkan pertimbangan nilai
kepercayaan dan agama belum lengkap.
(D,W)

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf

belum lengkap (lihat juga,TKRS 3.3). (R)

agar segera disiapkan Proses rekrutmen

dilaksanakan sesuai regulasi dilengkapi.
(D,W)

agar segera disiapkan Proses rekrutmen

dilaksanakan seragam dilengkapi (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses

seleksi untuk memastikan pengetahuan,
keterampilan dan kompetensi staf klinis
sesuai dengan kebutuhan pasien belum
lengkap.(R)

agar segera disiapkan Proses seleksi

dilaksanakan seragam sesuai regulasi
dilengkapi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

agar segera disiapkan Anggota staf klinis

baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
sesuai dengan tanggung jawabnya
dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Unit kerja
menyediakan data yang digunakan untuk
evaluasi kinerja staf klinis dilengkapi (lihat
TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi belum
lengkap. (lihat juga KKS.11) (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit dilengkapi.
(R)

agar segera disiapkan Proses seleksi staf

non klinis dilaksanakan seragam sesuai
regulasi dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Anggota staf non

klinis baru dievaluasi pada saat mulai
bekerja, sesuai dengan tanggung jawabnya
dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Unit kerja

melaksanakan evaluasi kinerja staf non
klinis dilengkapi.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi belum
lengkap. (lihat juga KKS.11) (D,W)
agar segera disiapkan File kepegawaian
memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan
dan kompetensi staf dilengkapi. (D,W)

File kepegawaian memuat uraian tugas

anggota staf belum lengkap. (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat proses rekrutmen staf dilengkapi.
(D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat riwayat pekerjaan staf dilengkapi
(D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja
staf dilengkapi (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
maupun diluar RS dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan File kepegawaian

selalu diperbaharui dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan orientasi umum dan khusus
bagi staf klinis dan non klinis baru
dilengkapi. (R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

diberikan orientasi umum dan khusus
belum lengkap. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi
umum dan khusus belum lengkap. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
sampai dengan f) di maksud dan tujuan
belum lengkap. (R)

agar segera disiapkan Pendidikan dan

pelatihan dilaksanakan sesuai program
dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Staf rumah sakit

diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah
sakit yang relevan untuk meningkatkan
kemampuannya dilengkapi. (D,W)
agar segera disiapkan Rumah sakit
menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
diperlukan dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi yang

menetapkan tentang pelatihan teknik
resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit dilengkapi. (R)

Staf yang menjadi tim kode biru diberi

latihan bantuan hidup lanjut belum
lengkap. (D,W)

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan

dapat memperagakan belum lengkap.
(D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai
program atau minimal dua tahun sekali
belum lengkap. (D,W)

agar segera disiapkan Ada regulasi tentang

kesehatan dan keselamatan staf dan
penanganan kekerasan di tempat kerja
dilengkapi. (R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi belum lengkap. (lihat juga PPI.5).
(D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut
kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
belum lengkap. (lihat juga PPI.5). (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat
kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut
belum lengkap. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera
akibat kekerasan di tempat kerja belum
lengkap. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan
mengalami kekerasan dicatat dan
didokumentasikan belum lengkap. (D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan

di rumah sakit, wajib menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit
belum lengkap (lihat juga TKRS.6 EP 4)
(D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang serupa, belum lengkap (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial
lain sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui belum lengkap.
(D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial

tambahan dari sumber yang mengeluarkan
kredensial bila staf medis meminta
kewenangan klinis canggih atau
subspesialisasi belum lengkap. (D,W)

agar segera disiapkan Pengangkatan staf

medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien
rumah sakit, misi, dan pelayanan yang
diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien dilengkapi. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai

setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber primer, dan anggota
staf medis kemudian melakukan pelayanan
perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli belum lengkap.
(D,W)
Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut belum lengkap.
(D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis

setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medis termasuk kewenangan tambahan
belum lengkap. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medis belum lengkap.
(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
kredensial belum lengkap. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian

Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan pelayanan
belum lengkap. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya

memberikan pelayanan spesifik yang
ditentukan oleh rumah sakit belum lengkap.
(D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien belum
lengkap. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis

dari staf klinis direview secara obyektif dan
berdasar bukti, jika ada, dilakukan
benchmarking dengan pihak eksternal
rumah sakit belum lengkap(lihat juga.
TKRS.11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses

monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap
12 bulan oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file kredensial
staf medis atau dokumen lain yang relevan
belum lengkap (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada
proses untuk tindak lanjut terhadap temuan
dan tindakan tersebut didokumentasi dalam
file staf medis dan disampaikan ke tempat
staf medis memberikan pelayanan belum
lengkap. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi
berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah atau berkurang
belum lengkap. (R)

agar segera disiapkan Ada bukti dokumen

setiap anggota staf medis selalu
diperbaharui secara periodik dilengkapi.
(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan

tambahan didasarkan pada kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
peraturan perundang-undangan belum
lengkap. (D)

agar segera disiapkan Ada regulasi rumah

sakit untuk proses yg efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial staf keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman) dilengkapi. (R)

agar segera disiapkan Tersedia dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman dilengkapi. (D,W)

agar segera disiapkan Terdapat pelaksanaan

verifikasi dari sumber aslinya yang seragam
dilengkapi. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara

dari setiap anggota staf keperawatan belum
lengkap . (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan belum lengkap.
(R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan belum lengkap.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap staf keperawatan belum lengkap.
(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit
belum lengkap. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji

bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu belum lengkap. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam
kredesial perawat atau dokumen lainnya
belum lengkap. (D,W)
agar segera disiapkan Ada regulasi rumah
sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi
kredensial profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman) dilengkapi. (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
belum lengkap. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

aslinya yang seragam belum lengkap. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara

dari setiap anggota profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
belum lengkap. (D,W)

agar segera disiapkan Ada penetapan

rincian kewenangan klinis profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf klinis lainnya dilengkapi. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
perundang-undangan belum lengkap.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya dan staf klinis lainnya belum lengkap
(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam
program peningkatan mutu rumah sakit
belum lengkap. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
peningkatan mutu belum lengkap. (D,W)

Seluruh data proses review kinerja

professional pemberi asuhan (PPA) lainnya
dan staf klinis lainnya didokumentasikan
dalam kredensial professional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
atau dokumen lainnya belum lengkap (D,W)
598 29 2339

598 29 2340

598 29 2341

599 29 2342

599 29 2343

599 29 2344
600 29 2345

600 29 2346

600 29 2347

601 29 2348

601 29 2349

601 29 2350

602 29 2351
602 29 2352

602 29 2353

603 29 2354
603 29 2355

603 29 2356

604 29 2357

604 29 2358

604 29 2359

605 29 2360

605 29 2361

605 29 2362
605 29 2363

605 29 2364

606 29 2365

606 29 2366

606 29 2367

606 29 2368

606 29 2369
607 29 2370

607 29 2371

607 29 2372

607 29 2373

607 29 2374

607 29 2375

607 29 2376

608 29 2377

608 29 2378
608 29 2379

609 29 2380

609 29 2381

609 29 2382
609 29 2383

610 29 2384

610 29 2385

610 29 2386
610 29 2387

611 29 2388

611 29 2389

611 29 2390

611 29 2391

611 29 2392
611 29 2393

612 29 2394

612 29 2395

612 29 2396
613 29 2397

613 29 2398

614 29 2399

614 29 2400
614 29 2401

615 29 2402

615 29 2403

615 29 2404

615 29 2405

615 29 2406
616 29 2407

616 29 2408

616 29 2409

616 29 2410

616 29 2411
617 29 2412

617 29 2413

617 29 2414

618 29 2415

618 29 2416

618 29 2417

618 29 2418
619 29 2419

619 29 2420

619 29 2421

620 29 2422

620 29 2423

620 29 2424
621 29 2425

621 29 2426

621 29 2427

621 29 2428

622 29 2429

622 29 2430

622 29 2431
623 29 2432

623 29 2433

623 29 2434
S-B-342-1440-6572-2018