Self Asesmen Skoring

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
STANDAR Rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf. SKOR

SKOR
KKS 1 Maksimal Capaian
Penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang

EP 1 berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaa 10
tahunan sesuai kebutuhan rumah sakit
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

perencanaan tahunan, dan perencanaan kebutuhan staf.
EP 2 10
(D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas

kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya unit kerja
EP 3 10
pelayanan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Standar KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah
STANDAR sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang SKOR
SKOR
KKS 2 meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan Maksimal Capaian
pengalaman yang dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola

ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai dengan yang
EP 1 dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf. Panduan 0 10
mengatur penempatan dan penempatan kembali staf. (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi.
EP 2 (lihat juga AP 6.2).(D,W) 0 10
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan

EP 3 kembali staf sesuai dengan panduan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus SKOR

SKOR
KKS 2.1 menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit. Maksimal Capaian
Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
EP 1 ketenagaan. (R) 10
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu

EP 2 dievaluasi berdasar atas kebutuhan. (D,W) 10
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan

EP 3 minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit

STANDAR berdasar atas kebutuhan tiap-tiap unit termasuk SKOR
SKOR
KKS 2.2 pengembangannya sesuai dengan peraturan perundang- Maksimal Capaian
undangan.
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan

mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
EP 1 pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. 0 10
(R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja masing-masing.
EP 2 (D,W) 0 10
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana

EP 3 pengembangan pelayanan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

STANDAR ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, SKOR
pengetahuan, dan persyaratan lain dari seluruh staf SKOR
KPS 2.3 rumah sakit. Setiap Maksimal Capaian
staf rumah sakit mempunyai uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang.
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan

pengetahuan disertai dengan penetapan uraian tugas,
EP 1 tanggung jawab, dan wewenang sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan,

EP 2 dan pengetahuan. (D,W) 0 10
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab,

dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
EP 3 manajemen dan yang tidak diizinkan melakukan praktik 0 10
mandiri. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan SKOR

SKOR
KPS 2.4 mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali Maksimal Capaian
harus memperhatikan faktor kompetensi.
Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit

layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
EP 1 kebutuhan pasien, atau kekurangan staf termasuk 0 10
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

EP 2 berdasar atas pengaturan penempatan kembali. (D,W) 0 10
Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas

EP 3 pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses SKOR

rekrutmen, evaluasi, penempatan staf, dan prosedur SKOR
KKS 3 lain. Maksimal Capaian
Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS 3.3).(R)

EP 1 0 10
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

EP 2 0 10
Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin SKOR

bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai SKOR
KKS 4 dengan kebutuhan pasien. Maksimal Capaian
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk
memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf
EP 1 klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. (R) 0 10
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi.

EP 2 (lihat juga TKRS 3.3). (D,W) 0 10
Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
EP 3 0 10
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi
EP 4 kinerja staf klinis. (lihat TKRS 11.1). (D,W)
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara
berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi.
EP 5 (lihat juga KKS 11). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan

STANDAR secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai SKOR
SKOR
KPS 5 dengan regulasi. (lihat juga KKS 11). (D,W) Maksimal Capaian
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

memastikan pengetahuan, keterampilan, dan kompetensi staf
EP 1 nonklinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R) 0 10
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai

EP 2 dengan regulasi. (D,W) 0 10
Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

EP 3 sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 10
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)

EP 4 0 10
Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara

berkala minimal satu tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat
EP 5 juga KKS 11). (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan dan memelihara file SKOR

KKS 6 diperbaharui.untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
kepegawaian SKOR Maksimal Capaian
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan,

EP 1 dan kompetensi staf. (D,W) 0 10
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

EP 2 0 10
File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
EP 3 0 10
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf. (D,W)
EP 4 0 10
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja
EP 5 staf. (D,W) 0 10
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam

maupun di luar RS. (D,W)
EP 6 0 10
File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR Semua staf klinis dan nonklinis diberi orientasi di rumah SKOR
KKS 7 tanggung unit
sakit dan kerja tempat staf akan bekerja dan SKOR Maksimal Capaian
jawab spesifik pada saat diterima bekerja
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi

EP 1 staf klinis dan nonklinis baru. (R) 0 10
Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

EP 2 umum dan khusus. (D,W) 0 10
Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan

EP 3 tentang orientasi umum dan khusus. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam

STANDAR atau di luar rumah sakit termasuk pendidikan profesi SKOR
SKOR
KKS 8 berkelanjutan untuk mempertahankan atau Maksimal Capaian
meningkatkan kompetensinya.
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber

data yang meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan
EP 1 tujuan. (R) 0 10
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program.

EP 2 (D,W) 0 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk
EP 3 meningkatkan kemampuannya. (D,W) 0 10
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk

semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan
EP 4 pelatihan yang diperlukan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan

STANDAR staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat SKOR
SKOR
KPS 8.1 melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung Maksimal Capaian
paru.
Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi

jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut
EP 1 bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R) 0 10
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup
EP 2 lanjut. (D,W) 0 10
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat

EP 3 memperagakan. (D,W,S) 0 10
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau

EP 4 minimal dua tahun sekali. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan SKOR

SKOR
KPS 8.2 dan keselamatan staf. Maksimal Capaian
Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf serta penanganan
EP 1 kekerasan di tempat kerja. (R) 0 10
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta
EP 2 melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga 0 10
PPI 5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling,

dan tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi
EP 3 serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 0 10
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5). (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi

kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya yang
EP 4 terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling,

dan melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera
EP 5 akibat kekerasan di tempat kerja. (D,W) 0 10
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat

EP 6 serta didokumentasikan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen SKOR

kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin SKOR
KKS 9 memberikan Maksimal Capaian
asuhan kepada pasien secara mandiri.
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan

rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf
EP 1 medis (medical staf bylaws). (R) 0 10
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib

menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi rumah
EP 2 sakit. (lihat juga TKRS 6 EP 4). (D,W) 0 10
Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh

rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
EP 3 radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk 0 10
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap SKOR

pendidikan, registrasi, izin, pengalaman, dan lainnya SKOR
KKS 9.1 dalam kredensialing Maksimal Capaian
staf medis.
Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap

kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat, dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau yang
EP 1 dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi 0 10
profesional yang diakui. (D,W)
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan dari sumber yang
mengeluarkan kredensial apabila staf medis meminta
EP 2 kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan SKOR

SKOR
KKS 9.2 transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis. Maksimal Capaian
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas regulasi rumah

sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
EP 1 dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan 0 10
pasien
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat

tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer dan
anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan
EP 2 pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang 0 10
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli.
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan

mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan
EP 3 supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial 0 10
individu tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan

STANDAR berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan SKOR
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, SKOR Capaian
KPS 10 dan memberikan layanan kliniss kepada pasien sesuai dengan Maksimal
kualifikasinya.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat

rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan
EP 1 0 10
tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas

EP 2 rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan

setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan
EP 3 0 10
kredensial. (D,W)
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota

staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy)
EP 4 atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh, 0 10
kamar operasi, unit darurat, nurse station) tempat anggota staf
medis tersebut memberikan pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan

EP 5 spesifik yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk SKOR

KKS 11 yang diberikan evaluasi
melaksanakan mutu dan keselamatan asuhan pasien SKOR Capaian
Maksimal
oleh setiap anggota staf medis.
Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis. (lihat
EP 1 0 10
juga TKRS 11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin staf medis untuk peningkatan
EP 2 0 10
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis di-
review secara objektif dan berdasar atas bukti, jika ada
dilakukan benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit.
EP 3 0 10
(lihat juga TKRS 11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji

sekurang-kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, subkomite mutu, manajer
EP 4 pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang dilakukan 0 10
didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan. (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian kewenangan

staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf medis dan
EP 5 0 10
disampaikan ke tempat staf medis memberikan pelayanan.
(D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk

STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk SKOR
SKOR Capaian
KPS 13 membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial Maksimal
staf perawat dan peraturan perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf

EP 1 0 10
keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis

dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3
STANDAR (tiga) tahun. Untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan SKOR
SKOR Capaian
KKS 12 dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis sesuai hasil Maksimal
monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf
medis.
Berdasar atas monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial

anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
EP 1 (tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah tetap, 0 10
bertambah, atau berkurang. (R)
Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu

EP 2 diperbaharui secara periodik. (D,W) 0 10
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan atas

EP 3 kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai 0 10
dengan peraturan perundang-undangan. (D)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial staf SKOR
SKOR Capaian
KKS 13 keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, Maksimal
pelatihan, dan pengalaman).
Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
EP 1 keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, 0 10
pelatihan, dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

EP 2 pelatihan, dan pengalaman. (D,W) 0 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang

EP 3 seragam. (D,W) 0 10
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

EP 4 staf keperawatan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab SKOR

KPS 14 pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial staf SKOR Capaian
Maksimal
perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasar

atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
EP 1 0 10
pengalaman anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
EP 2 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf

EP 3 keperawatan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan SKOR

berdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu SKOR Capaian
KKS 15 rumah sakit. Maksimal
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan

berpatisipasi di dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
EP 1 (D,W) 0 10
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan

EP 2 dalam aktivitas peningkatan mutu. (D,W) 0 10
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan

didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen
EP 3 0 10
lainnya. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, verifikasi, dan mengevaluasi kredensial SKOR
KKS 16 lainnya (pendidikan, asuhan
profesional pemberi (PPA) lainnya dan staf klinis SKOR Capaian
Maksimal
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan,
dan pengalaman).
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
EP 1 0 10
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,

EP 2 pelatihan, dan pengalaman. (D,W) 0 10
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
seragam. (D,W)
EP 3 0 10
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
EP 4 0 10
lainnya. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

STANDAR pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial SKOR
SKOR Capaian
KPS 17 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
EP 1 pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan 0 10
pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

EP 2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional

EP 3 pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab

STANDAR pekerjaan dan penugasan klinis berdasar atas kredensial SKOR
SKOR Capaian
KPS 18 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis Maksimal
lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam
EP 1 0 10
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan

staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas
EP 2 0 10
peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam
EP 3 kredesial profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 10
klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 960 0.00%
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan

STANDAR penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai SKOR
SKOR
PKPO 1 dengan peraturan perundangan-undangan dan Maksimal Capaian
diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh atau
mengarahkan semua tahapan pelayanan kefarmasian serta
EP 1 penggunaan obat yang aman sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan melakukan

EP 2 supervisi sesuai dengan penugasannya. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu kajian

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan terakhir. (D,W)
EP 3 0 10
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, terkini, dan

selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam
EP 4 penggunaan obat. (D,O,W) 0 10
Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai

EP 5 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 10
Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan penggunaan
obat untuk memperbaiki sistem manajemen dan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang-
EP 6 undangan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Ada proses seleksi obat dengan benar yang

menghasilkan formularium dan digunakan untuk
STANDAR permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat SKOR
SKOR
PKPO 2 dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok Maksimal Capaian
di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar
rumah sakit.
Ada regulasi organisasi yang menyusun formularium

rumah sakit berdasar atas kriteria yang disusun secara
kolaboratif sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP 1 (R) 10
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru
ditambahkan dalam formularium maka ada proses untuk
memantau bagaimana penggunaan obat tersebut dan bila
terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
EP 2 medication error. (D,W) 10
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan

terhadap formularium baik dari persediaan maupun
EP 3 penggunaanya. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya

dikaji setahun sekali berdasar atas informasi tentang
EP 4 keamanan dan efektivitas. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan

STANDAR farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis SKOR
pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, dan SKOR
PKPO 2.1 berkhasiat sesuai Maksimal Capaian
dengan peraturan perundang-
undangan
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang aman, bermutu,
bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan
EP 1 perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7). (R) 0 10
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply

chain management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga TKRS 7.1)
EP 2 0 10
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak. (lihat

EP 3 juga TKRS 7) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk SKOR

mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak SKOR
PKPO 2.1.1 tersedia. Maksimal Capaian
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada dalam
EP 1 stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. (R) 0 10
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran

EP 2 substitusinya. (D,W) 0 10
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi

EP 3 tersebut. (D, W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan

STANDAR penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan SKOR
SKOR
PKPO 3 bahan medis habis pakai yang baik, benar, serta Maksimal Capaian
aman.
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan sediaan
farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
EP 1 baik, benar, dan aman. (R) 10
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan untuk

mempersiapkan obat diberi label yang terdiri atas isi/nama
obat, tanggal kadaluarsa, dan peringatan khusus. (lihat
EP 2 juga MFK 5 EP 6). (O,W) 10
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat yang

tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk obat yang
EP 3 disimpan di luar instalasi farmasi. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara teratur

oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan obat
EP 4 dilakukan dengan baik. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari kehilangan

serta pencurian di semua tempat penyimpanan dan
EP 5 pelayanan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya,

STANDAR seta obat narkotika dan psikotropika yang baik, SKOR
SKOR
PKPO 3.1 benar, dan aman sesuai dengan peraturan Maksimal Capaian
perundang-undangan.
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan berbahaya,
serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
EP 1 0 10
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang baik, benar,

EP 2 dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W) 0 10
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta psikotropika

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
EP 3 0 10
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta psikotropika

secara akurat sesuai dengan peraturan dan perundang-
EP 4 undangan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan SKOR
elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman SKOR
PKPO 3.2 sesuai dengan Maksimal Capaian
peraturan perundang-undangan
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan

menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat inap
kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan apabila terpaksa
disimpan di area rawat inap harus diatur keamanannya
EP 1 untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP 3.1). (R) 0 10
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik,

EP 2 benar, dan aman sesuai dengan egulasi. (O,W) 0 10
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi. (O,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan SKOR

SKOR
PKPO 3.3 dan pengawasan penggunaan obat tertentu. Maksimal Capaian
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat dengan

ketentuan khusus meliputi butir a) sampai dengan e) pada
EP 1 maksud dan tujuan. (R) 0 10
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, benar,

dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat juga PAP 4). (O,W)
EP 2 0 10
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
EP 3 0 10
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien sebelum

rawat inap yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
EP 4 regulasi. (O,W) 0 10
Ada bukti penyimpanan obat program atau bantuan

pemerintah/pihak lain yang baik, benar, dan aman sesuai
EP 5 dengan regulasi. (O,W) 0 10
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk

EP 6 penelitian yang baik, benar, dan aman sesuai dengan 0 10
regulasi. (O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
STANDAR memastikan obat emergensi yang tersimpan di SKOR
SKOR
PKPO 3.4 dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, Maksimal Capaian
tersimpan aman, dan dimonitor.
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang tersedia di
unit-unit layanan agar dapat segera dipakai untuk
memenuhi kebutuhan darurat serta upaya pemeliharaan
EP 1 dan pengamanan dari kemungkinan pencurian dan 0 10
kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap

EP 2 pakai. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap penyimpanan

obat emergensi dan segera diganti apabila dipakai,
EP 3 kadaluwarsa, atau rusak. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali

(recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak
digunakan karena rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa. Rumah sakit menetapkan dan
STANDAR melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan SKOR
SKOR
PKPO 3.5 kembali (recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau Maksimal Capaian
pemasok. Rumah sakit juga harus menjamin bahwa
sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu
substandard, atau kadaluwarsa tidak digunakan
serta dimusnahkan.
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang tidak layak pakai karena rusak, mutu
EP 1 substandard, atau kadaluwarsa. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sesuai

EP 2 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan

EP 3 regulasi yang ditetapkan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan SKOR

SKOR
PKPO 4 instruksi pengobatan Maksimal Capaian
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan secara benar, lengkap, dan terbaca, serta
menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang
untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
EP 1 dan SKP 2 EP 1). (R) 0 10
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi

pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten
EP 2 serta berwenang. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi

obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan
EP 3 sebelum pulang. (D,W) 0 10
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien.

EP 4 (D,O) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian SKOR

SKOR
PKPO 4.1 dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan. Maksimal Capaian
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi

butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan serta
penetapan dan penerapan langkah langkah untuk
pengelolaan peresepan/permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
EP 1 terbaca agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep

lengkap yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
EP 2 maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang

tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
EP 3 0 10
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep

khusus, seperti darurat, standing order, berhenti automatis
(automatic stop order), tapering, dan lainnya. (D,W)
EP 4 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten SKOR

yang diberi kewenangan untuk menulis SKOR
PKPO 4.2 resep/permintaan Maksimal Capaian
obat atau instruksi pengobatan.
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang
membuat atau menulis resep yang tersedia di semua unit
EP 1 pelayanan. (D) 0 10
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan dan

melaksanakan proses untuk membatasi jika diperlukan
jumlah resep atau jumlah pemesanan obat yang dapat
EP 2 dilakukan oleh staf medis yang diberi kewenangan. (lihat 0 10
juga KKS 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan berwenang

membuat atau menulis resep atau memesan obat dikenal
dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau oleh lainnya
EP 3 yang menyalurkan obat. (D) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di SKOR

SKOR
PKPO 4.3 rekam medis pasien. Maksimal Capaian
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam
satu daftar di rekam medis untuk setiap pasien berisi:
identitas pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu
pemberian, nama dokter dan keterangan bila perlu
EP 1 tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D) 0 10
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan

dalam rekam medis pasien dan menyertai pasien ketika
pasien dipindahkan. Salinan daftar tersebut diserahkan
EP 2 kepada pasien saat pulang. (D) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan SKOR

SKOR
PKPO 5 aman dan bersih. Maksimal Capaian
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan praktik
EP 1 profesi. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril

dilatih, memahami, serta mempraktikkan prinsip
penyiapan obat dan teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
EP 2 0 10
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi

dilakukan sesuai dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7).
EP 3 (O,W) 0 10
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural, dan

nutrisi parenteral serta pengemasan kembali obat suntik
EP 4 dilakukan sesuai dengan raktik profesi. (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur SKOR

PKPO 5.1 pengobatan obat ditelaah obat
semua resep/permintaan dan instruksi SKOR Maksimal Capaian
ketepatannya.
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk

EP 1 penyiapan dan penyerahan obat. ( R ) 0 10
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan
EP 2 tujuan. (D,W) 0 10
Setelah persiapan, obat diberi label meliputi identitas

pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
waktu pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal
EP 3 kadaluarsa. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai

EP 4 dengan 5) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk

EP 5 yang siap diberikan. (D,W) 0 10
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

EP 6 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan staf klinis yang Rumah SKOR

sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan SKOR
PKPO 6 berwenang untuk memberikan Maksimal Capaian
obat
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang

untuk memberikan obat termasuk pembatasannya. (R)
EP 1 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis

yang kompeten dan berwenang sesuai dengan surat izin
EP 2 terkait profesinya dan peraturan perundang-undangan . 0 10
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan

sesuai dengan pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat
kemoterapi, obat radioaktif, atau obat untuk penelitian.
EP 3 (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi SKOR

apakah obat yang akan diberikan telah sesuai SKOR
PKPO 6.1 resep/permintaan Maksimal Capaian
obat.
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada
pasien yang meliputi butir a) sampai dengan e) pada
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan

EP 2 kepada pasien. (D,W,S) 0 10
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang

EP 3 harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien SKOR
SKOR
PKPO 6.2 ke rumah sakit untuk digunakan sendiri. Maksimal Capaian
Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
EP 1 0 10
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien
EP 2 sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien

EP 3 sendiri. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien SKOR
SKOR
PKPO 7 dipantau. Maksimal Capaian
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat
serta dicatat dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
EP 1 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)

EP 2 0 10
Ada bukti pemantauan efek samping obat dan
pelaporannya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses

STANDAR pelaporan serta tindakan terhadap kesalahan SKOR
SKOR
PKPO 7.1 penggunaan obat (medication error) serta upaya Maksimal Capaian
menurunkan angkanya.
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
EP 1 penggunaan obat sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan. (R)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
Rumah sakit mematuhi peraturan dan

STANDAR perundang-undangan tentang bangunan, SKOR
SKOR Capaian
MFK 1 perlindungan kebakaran, dan persyaratan Maksimal
pemeriksaan fasilitas.
Direktur rumah sakit dan mereka yang bertanggung

jawab terhadap manajemen fasilitas di rumah sakit
seharusnya mempunyai dan memahami peraturan
EP 1 perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang 0 10
berlaku untuk bangunan dan fasilitas rumah sakit.
(D,W)
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan yang

EP 2 berlaku dan peraturan perundang-undangan. (D,W) 0 10
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana

diuraikan butir a. sampai dengan m. pada maksud dan
tujuan sesuai dengan fasilitas yang ada di rumah sakit
EP 3 serta sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(D,W)
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan fasilitas
EP 4 atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas
setempat di luar rumah sakit. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai program manajemen

STANDAR risiko fasilitas dan lingkungan yang SKOR
MFK 2 dapat terjadi padaproses
menggambarkan pengelolaan risiko yang SKOR Capaian
Maksimal
pasien, keluarga, pengunjung
dan staf.
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
staf dan pengunjung, tertulis meliputi risiko yang
meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan
EP 1 yang merupakan satu program induk. Atau beberapa 0 10
program terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi 1) sampai dengan 2)
pada maksud dan tujuan. (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah diterapkan

EP 2 sepenuhnya. (D,W) 0 10
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan program-

program tersebut bila terjadi perubahan dalam
EP 3 lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya 0 10
setiap tahun. (D,W)
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam lingkungan
rumah sakit sudah mematuhi semua aspek program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
EP 4 teridentifikasi dalam a) sampai dengan d) pada 0 10
maksud dan tujuan. (D, W)
Jumlah 0 40 0.00%
Ada individu atau bentuk organisasi kompeten

STANDAR yang ditugasi melakukan pengawasan terhadap SKOR SKOR Capaian
MFK 3 perencanaan serta pelaksanaan program Maksimal
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi mengawasi
perencanaan dan penerapan program manajemen
EP 1 risiko fasilitas dan lingkungan yang meliputi a) sampai 0 10
dengan g) di maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan manajemen
risiko yang disusun oleh individu atau organisasi yang
EP 2 ditunjuk yang meliputi a) sampai dengan g) di maksud 0 10
dan tujuan. (R)
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

sudah mengikuti pelatihan manajemen risiko rumah
EP 3 sakit. (D,W) 0 10
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang ditunjuk

tersebut telah melaksanakan kegiatan yang diatur di a)
EP 4 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai program pengelolaan

STANDAR keselamatan dan keamanan melalui penyediaan SKOR
MFK 4 aman bagi pasien,menciptakan
fasilitas fisik dan lingkungan yang SKOR Capaian
Maksimal
keluarga, pengunjung, dan
staf.
Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan yang
EP 1 meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. 0 10
(R)
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

EP 2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 10
Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area

yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
EP 3 yang berhubungan dengan keselamatan dan
keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di
EP 4 rumah sakit sudah dimplementasikan. (lihat juga
SKP.1).(D,O,W)
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas

secara berkala, membuat rencana perbaikan, dan telah
EP 5 melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
Rumah sakit telah memasang monitoring pada area

EP 6 yang berisiko keselamatan dan keamanan. (O,W)
Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman

EP 7 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit melakukan asesmen risiko

STANDAR prakontruksi (PCRA) pada waktu merencanakan SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.1 pembangunan/kontruksi, pembongkaran, atau Maksimal
renovasi
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

asesmen risiko prakonstruksi (PCRA). (lihat juga PPI
EP 1 7.5). (R) 0 10
Rumah sakit melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana konstruksi, renovasi atau
EP 2 demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai 0 10
dengan h) pada maksud dan tujuan. (D, W
Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko selama
EP 3 pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. (lihat
EP 4 juga MFK 3). (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit merencanakan dan menyediakan

anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting
bangunan atau komponen-komponen lainnya
STANDAR berdasar atas hasil pemeriksaan fasilitas dan SKOR
SKOR Capaian
MFK 4.2 peraturan perundang-undangan serta anggaran Maksimal
untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari
renovasi, kontruksi, dan penghancuran/demolis
bangunan
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk memenuhi
peraturan perundang-undangan yang terkait dengan
EP 1 fasilitas rumah sakit. (lihat juga AP 5 dan AP 6). (D,W) 0 10
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti sistem,
bangunan, atau komponen yang diperlukan agar
EP 2 fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan 0 10
efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk penerapan

PCRA dan ICRA bila ada renovasi, kontruksi, dan
EP 3 pembongkaran. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit memiliki regulasi inventarisasi,

STANDAR penanganan, penyimpanan dan penggunaan, SKOR
MFK 5 berbahaya dan beracun (B3) sertabahan
serta pengendalian/pengawasan SKOR Capaian
Maksimal
limbahnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur B3

dan limbahnya sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan, meliputi a) sampai g) di
EP 1 maksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; 0 10
AP.6.6 dan PKPO.3). (R)
Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta limbahnya

lengkap dan terbaru sesuai dengan kategori WHO dan
peraturan perundang-undangan meliputi jenis, lokasi,
EP 2 dan jumlah semua bahan berbahaya dan beracun 0 10
serta limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6). (D,O,W)
Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3 dan

pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS.
EP 3 (D,O,W)
Petugas telah menggunakan APD yang benar pada

waktu menangani (handling) B3 serta limbahnya dan di
EP 4 area tertentu juga sudah ada eye washer. (lihat juga AP
5.3.1). (O,W)
B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-rambu

sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
EP 5 (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan
STANDAR dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan SKOR
SKOR Capaian
MFK 5.1 beracun cair dan padat yang benar sesuai Maksimal
dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan

dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
EP 1 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0 10
undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS

B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang-
EP 2 undangan. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan

Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku
EP 3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(D,O,W)
Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan

izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter
EP 4 dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan 0 10
peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit mempunyai sistem penyimpanan

STANDAR dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan SKOR
SKOR Capaian
MFK 5.1 beracun cair dan padat yang benar sesuai Maksimal
dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk penyimpanan

dan pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
EP 1 sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0 10
undangan. (lihat juga AP 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin TPS

B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan perundang-
EP 2 undangan. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi Pengolahan

Air Limbah (IPAL) dengan izin yang masih berlaku
EP 3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(D,O,W)
Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan
izin yang masih berlaku atau melakukan kerja sama
dengan pihak ketiga dengan izin sebagai transporter
EP 4 dan pengolah B3 yang masih berlaku sesuai dengan 0 10
peraturan perundang- undangan. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mengembangkan dan memelihara

STANDAR program manajemen disaster untuk menanggapi SKOR
keadaan disaster serta bencana alam atau SKOR Capaian
MFK 6 lainnya yang memiliki Maksimal
potensi terjadi
dimasyarakat.
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen disaster

yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan
Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana
EP 2 lainnya, serta kejadian wabah besar yang dapat 0 10
menyebabkan risiko yang signifikan. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan self assessment kesiapan

menghadapi bencana dengan menggunakan hospital
EP 3 safety index dari WHO. (D,W) 0 10
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang

dekontaminasi sesuai dengan butir 1) sampai dengan
EP 4 6) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melakukan simulasi SKOR

penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah, SKOR Capaian
MFK 6.1 dan bencana. Maksimal
Seluruh program, atau setidaknya elemen-elemen

kritis program dari c) sampai dengan h) pada maksud
EP 1 dan tujuan MFK. 6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) 0 10
Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut serta dibuat
EP 2 laporan dan tindak lanjut. (D,W) 0 10
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf rumah

sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari
EP 3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan
suatu program untuk pencegahan,
STANDAR penanggulangan bahaya kebakaran, serta SKOR
SKOR Capaian
MFK 7 penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari Maksimal
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit mempunyai program proteksi kebakaran

(fire safety) yang memastikan bahwa semua penghuni
rumah sakit selamat dari bahaya api, asap atau
EP 1 keadaan darurat non kebakaran lainnya meliputi 1) 0 10
sampai dengan 5) yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)
Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat proyek
EP 2 pembangunan di dalam at au berdekatan dengan 0 10
fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai dengan h)
pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen

EP 3 risiko kebakaran. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini (smoke

detector dan heat detector) dan alarm kebakaran
EP 4 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10
Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif yang

meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan pompa kebakaran
EP 5 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menguji secara berkala rencana

STANDAR proteksi kebakaran dan asap termasuk semua SKOR
alat yang
MFK 7.1 pemadaman terkait dengan deteksi dini dan SKOR Maksimal Capaian
serta mendokumentasikan hasil
ujinya.
Semua staf mengikuti latihan penanggulangan

kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun. (lihat
EP 1 juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W) 0 10
Staf dapat memperagakan bagaimana cara membawa

pasien ke tempat aman dan demonstrasikan
EP 2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 0 10
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa,

diujicoba, dan dipelihara sesuai dengan peraturan
EP 3 perundang-undangan dan didokumentasikan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan SKOR
MFK 7.2 undangan. sesuai dengan peraturan perundang-
asap rokok SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit sebagai

kawasan tanpa rokok dan asap rokok, serta larangan
merokok bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf
EP 1 termasuk larangan menjual rokok di lingkungan rumah 0 10
sakit. (R)
Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan dan

EP 2 dievaluasi. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit merencanakan dan

STANDAR mengimplementasikan program untuk SKOR
pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan SKOR Capaian
MFK 8 peralatan medis dan mendokumentasikan Maksimal
hasilnya.
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

peralatan medis yang digunakan di rumah sakit yang
meliputi a) sampai dengan d) yang ada pada maksud
EP 1 dan tujuan. (R). (Lihat juga AP. 5.4; EP. 1; AP. 6.5; dan 0 10
EP. 1)
Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di rumah
EP 2 sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5; EP 4). (D,W) 0 10
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara teratur.

EP 3 (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP 4). (D,O,W) 0 10
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai

dengan umur, penggunaan, dan rekomendasi pabrik .
EP 4 (lihat juga AP 5.4; EP 5; dan AP 6.5, EP 5). (D,W) 0 10
Ada program pemeliharaan preventif dan kalibrasi.

EP 5 (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, EP 6). (D,O,W) 0 10
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. (D,W)

EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau

STANDAR dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan SKOR
SKOR Capaian
MFK 8.1 medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, Maksimal
masalah, dan kegagalan.
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan
bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan
EP 1 kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada 0 10
peralatan medis. (R)
Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan

medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
EP 2 (under recall), laporan insiden, serta masalah dan 0 10
kegagalan pada peralatan medis. (D,W)
Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-
EP 3 undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau 0 10
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

STANDAR program untuk memastikan semua sistem SKOR
utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan SKOR Capaian
MFK 9 efektif yang meliputi Maksimal
pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.


Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-
EP 3 undangan apabila terjadi kematian, cedera serius, atau 0 10
penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan SKOR

SKOR Capaian
MFK 9.1 perbaikan sistem utilitas. Maksimal
Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi,
pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang
EP 1 ditentukan untuk sistem utilitas penting yang 0 10
dilakukan secara berkala. (R)
Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di

EP 2 rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting. (D,W) 0 10
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi secara

teratur/berdasar atas kriteria yang disusun rumah
EP 3 sakit. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

EP 4 berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. (D,W)
Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas

EP 5 kriteria yang sudah ditetapkan. (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

EP 6 diperlukan. (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Sistem utilitas rumah sakit menjamin

tersedianya air bersih dan listrik sepanjang
STANDAR waktu serta menyediakan sumber alternatif SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.2 persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi Maksimal
terputusnya sistem, kontaminasi, atau
kegagalan.
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang sistem

utilitas yang meliputi a) sampai dengan e) pada
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7

EP 2 hari dalam seminggu. (O,W) 0 10
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

EP 3 seminggu. (O,W) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau
EP 4 air bersih terkontaminasi atau terganggu. (D,W)
Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal itu

EP 5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih

EP 6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,W,O)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban SKOR
SKOR Capaian
MFK 9.2.1 sumber listrik dan sumber air alternatif. Maksimal
Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
EP 1 perundang-undanganan yang berlaku atau oleh 0 10
kondisi sumber air. (R)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber

EP 2 air bersih alternatif tersebut. (D,W) 0 10
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber listrik

EP 3 alternatif tersebut. (D,W) 0 10
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan

bakar untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
EP 4 (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih SKOR

dan air limbah secara berkala sesuai dengan SKOR Capaian
MFK 9.3 peraturan dan perundang-undangan. Maksimal
Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan d) yang terdapat pada
Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu air

sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
EP 2 terdokumentasi. (D,W) 0 10
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
EP 3 terdokumentasi. (D,W) 0 10
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu air

yang digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin serta
EP 4 kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan.
EP 5 (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap
STANDAR program manajemen risiko fasilitas dan SKOR
lingkungan untuk mendukung rencana SKOR Capaian
MFK 10 mengganti atau Maksimal
meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem pelaporan

data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program
EP 1 manajemen risiko fasilitas. (R) 0 10
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap

program manajemen risiko fasilitas dan sudah
EP 2 dianalisis. (D,W) 0 10
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti

atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medis,
EP 3 peralatan, sistem, dan menurunkan risiko di
lingkungan. (D,W,O)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi

pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas telah
EP 4 membuat laporan kepada direktur rumah sakit setiap
3 bulan. (lihat juga MFK 3). (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menyelenggarakan edukasi,

STANDAR pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf SKOR
SKOR Capaian
MFK 11 tentang peranan mereka dalam menyediakan Maksimal
fasilitas yang aman dan efektif.
Rumah sakit mempunyai program pelatihan

EP 1 manajemen fasilitas dan keselamatan. (R) 0 10
Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
EP 2 melaksanakan tanggung jawabnya dengan efektif. 0 10
(liihat juga AP 5.3; AP 6.3). (D,W)
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak, dan lain-lain sesuai dengan regulasi rumah
EP 3 sakit. (D,W)
Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

dengan peran mereka dalam setiap program
EP 4 manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf didokumentasikan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Staf dilatih dan diberi pengetahuan peranan
STANDAR mereka dalam program rumah sakit untuk SKOR
SKOR Capaian
MFK 11.1 proteksi kebakaran, keamanan, dan Maksimal
penanggulangan bencana.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 peran mereka dalam menghadapi kebakaran. (W,S) 0 10

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan 0 10
keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya. (W,S)

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
EP 3 dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan 0 10
gas medis serta limbah B3. (W,S)

prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 kedaruratan serta bencana internal atau eksternal 0 10
(community). (W,S)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara SKOR

SKOR Capaian
MFK 11.2 peralatan medis dan sistem utilitas Maksimal
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan peralatan

medis sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes
EP 1 secara berkala. (D,W,S) 0 10
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem utilitas

sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes secara
EP 2 berkala. (D,W,S) 0 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan

medis sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes
EP 3 secara berkala. (D,W,S) 0 10
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem utilitas

sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan tes secara
EP 4 berkala. (D,W,S) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN #REF! #REF! #REF!

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
EP 1 menyusun rencana peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien

menetapkan keseluruhan proses atau
EP 2 mekanisme dari program peningkatan mutu 0 10
dan keselamatan pasien
Pimpinan melaporkan program peningkatan

EP 3 mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik 0 10
rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan

EP 4 pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit 0 10
kepada pengelola (governance)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
EP 1 pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; 0 10
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

EP 2 pasien meliputi seluruh organisasi 0 10
Program menangani sistem dari organisasi,

EP 3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari 0 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu
EP 4 dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan 0 10
TPI.10, EP 1)

EP 5 pasien menerapkan pendekatan sistematik 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 1 dalam kegiatan evaluasi 0 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
EP 2 dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan 0 10
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
EP 3 tetapkan sebagai salah satu prioritas 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur

bantuan lain yang dibutuhkan untuk
EP 1 menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
EP2 teknologi dan dukungan sesuai dengan 0 10
sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan

EP 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 0 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

EP2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). 0 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

EP 3 dalam hal mematuhi sasaran keselamatan 0 10
pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

EP 1 peranan mereka dalam program peningkatan 0 10
mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas

EP 2 memberikan pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

EP 3 bagian dari pekerjaan rutin mereka 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

EP 1 program diterapkan pada rancangan proses 0 10
baru atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

EP 2 a s/d i digunakan apabila relevan dengan 0 10
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

EP 3 pelaksanaan rancangan proses baru atau 0 10
rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk

EP 4 mengukur proses yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
EP 1 penggunaan pedoman klinis, clinical pathways 0 10
dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
EP 2 protokol klinis melaksanakan proses a) sampai 0 10
h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

EP 3 dan clinical pathways atau protokol klinis di 0 10
setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis,
EP 4 clinical pathways dan atau protokol klinis telah 0 10
mengurangi adanya variasi dari proses dan
hasil (outcomes)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

EP 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 0 10
Penilaian merupakan bagian dari program

EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme pengawasan dan
EP 3 secara berkala kepada pimpinan dan pemilik 0 10
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk setiap area klinis yang disebut di 1) 0 10
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus

EP 2 dipilih. 0 10
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan

EP 3 ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk 0 10
mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

EP 4 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 5 untuk setiap indikator 0 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
EP 6 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 0 10
efektivitas dari peningkatan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
EP 1 diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan 0 10
Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan
EP 2 ”bukti” (evidence) untuk mendukung masing- 0 10
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
EP 3 (outcome) 0 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
EP 4 untuk setiap penilaian 0 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
EP 5 digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari 0 10
peningkatan
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan
EP 1 indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran 0 10
Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

EP 2 termasuk area-area yang ditetapkan di 0 10
Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
EP 3 efektivitas dari peningkatan 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

EP 1 menjadi informasi 0 10
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
EP2 atau manajerial, pengetahuan dan 0 10
keterampilan terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
EP 3 dalam melakukan analisis dari proses, bila 0 10
sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
EP 4 bertanggung jawab untuk melakukan tindak 0 10
lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan

EP 1 dengan proses yang sedang dikaji 0 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

EP 2 ketentuan rumah sakit 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu

EP 1 didalam rumah sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

EP 2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila

EP 3 memungkinkan 0 10
Perbandingan dilakukan dengan praktik yang
EP 4 baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

EP 1 validasi data kedalam proses manajemen 0 10
mutu dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang
EP 2 dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan 0 10
tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
EP 3 indikator yang dipilih seperti yang diharuskan 0 10
di PMKP.3.1.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat
EP 1 di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan 0 10
hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah
EP 2 dievaluasi dari segi validitas dan 0 10
reliabilitasnya.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit
EP 1 a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan 0 10
Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah

‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang
EP 2 terjadi dalam batas waktu tertentu yang 0 10
ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
EP 4 berdasarkan hasil RCA 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Analisis secara intensif terhadap data
EP 1 dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, 0 10
pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

EP 2 sakit, dianalisis 0 10
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang
EP 3 ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication
EP 4 error) yang signifikan dianalisis (lihat juga 0 10
MPO.7.1, EP 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara

EP 5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

EP 6 atau dalam dan anestesi dianalisis 0 10
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah
EP 7 sakit dianalisis 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 0 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
EP 2 harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk
EP 3 melakukan pelaporan KNC. (lihat juga 0 10
MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

EP 4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit membuat rencana dan

EP 1 melaksanakan peningkatan mutu dan 0 10
keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang
konsisten untuk melakukan identifikasi area
EP 2 prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang 0 10
ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

EP 3 yang dicapai dan mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

EP 1 dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan 0 10
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
EP 2 dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan 0 10
disediakan atau diberikan.
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
EP 4 peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa
EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan 0 10
langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan
untuk merencanakan, untuk melaksanakan
EP 6 pelaksanaan yang sudah dicapai, dan 0 10
mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,
EP 7 didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka

EP 1 acuan manajemen risiko yang meliputi a) 0 10
sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
EP 2 penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

EP 3 membuat rancang ulang dari proses yang 0 10
mengandung risiko tinggi.
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 0 880 0.00%

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1 Maksimal
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)

diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang
EP 1 bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan 0 10
mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

EP 2 dimuat dalam dokumen tersebut 0 10
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria 0 10
yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
EP 4 kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.1 Maksimal
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
EP 1 memberikan persetujuan atas misi rumah sakit 0 10
EP 2 menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah 0 10
sakit
EP 3 mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.2 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan
EP 1 rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan 0 10
prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 0 10
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
EP 3 program yang terkait dengan pendidikan para profesional 0 10
kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.3 Maksimal
EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan 0 10
anggaran operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0 10
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.4 Maksimal
EP 1 menetapkan manajer senior rumah sakit 0 10

EP 2 melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 0 10
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling

EP 3 sedikit setahun sekali 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 1.5 Maksimal
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud 0 10
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga 0 10
PMKP.1.4, EP 2)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 2 Maksimal
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
EP 1 persyaratan di dalam uraian jabatan 0 10
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang 0 10
digambarkan dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan
EP 3 kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola / dewan 0 10
pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan
EP 4 terhadap kebijakan yang telah disetujui 0 10
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan
EP 5 terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku 0 10
(lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon
EP 6 setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3 Maksimal
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal
EP 1 atau informal 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 menentukan misi rumah sakit 0 10
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk

EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan 0 10
prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit

EP 4 dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.1 Maksimal
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat
untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana
EP 1 strategik dan operasional guna menampung kebutuhan 0 10
masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan

EP 2 organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana 0 10
bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu

EP 3 atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat 0 10
sebagai bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2 Maksimal
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan
EP 1 pelayanan yang harus disediakan 0 10
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten

EP 2 dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 0 10
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang

EP 3 harus disediakan oleh rumah sakit 0 10
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian

dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang 0 10
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.2.1 Maksimal
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang
EP 1 untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang 0 10
dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 2 MPO.2.2, EP 2) 0 10
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
EP 3 PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3 Maksimal
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas
EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0 10
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
EP 2 cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian 0 10
kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
EP 3 lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, 0 10
dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak
EP 4 klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga 0 10
AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0 10
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 menjaga kontinuitas pelayanan pasien. 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.3.1 Maksimal
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu
EP 1 dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 0 10
6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam

program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak 0 10
luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan
EP 3 mutu dan keselamatan, diambil tindakan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
3.3.2 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang
EP 1 akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah 0 10
sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan

pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar
rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan
interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG,
EP 2 EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit 0 10
untuk memberikan pelayanan tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan

pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan
EP 3 diberikan kewenangan yang dipersyaratkan 0 10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar

EP 4 rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari 0 10
program peningkatan mutu rumah sakit.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan
EP 2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari

EP 3 peningkatan kinerja klinis 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 3.5 Maksimal
Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
EP 1 staf 0 10
EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0 10

Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0 10
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
EP 4 melibatkan semua departemen dan pelayanan di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 4 Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas

EP 2 rumah sakit 0 10
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung

EP 3 0 10
adanya komunikasi antar profesi

EP 4 0 10
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

EP 5 0 10
pengawasan atas berbagai isu etika profesi

EP 6 0 10
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5 Maksimal
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
EP 1 0 10
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan

EP 2 arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing- 0 10
masing dijabarkan secara tertulis.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1 Maksimal
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk 0 10
dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan

tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan
EP 2 0 10
yang diberikan oleh setiap departemen atau
pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 0 10
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan
EP 4 0 10
staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.1.1 Maksimal
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

EP 1 0 10
departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
EP 2 0 10
departemen dan pelayanan lain.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.2 Maksimal
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang
EP 1 0 10
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan

EP 2 0 10
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi

EP 3 0 10
staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus

EP 4 lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan 0 10
pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0 10
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.3 Maksimal
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan
EP 1 pengalaman yang dibutuhkan staf profesional 0 10
departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0 10
profesional
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.4 Maksimal
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
EP 1 departemen yang didokumentasikan 0 10
Semua staf departemen telah selesai menjalani
EP 2 program tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 5.5 Maksimal
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality
measures) yang mengatur pelayanan yang diberikan
dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria
a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai
EP 1 0 10
dengan departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait

dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung
EP 2 jawab mereka di departemen atau pelayanan 0 10
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu

EP 3 apabila dibutuhkan 0 10
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data
dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan
EP 4 meningkatkan asuhan dan pelayanan 0 10
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di

departemen dan di pelayanan dilaporkan secara
EP 5 berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di 0 10
rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6 Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola

EP 2 etika rumah sakit 0 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional
dan international dalam mengembangkan kerangka
EP 3 kerja kode etik rumah sakit 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.1 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari
EP 1 rumah sakit 0 10
Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi
EP 2 pasien 0 10
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
EP 3 penerimaan, transfer dan pemulangan pasien 0 10
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas
EP 4 pelayanannya 0 10
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan
menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan
EP 5 pembayaran merugikan asuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
TKP 6.2 Maksimal
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan
EP 1 pada dilema etis dalam asuhan pasien 0 10
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada 0 10
dilema etis dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0 10

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
EP 4 pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / 0 10
legal
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 980 0.00%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SASARAN I Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan SKOR

SKOR Maksimal Capaian
(akurasi) identifikasi pasien.
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R)

EP 1 0 10
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas

dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat
EP 2 sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 0 10
Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik,

EP 3 dan terapeutik. (W,O,S) 0 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,

EP 4 pengambilan spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5.7) (W,O,S) 0 10
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan

intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
EP 5 untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, 0 10
dan identifikasi terhadap pasien koma. (W,O,S)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses SKOR

SASARAN II meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi SKOR Maksimal Capaian
melalui telpon antar-PPA.
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan.
EP 1 (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 10
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antarprofesional pemberi asuhan.

EP 2 (D,W) 0 10
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di
EP 3 maksud dan tujuan). (D,W,S) 0 10
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara verbal ditulis lengkap,

EP 4 dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil SKOR
2.1 pemeriksaaan diagnostik kritis.
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan
EP 1 hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 0 10
Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis
EP 2 (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (W,S) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SASARAN Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi “serah SKOR
2.2 terima” (hand over).
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara

profesional pemberi asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien (hand
EP 1 over). (lihat juga MKE 5). (D,W) 0 10
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima
EP 2 pasien (hand over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 0 10
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu
EP 3 serah terima pasien (hand over) untuk memperbaiki proses. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SASARAN 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses SKOR
meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan

EP 1 penggunaan obat yang perlu diwaspadai. (R) 0 10
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat. (D,W)

EP 2 0 10
Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai yang disusun
EP 3 berdasar atas data spesifik sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 0 10
Tempat penyimpanan, pelabelan, dan penyimpanan obat yang perlu
diwaspadai termasuk obat NORUM diatur di tempat aman. (D,O,W)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SASARAN Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses SKOR

3.1 mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah

EP 1 kekurang hati-hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 0 10
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo

EP 2 farmasi. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
SASARAN 4 Rumah sakit memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat- SKOR

Pasien sebelum menjalani tindakan dan atau prosedur.
Ada regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan
invasif (site marking). (R)
EP 1 0 10
Ada bukti rumah sakit menggunakan satu tanda di empat sayatan operasi
pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai
EP 2 dengan regulasi yang ditetapkan rumah sakit. (D,O) 0 10
Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif
EP 3 dengan melibatkan pasien. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SASARAN Rumah sakit memastikan dilaksanakannya proses Time-out di kamar SKOR

4.1 operasi atau ruang tindakan sebelum operasi dimulai.
Ada regulasi untuk prosedur bedah aman dengan menggunakan “surgical
check list ” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety 2009). (R)
EP 1 0 10
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan

“check list” atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah
benar dan lengkap, apakah Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien
EP 2 sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan 0 10
sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (D,O)
Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out terdiri atas identifikasi Tepat-

Pasien, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Lokasi, persetujuan atas operasi dan
EP 3 konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan sebelum 0 10
melakukan irisan. (D,O,W,S).
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat-Lokasi, Tepat-

Prosedur, dan Tepat-Pasien jika operasi dilakukan di luar kamar operasi
termasuk prosedur tindakan medis dan gigi. (D,O,W)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan SKOR

SASARAN 5 melaksanakan evidence-based hand hygiene guidlines untuk SKOR Maksimal Capaian
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
EP 1 mengacu pada standar WHO terkini. (lihat juga PPI 9. EP 2, EP 6). (R) 0 10
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di
seluruh rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
EP 2 0 10
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (lihat
juga PPI 9 EP 6). (W,O,S)
EP 3 0 10
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (W,O,S)
EP 4 0 10
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (lihat juga
EP 5 PPI 9 EP 2, EP 5, dan EP 6) (W,O,S) 0 10
Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan

angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (D,W) (lihat juga PPI 9 EP 6)
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
SASARAN 6 Rumah sakit melaksanakan upaya mengurangi risiko cedera akibat SKOR
pasien jatuh.
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh.
(lihat juga AP 1.2.1 EP 2). (R)
EP 1 0 10
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien
rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi
EP 2 berisiko tinggi jatuh sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen

ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi
EP 3 risiko jatuh. (lihat juga AP 2 EP 1). (D,O,W) 0 10
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari

situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh. (lihat juga AP 1.2.1 EP 3).
(D,O,W)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 370 0.00%

ASESMEN PASIEN
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
STANDAR keperawatan yang melipui pemeriksaan fisik, SKOR
SKOR Capaian
AP 1 riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari Maksimal
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi,
kultural dan spirutual pasien.
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan

jenisasesmen awal pada disiplin medis dan
EP 1 10 10
keperawatan sesuai d) sampai dengan n0
dimaksud dan tujuan. ( R )
ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

EP 2 10 10
asesmen awal disiplin medis. ( D, W )
ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
EP 3 0 10
asesmen awal disiplin keperawatan. ( D, W )
ada bukti keterlibatan keluarga dalam
EP 4 melengkapi asesmen awal.( lihat HPK 2 EP1). 0 10
(D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
Asesmen awal masing-masing pasien rawat

inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
STANDAR SKOR
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek SKOR Capaian
AP 1.1 Maksimal
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

EP 1 rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 10
dan pemeriksaan fisik (D,W)

EP 2 rawat inap meliputi faktor bio-psikososio- 10 10
kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
EP 3 0 10
masalah kesehatan pasien ( lihat juga ARK 3)
(D,W)

EP 4 rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam 0 10
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. (D,W)

EP 5 0 10
rawat inap menghasilkan rencana asuhan. (D,W)
Jumlah 15 50 30.00%
Asesmen awal masing-masing paien rawat jalan
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan,
STANDAR SKOR
pengkajian pasien dari aspek biologis, SKOR Capaian
AP 1.2 Maksimal
psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu

EP 1 penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan. ( 10 10
R)
ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

EP 2 rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 5 10
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

EP 3 rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- 0 10
kultural-spiritual. (D,W)

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
EP 4 0 10
masalah kesehatan pasien ( lihat juga ARK 3).
(D,W)

EP 5 0 10
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W)

rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis,
EP 6 0 10
asesmen awal diperbarui setelah 1 (satu) bulan.
(D,W)

EP 7 rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 0 10
awal diperbarui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Jumlah 15 70 21.43%
Asesmen awal masing-masing paien gawat

darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
STANDAR SKOR
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek SKOR Capaian
AP 1.3 Maksimal
biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural
dan spiritual pasien.
rumah sakit menetapkan kerangka waktu

EP 1 penyelesaian asesmen awal pasien gawat 10 10
darurat. ®

EP 2 gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien 10 10
dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
EP 3 5 10
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
(D,W)
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
EP 4 0 10
masalah kesehatan pasien ( lihat juga ARK 3).
(D,W)

EP 5 gawat darurat menghasilkan rencana asuhan. 0 10
(D,W)
Jumlah 25 50 50.00%
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining

status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan
STANDAR SKOR
kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk SKOR Capaian
AP 1.4 Maksimal
untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.
Rumah sakit menentukan kreteria resiko

EP 1 nutrisional yang dikembangkan bersama staf 10 10
yang berkompeten dan berwenang. ( R )
pasien diskrining untuk resiko nutrisional

EP 2 sebagai bagian dari asesmen awal ( lihat SKP1 EP 10 10
4 ). (D,W)
pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan
EP 3 10 10
dengan asesmen gizi. (D,W)
Jumlah 30 30 50.00%
Asesmen awal pasien mencakup juga

STANDAR kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, SKOR
SKOR Capaian
AP 1.4.1 kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan Maksimal
lebih lanjut jika perlu.
Rumah sakit menentukan kreteria asesmen

kebutuhan fungsional dan resiko jatuh yang
EP 1 10 10
dikembangkan bersama staf yang berkompeten
dan berwenang. ( R )
pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

EP 2 5 10
termasuk resiko jatuh ( lihat SKP6 ). (D,W)
pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

EP 3 termasuk resiko jatuh, memperoleh asuhan 10 10
yang sesuai ketentuan RS. (D,W)
Jumlah 25 30 ###
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

STANDAR SKOR
diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri SKOR Capaian
AP 1.5 Maksimal
diakukan asesmen.
Rumah sakit menetapkan regulasi pasien

EP 1 diskrining untuk rasa nyeri ( lihat juga PAP, EP1). 10 10
( R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
EP 2 10 10
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya ( lihat juga PAP 6 EP 1). (D,W)
asesmen medis dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
EP 3 10 10
tindak lanjut sesuai kreteria yang dikembangkan
oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W)
Jumlah 30 30 ###
rumah sakit menetapkan regulasi tentang

STANDAR SKOR
asesmen tambahan untuk populasi pasien SKOR Capaian
AP 1.6 Maksimal
tertentu.
rumah sakit menetapkan regulasi tentang

EP 1 asesmen tambahan untuk populasi pasien 5 10
tertentu. ( R )
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan

EP 2 asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit. 10 10
(D,W)
Jumlah 15 20 75.00%

meakukan asesmen ulang bagi semua pasien
STANDAR dan interval waktu berdasarkan kondisi, SKOR
SKOR Capaian
AP 2 tindakan, untuk melihat respons pasien, dan Maksimal
kemudaian dibuat rencana kelanjutan asuhan
dan atau rencana pulang
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perwat dan profsional pemberi asuhan (PPA)
EP 1 lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap 0 10
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
(lihat juga ARK3, PAP5, pab6.1 dan PKPO7) ( R )
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

EP 2 dilaksanakan minimal sau kali sehari, termasuk 0 10
akhir minggu/libur untuk pasien akut ( D,W)
ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

EP 3 perawat minimal satu kali pershift atau sesuai 0 10
dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
ada bukti asesmen ulang oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
EP 4 0 10
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi hasil

asesmen ulang dicatat di rekam medis dan
STANDAR SKOR
didokumentasikan dengan baik dan dapat SKOR Capaian
AP 2.1 Maksimal
dengan cepat dan mudah ditemukan kembali
dalam rekam medis.
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar,
EP 1 0 10
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat
menemukan dan mencari kembalihasil asesmen
di rekam medis. (masukkan MIRM) ( R )
Asesmen ulang dicatat didokumen Catatan

EP 2 10 10
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Jumlah 10 20 50.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang PPA

STANDAR SKOR
yang kompeten dan diberi kewenangan SKOR Capaian
AP 3 Maksimal
melakukan asesmen dan asesmen ulang
Ada regulasi yang menetapkan profesional

pemberi Asuhan (PPA) yang kompeten dan
EP 1 5 10
berwenang melakukan asesmen, asesmen ulang
dan asesmen gawat darurat. ( R )
Asesmen, asesmen ulang dan asesmen gawat

EP 2 darurat hanya dilaksanakan oleh medis yang 5 10
kompeten dan berwenang (D,W)
Asesmen, asesmen ulang dan asesmen gawat

EP 3 darurat hanya dilaksanakan oleh perawat yang 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja
secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan
asesmen berbasis pengumpuan informasi,
STANDAR melakukan analisis untuk membuat rencana SKOR
SKOR Capaian
AP 4 asuhan (IAR), dengan dokter penanggung Maksimal
jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan,
termasuk menenukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.
ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

EP 1 ulang oleh masing-masing profesional pemberi 0 10
asuhan (PPA) diintegrasikan. (D,W)
ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
EP 2 5 10
membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya,
EP 3 dokter penanggung jawab pemberi pelayanan 0 10
(DPJP) mengintegrasikan rencana asuhan dan
tindak lanjutnya ( lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W)
Jumlah 5 30 16.67%
Pelayanan laboratorium tersedia untuk

STANDAR SKOR
memenuhi kebutuhan pasien, dan semua SKOR Capaian
AP 5 Maksimal
pelayanan sesuai peraturan perundangan.
ada regulasi tentang pengorganisasian dan

EP 1 pengaturan pelayanan laboratorium secara 5 10
terintegrasi. ( R )
ada pelaksanaan pelayanan Laboratorium 24
EP 2 5 10
jam. ( O,W )
ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
EP 3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan 0 10
(W)
ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah

sakit ( pihak ketiga ) untuk kerjasama
EP 4 berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti 0 10
perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

EP 5 keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui 0 10
laboratorium rumah sakit. (D,W)
Jumlah 10 50 20.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa
STANDAR seorang ( atau lebih) yang kompeten dan SKOR
SKOR Capaian
AP 5.1 berwenang, bertanggung jawab mengelola Maksimal
pelayanan laboratorium
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
EP 1 laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, 0 10
tanggung jawab, dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksut dan tujuan. (R)
ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

EP 2 0 10
regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
EP 3 0 10
sesuai regulasi ( D,W)
ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi
EP 4 0 10
(D,W)
ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
EP 5 0 10
(D,W)
ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

EP 6 0 10
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
Semua staf laboratorium mempunyai

STANDAR pendidikan, pelatihan, kuaifikasi dan SKOR
SKOR Capaian
AP 5.2 pengalaman yang dipersyaratkan untuk Maksimal
mengerjakan pemeriksaan
Rumah sakit melakuakn analisis pola ketenagaan

EP 1 staf laboratorium yang adekuat untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
staf laboratorium yang membuat interpretasi,

EP 2 memenuhi persyaratan kredensial. ( lihat juga 0 10
KKS ) (D,W)
staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
EP 3 tes diruang rawat (TRR/ Point of Care Testing) 0 10
pasien, memenuhi persyaratan kredensial ( lihat
juga KKS 4 EP 1). (D,W)
ada pelaksanaan supervisi pelayanan

EP 4 0 10
laboratorium di rumah sakit. (R,D)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah saki menyusun program manajemen
risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan
STANDAR evauasi, di dokumentasikan dan program SKOR
SKOR Capaian
AP 5.3 sejalan dengan program manajemen risiko Maksimal
fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi.
ada program manajemen risiko menangani

EP 1 potensi risiko dilaboratorium sesuai regulasi 10 10
rumah sakit. ( R )
ada bukti pelaksananaan program manajemen

resiko sebagai bagian dari manajemen resiko
EP 2 10 10
rumah sakit dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (D.W)
ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit

EP 3 paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada 10 10
kejadian
ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
EP 4 10 10
untuk mengurangi resiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya. ( lihat MFK11, TKRS 9, KKS 8) (D,W)
Jumlah 40 60 66.67%
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit

STANDAR laboratorium melaksanakan proses untuk SKOR
SKOR
AP 5.3.1 mengurangi risiko infeksi akibat paparan Maksimal
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya
ada bukti unit laboratorium melaksanakan

EP 1 manajemen resiko fasilitas dan resiko nfeksi 10 10
sesuai regulasi rumah sakit (D,W)
ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar diunit laboratorium dicatat sesuai
EP 2 10 10
dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan (D,W)
ada bukti unit laboratorium menjalankan

EP 3 ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan 0 10
g) dimaksud dan tujuan. (D, W)
ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada pennggung
EP 4 0 10
jawab / koordinator K3 RS jika muncul masalah
dan terjadi kecelakaan. (D,W)
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium SKOR
SKOR Capaian
AP 5.3.2 yang kritis. Maksimal
ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentanghasil laboratorium yang kritis, pelaporan
EP 1 5 10
oleh siapa dan kepada siapa serta tindak
lanjutnya. ( R )
hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

EP 2 rekam medis pasien (lihat juga SKP2.1 EP 2 ) 5 10
(D,W)
ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

EP 3 5 10
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W)
ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses agar memenuhi
EP 4 5 10
ketentuasn serta dimodifikasi sesuai kebutuhan
(D,W)
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan kerangka waktu SKOR

SKOR Capaian
AP 5.4 penyelesaian pemeriksaan Laboratorium. Maksimal

EP 1 0 10
penyelesaian pemeriksaan Laboratorium. ( R )
ada bukti pencatatan evaluasi waktu

EP 2 0 10
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

EP 3 0 10
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
STANDAR pemeliharaan, kaibrasi secara tetap (regular) SKOR
SKOR Capaian
AP 5.5 terhadap semua peralatan yang digunakan Maksimal
untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
ada regulasi dan program untuk pengelolaan

EP 1 peralatan laboratorium yang meliputi butir a) 0 10
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.(R)
ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

EP 2 0 10
fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

EP 3 0 10
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
EP 4 pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. 0 10
(D,W)

EP 5 0 10
kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
EP 6 ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 0 10
ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

EP 7 terhadap kegagalan fungsi alat dan 0 10
didokumentasikan (D,W)
ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

EP 8 0 10
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
terhadap kegiatan a) sampai dengan h)

EP 9 dimaksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala 0 10
dan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%
Reagensia essensial dan bahan lainya tersedia

STANDAR SKOR
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan pressi SKOR Capaian
AP 5.6 Maksimal
hasilnya.
Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
EP 1 yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi 0 10
kekosongan sesuai peraturan perundangan.
( lihat juga MFK 5, EP 1). (R)
ada bukti pelaksanaaan semua reagensia

esensial disimapn dan diberi label, serta
EP 2 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya 0 10
atau instruksi pada kemasanya ( liha juga MFK 5
EP 2 ) (D,O,W)
ada bukti pelaksanaan evaluasi / audit semua

EP 3 0 10
reagen. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
ada regulasi tentang pengambilan,

STANDA pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, SKOR
R AP 5.7 pemgiriman, penyimpanan, pembuangan SKOR Maksimal Capaian
spesimen dan dilaksanakan
ada regulasi tentang pengambilan,

EP 1 pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 0 10
pemgiriman, pembuangan spesimen ( R )
ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

EP 2 oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang 0 10
ada bukti pelaksanaan pengambilan,
EP 3 pengumpulan dan identifkasi spcimen sesuai 0 10
dengan regulasi (D,W)
ada bukti pelaksanaan pengiriman,

EP 4 pembuangan, penyimpanan, pengawetan 0 10
specimen sesuai dengan regulasi (D,W)
ada bukti pelaksanaan penerimaan,

EP 5 penyimpanan, telusur spesimen (tracking) 0 10
sesuai dengan regulasi. (D,W)
ada bukti pengelolaan pemeriksaan

EP 6 jaringan/cairan sesuai sesuai dengan regulasi. 0 10
(D,W)
ditetapkan prosedur bila menggunakan
EP 7 0 10
laboratorium rujukan. ( D)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan

STANDAR SKOR
rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan SKOR Capaian
AP 5.8 hasil laboratorium klinis. Maksimal
ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

EP 1 rentang nilai moral untuk interpretasi, pelaporan 0 10
hasil lab klinis. ( R )
pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

EP 2 dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai 0 10
dengan ringkasan klinis. (D,W)
setiap hasil pemeriksaan laboratorium
EP 3 0 10
dilengkapi dengan rentang nilai moral. (D)
Jumlah 0 30 0.00%

STANDAR melaksanakan prosedur kendali mutu SKOR
SKOR Capaian
AP 5.9 pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat Maksimal
sebagai dokumen.
Rumah Sakit menetapkan program mutu

EP 1 laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e) 0 10
dimaksud dan tujuan. ( R )
ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
EP 2 0 10
(D,W)
ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
EP 3 0 10
pencatatan hasil pemeriksaan. ( D,W)
EP 4 ada bukti pelaksanaan tes reagen. ( D, W ) 0 10
ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
EP 5 dan dokumentasinya terhadap masalah yang 0 10
timbul. (D, W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal SKOR

SKOR Capaian
AP 5.9.1 sebagai tes pembanding mutu. Maksimal
ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
EP 1 0 10
Eksternal (PME). (D)
EP 2 ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Laboratorium rujukan yang bekerja sama

STANDAR dengan rumah sakit mempunyai ijin, SKOR
SKOR Capaian
AP 5.10 terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang Maksimal
berwenang.
ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium

EP 1 0 10
rujukan. (D,W)
EP 2 ada bukti pelaksanaan PME laboratorium 0 10

rujukan. (D,W)
ada staf yang bertanggung jawab mereview dan
EP 3 menindak lanjuti hasil pemeriksaan 0 10
laboratorium yang diberikan. (D,W)
laporan tahunan PME laboratorium rujukan

EP 4 diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk 0 10
dievaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penyelenggaraan pelayanan darah dan
STANDAR SKOR
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai SKOR Capaian
AP 5.11 Maksimal
peraturan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
EP 1 0 10
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. ( R )
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
EP 2 0 10
tentang tujuan, manfaat, risiko dan kompikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
(Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
EP 3 0 10
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat
juga PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
seorang profesional yang kompeten dan
STANDAR berwenang, bertanggung jawab untuk SKOR
SKOR Capaian
AP 5.11.1 penyelenggaraan pelayanan darah dan menjain Maksimal
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan.
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggung jawab
EP 1 0 10
untuk pelayanan darah dan transfusi (lihat juga,
PAP.3.3; TKRS.9) ( R )
Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d)

EP 2 0 10
dimaksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menetapkan program dan

STANDAR SKOR
pelaksanaan kendali mutu. Pelayanan darah SKOR Capaian
AP 5.11.2 Maksimal
sesuai peraturan perundang-undangan.
EP 1 Ditetapkan program kendali mutu. ( R ) 0 10
Ada bukti pelaksanaan program kendai mutu.
EP 2 0 10
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional tersedia unuk
STANDAR SKOR
memenuhi kebutuhan pasien, semua SKOR Capaian
AP 6 Maksimal
pelayanan ini memenuhi peraturan perundang-
undangan.
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
EP 1 10 10
dan radiologi intervensional secara terintegrasi
(R)
Ada pelayananradiodiagnostik, imajing dan

EP 2 10 10
radiologi intervensional tersedia 24 jam (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

EP 3 10 10
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan (D,W)
Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga)
EP 4 untuk kerjasama berdadsarkan pada sertifikat 10 10
mutu dan diikiuti perjanjian kerjasama sesuai
peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional keuar
EP 5 rumah sakit (pihak etiga) harus melalui 10 10
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rumah sakit. (D,W)
Jumlah 40 40 #REF!

seorang (atau lebih) yang kompeten dan
STANDAR SKOR
berwenang, bertanggung jawab mengelola SKOR Capaian
AP 6.1 Maksimal
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional.
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
EP 1 intervensional terintegrasi disertai uraian tugas, 0 10
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
sampai dengan e) dalam maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

EP 2 5 10
regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
EP 3 radiodiagnostik, imajing dan radiologi 5 10
intervensional sesuai regulasi. (D,W)
Ada buki pengawasan pelaksanaan administrasi.
EP 4 5 10
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
EP 5 5 10
(D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

EP 6 semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing 5 10
dan radiologi intervensional. (D,W)
Jumlah 5 20 25.00%
Semua staf radiodiagnostik, imajing dan

radiologi intervensional mempunyai
STANDAR SKOR
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan SKOR Capaian
AP 6.2 Maksimal
pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan

staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
EP 1 intervensional (RIR) yan adekuat untuk 10 10
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS 9
EP 2 dan PMKP 6 EP 2)(D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensiona (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
EP 2 10 10
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensiona (RIR) yang membuat
EP 3 10 10
interpretasi/ekpertise memenuhi persyaratan
kredensia (lihat juga KKS.4, EP 1).(D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

EP 4 radiodiagnostik, imajing dan radiologi 0 10
intervensional (RIR) di rumah sakit. (R,D)
Jumlah 30 40 75.00%
Rumah sakit menyusun program manajemen

risiko di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional, dilaksanakan,
STANDAR SKOR
dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan SKOR Capaian
AP 6.3 Maksimal
program sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (lihat juga MFK 5).
Rumah sakit menetapkan program manajemen

risiko menangani potensi risiko keamanan
radiasi di pelayanan radiodiagnostik, imajin dan
EP 1 10 10
radilogi intervensiona (RIR) sesuai butir a)
sampai dengan e) dimaksud dan tujuan (lihat
juga MFK 4 EP 1). ( R )
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
EP 2 10 10
risiko rumah sakit (radiasi) dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit

EP 3 paling sdikit satu tahun sekali dan bila ada 0 10
kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkeanjutan
(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
EP 4 keseamatan dan keamanan untuk menguragi 0 10
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W)
Jumlah 20 40 50.00%
Rmah sakit menetapkan bagaimana

STANDAR mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk SKOR
SKOR Capaian
AP 6.3.1 setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, imajing Maksimal
dan radiologi intervnsional
Rumah sakit menetapkan regulasi sbelum

diakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
EP 1 dan radiologi intervensional (RIR) harus ada 10 10
penjelasan dari radioognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga ( R )
Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis

maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
EP 2 Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 0 10
Intervensional, (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

EP 3 10 10
pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
EP 4 (apron, TLD, thermoluminescent dosimeter dan
yang sejenis) (lihat juga MFK 5 EP 3). (D,O,W)
Jumlah 20 30 50.00%

STANDAR SKOR
penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, SKOR Capaian
AP 6.4 Maksimal
imajing dan radiologi intervensional.

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
EP 1 10 10
Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
EP 2 10 10
Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga,
EP 3 10 10
PAB.7) (D,W)
Jumlah 30 30 ###
Rumah sakit menetapkan regulasi yang

mengatur tentang uji fungsi, inspeksi,
pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular)
STANDAR SKOR
terhadap semua peralatan yang digunakan SKOR Capaian
AP 6.5 Maksimal
untuk pemeriksaan di bagian radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) yang meliputi
EP 1 10 10
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan.
(R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

EP 2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 0 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

EP 3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10 10

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
EP 4 0 10
(D,W)

EP 5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0 10
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

EP 6 intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2). 0 10
(D.W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
EP 7 0 10
didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

EP 8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0 10
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
EP 9 0 10
dan tindak lanjut ( D,W )
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara SKOR

SKOR Capaian
AP 6.6 teratur. Maksimal
Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan

EP 1 lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 10 10
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
EP 2 kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan 0 10
perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
EP 3 atau instruksi pada kemasannya (lihat juga 0 10
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

EP 4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Rumah sakit menetapkan program kendali

STANDAR SKOR
mutu, dilaksanakan, divalidasi dan SKOR Capaian
AP 6.7 Maksimal
didokumentasikan.
Rumah sakit menetapkan program mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan
radiologi intervensional meliputi a) sampai
EP 1 0 10
dengan e) di maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS
11 ). (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)

EP 2 0 10
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
EP 3 0 10
berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
EP 4 diketemukan masalah. (D,W) 0 10
Ada bukti audit terhadap antara lain film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
EP 5 0 10
(D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

EP 6 (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit bekerja sama dengan pelayanan

STANDAR radiodiagnostik, imajing dan radiologi SKOR
SKOR Capaian
AP 6.8 intervensional rujukan yang sudah Maksimal
terakreditasi.
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional (RIR)
EP 1 rujukan (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

EP 2 0 10
intervensional (RIR) rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
EP 3 0 10
intervensional (RIR) rujukan, dan mereview hasil
kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada
EP 4 0 10
pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak
klinis tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%

AKSES KE RUMAH SAKIT & KONTINUITAS PELAYANAN

penerimaan pasien dirawat inap atau pemeriksaan
STANDAR pasien dirawat jalan sesuai dengan kebutuhan SKOR
SKOR
ARK 1 pelayanan kesehatan yang telah diidentifikasi sesuai Maksimal Capaian
dengan misi serta sumber daya rumah sakit yang
ada.
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam maupun

di luar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang
EP 1 diperlukan/ spesifik untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam maupun di

EP 2 luar rumah sakit. (D,W) 0 10
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah pasien
EP 3 diterima atau dirujuk. (D,W) 0 10
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan

pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit (lihat juga
EP 4 TKRS 3.1 EP 1). (D,W) 0 10
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang dibutuhkan
EP 5 pasien. (D,O,W) 0 10
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau tidak dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia.
EP 6 (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat

STANDAR mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan SKOR
SKOR
ARK 1.1 segera diberikan prioritas untuk asesmen dan Maksimal Capaian
tindakan
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti. (R)
EP 1 0 10
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase berbasis bukti
yang dipergunakan untuk memprioritaskan pasien yang
EP 2 sesuai dengan kegawatannya. (D,W) 0 10
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)

EP 3 0 10
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas.
EP 4 (D,W,S) 0 10
Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk
EP 5 dan didokumentasikan. (D,W,S) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan
STANDAR skrining kebutuhan pasien untuk menetapkan SKOR
ARK 1.2 rehabilitatifpreventif,
pelayanan paliatif, kuratif, dan SKOR Maksimal Capaian
yang diprioritaskan berdasar atas
kondisi pasien.
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
EP 1 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R) 0 10
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap untuk

menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
EP 2 kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 0 10
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan atau

tindakan kepada pasien. (D,O,W)
EP 3 0 10
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait preventif,

EP 4 paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis

STANDAR pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi SKOR
APK 1.3 pelaksanaandan
penundaan kelambatan dan penundaan SKOR Maksimal Capaian
tindakan / pengobatan dan atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan

pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap yang harus
EP 1 disampaikan kepada pasien. (R) 0 10
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan kelambatan

pelayanan dan diberi informasi tentang alternatif yang
EP 2 tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di 0 10
rekam medis. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur SKOR

proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap SKOR
ARK 2 dan proses pendaftaran Maksimal Capaian
rawat jalan.
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat

jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke unit rawat inap,
EP 1 menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien 0 10
bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien rawat inap
dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
EP 2 0 10
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien gawat darurat

EP 3 ke unit rawat inap. (D,W) 0 10
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk observasi.

EP 4 (D,W) 0 10
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di
EP 5 seluruh rumah sakit. (D,W) 0 10
Staf memahami dan melaksanakan semua proses sesuai

EP 6 dengan regulasi. (D,W) 0 10
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan

EP 7 rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan SKOR

ARK 2.1 asuhan, rencana
tentang asuhan, hasil yang diharapkan dari SKOR Maksimal Capaian
dan perkiraan biaya
Penjelasan termasuk rencana asuhan didokumentasikan.

EP 1 (D,W) 0 10
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang diharapkan dan

EP 2 didokumentasikan. (D,W) 0 10
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang ditanggung

EP 3 pasien atau keluarga. (D,W) 0 10
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien dan

EP 4 keluarga untuk membuat keputusan. (W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola SKOR

SKOR
APK 2.2 alur pasien di seluruh bagian rumah sakit. Maksimal Capaian
Ada regulasi yang mengatur tentang proses untuk

mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a)
EP 1 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 0 10
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

EP 2 menghindari penumpukan. (D,W) 0 10
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara

EP 3 berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria SKOR
yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan SKOR
ARK 2.3 spesialistik atau pelayanan Maksimal Capaian
intensif.
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar ICU, unit

spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program lain untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria 0 10
prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau

EP 2 unit spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W) 0 10
Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)

EP 3 0 10
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar

dari unit intensif atau unit spesialistik memuat bukti
EP 4 bahwa pasien memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan SKOR

SKOR
ARK 3 perencanaan pemulangan pasien. Maksimal Capaian
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai pada
EP 1 asesmen awal rawat inap dan menetapkan kriteria pasien 0 10
yang membutuhkan P3 (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam medis

sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4).
EP 2 (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di SKOR
rumah sakit dan koordinasi diantara profesional SKOR
ARK 3.1 pemberi asuhan (PPA) Maksimal Capaian
dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP) / Case Manager.
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk

mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di dalam
EP 1 maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah sakit (lihat 0 10
juga TKRS.10). (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain
dalam konteks menjaga kesinambungan dan koordinasi
pelayanan bagi individu pasien melalui komunikasi dan
EP 2 kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta mencakup 0 10
butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen

EP 3 pelayanan pasien (D,W) 0 10
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya

dilakukan dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
EP 4 menjamin komunikasi dengan PPA.(R,D) 0 10
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan

didukung dengan menggunakan perangkat pendukung,
EP 5 seperti rencana asuhan PPA, catatan MPP, panduan, atau 0 10
perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua

EP 6 tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
APK 3 Maksimal Capaian
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 0 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 0 10
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 0 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 0 10
AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 0 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap

STANDAR pasien harus dikelola oleh dokter penanggung SKOR
SKOR
ARK 3.2 jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan Maksimal Capaian
kepada pasien.
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) yang bertanggung jawab melakukan koordinasi
asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat
EP 1 inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis 0 10
pasien. (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan perpindahan

tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter
EP 2 penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, 0 10
termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses kredensial

EP 3 yang sesuai dengan peraturan perundangan. (D,W) 0 10
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Utama

EP 4 sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien SKOR

SKOR
ARK 3.3 disertakan pada proses transfer. Maksimal Capaian
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan

di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer
EP 1 pasien. (R) 0 10
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk dirawat. (D)

EP 2 0 10
Form tersebut memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan

EP 3 fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 0 10
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang dibuat. (D)

EP 4 0 10
Form tersebut memuat setiap prosedur yang dilakukan.

EP 5 (D) 0 10
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan tindakan

EP 6 lain yang dilakukan. (D) 0 10
Form tersebut memuat keadaan pasien pada waktu
dipindah (transfer). (D)
EP 7 0 10
Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan

STANDAR proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah SKOR
SKOR
ARK 4 sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan Maksimal Capaian
kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria
pemulangan pasien dan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk
EP 1 kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan 0 10
dan kebutuhan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria

EP 2 pemulangan pasien. (D,W) 0 10
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien

yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
EP 3 selama periode waktu tertentu. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang diizinkan

untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode
EP 4 waktu tertentu. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi SKOR

kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut SKOR
ARK 4.1 pemulangan. Maksimal Capaian
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana

pemulangannya kompleks (discharge planning) dimulai
sejak awal pasien masuk rawat inap melibatkan semua
EP 1 PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk 0 10
kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan
dan kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan

dapat ditujukan kepada fasilitas kesehatan baik
perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas
EP 2 dimana pasien berada yang bertujuan untuk memberikan 0 10
bantuan pelayanan.(D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Ringkasan pasien pulang (discharge summary) SKOR

SKOR
ARK 4.2 dibuat untuk semua pasien rawat inap. Maksimal Capaian
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

EP 1 pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. (D) 0 10
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,

EP 2 diagnosis, dan komorbiditas lain. (D) 0 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan

EP 3 yang telah dikerjakan. (D) 0 10
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan termasuk

EP 4 obat setelah pasien keluar rumah sakit. (D) 0 10
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP
EP 5 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut dan

dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
EP 6
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan SKOR

SKOR
ARK 4.2.1 pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan. Maksimal Capaian
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien

EP 1 pulang. (D,W) 0 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien dan bila

diperlukan dapat diserahkan kepada tenaga kesehatan
EP 2 yang bertanggung jawab memberikan kelanjutan asuhan. 0 10
(D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan di rekam

EP 3 medis pasien. (D) 0 10
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak penjamin

pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan

STANDAR asuhan yang kompleks atau diagnosis yang SKOR
SKOR
ARK 4.3 kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Maksimal Capaian
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan asuhan yang

kompleks atau yang diagnosisnya kompleks diperlukan
EP 1 Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) yang sesuai 0 10
dengan regulasi rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses PRMRJ

mudah ditelusur (easy to retrieve) dan mudah di-review.
EP 2 (R) 0 10
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ

EP 3 diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 0 10
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan

para DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan
EP 4 pasien. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola
STANDAR dan melakukan tindak lanjut pasien dan SKOR
APK 4.4 berniat keluar staf
memberitahu rumah sakit bahwa mereka SKOR Maksimal Capaian
rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan

rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk
EP 1 keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien 0 10
yang menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko

EP 2 medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W) 0 10
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi

tetap mengikuti proses pemulangan pasien. (D)
EP 3 0 10
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi

asuhan berikutnya dari pasien diberitahu tentang kondisi
EP 4 tersebut. (D) 0 10
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian

untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit atas
EP 5 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau 0 10
tidak melanjutkan program pengobatan. (D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola SKOR

pasien yang menolak rencana asuhan medis yang SKOR
ARK 4.4.1 melarikan diri. Maksimal Capaian
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat

jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
EP 1 pemberitahuan (melarikan diri). (R) 0 10
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita

penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
EP 2 lingkungan. (D,W) 0 10
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang berwenang

bila ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan
EP 3 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain
STANDAR berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi SKOR
kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai SKOR
ARK 5 dengan kemampuan Maksimal Capaian
fasilitas kesehatan penerima
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan

EP 1 perundang-undangan. (R) 0 10
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan

EP 2 kesinambungan asuhan pasien. (D) 0 10
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas

kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan
EP 3 pasien yang dirujuk. (D,W) 0 10
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah

sakit yang menerima rujukan yang sering dirujuk. (R)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk SKOR

SKOR
APK 5.1 memastikan pasien pindah dengan aman. Maksimal Capaian
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan

rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di
EP 1 rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan 0 10
pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai

dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
EP 2 mencatatnya dalam rekam medis. (D,W) 0 10
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis

pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
EP 3 kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W) 0 10
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan

EP 4 yang menerima. (D,O,W) 0 10
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang

EP 5 dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur SKOR

SKOR
ARK 5.2 proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien. Maksimal Capaian
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan

kesehatan yang menerima dan nama orang yang
EP 1 menyetujui menerima pasien. (D) 10
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat
EP 2 kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D) 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi

EP 3 yang sudah dilakukan. (D) 10
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

EP 4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 10
Jumlah 0 40 0.00%

STANDAR transportasi dalam proses merujuk, memindahkan SKOR
SKOR
ARK 6 atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat Maksimal Capaian
jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai

dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis habis pakai, serta alat
EP 1 kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 0 10
pasien. (R)
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang

digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan keselamatan
EP 2 transportasi termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 0 10
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi

cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit menular
harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.1)
EP 3 (D,O,W) 0 10
Ada mekanisme untuk menangani keluhan proses

EP 4 transportasi dalam rujukan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 1030 0.00%

PELAYANAN ASUHAN PASIEN
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk SKOR

pemberian asuhan yang seragam kepada SKOR Capaian
PAP 1 Maksimal
pasien.
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
EP 1 proses asuhan seragam dan mengacu pada 0
peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
10
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
EP 2 PAP 1. (D,W) 0
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi

PAP 2 serta koordinasi pelayanan dan asuhan SKOR SKOR Capaian
kepada setiap pasien. Maksimal
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan
EP 1 terintegrasi di dan antarberbagai unit pelayanan. (R) 0 10
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan

di dan antarberbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK
EP 2 2, EP 3). (D,O,W) 0 10
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
EP 3 pelayanan. (D,O,W) 0 10
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi

lain tentang kerjasama didokumentasikan dalam
EP 4 CPPT. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PP Rencana asuhan individual setiap pasien SKOR

SKOR Capaian
2.1 dibuat dan didokumentasikan. Maksimal
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
EP 1 pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya dalam 0
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
10
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam
EP 2 medis pasien. (D,W) 0
10
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan
sasaran berdasar atas data asesmen awal dan
EP 3 kebutuhan pasien. (D,W) 0
10
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai

dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi
EP 4 oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang. (D,W) 0
10
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan

dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
EP 5 kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP. (D,W) 0
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR PP Rumah sakit menetapkan regulasi yang SKOR

SKOR Capaian
2.2 mengatur metode memberi instruksi. Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
EP 1 pemberian instruksi. (R) 0
10
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
EP 2 kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W) 0
10
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan

diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
EP 3 apabila meminta hasilnya berupa interpretasi. (D,W) 0
10
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
EP 4 dalam berkas rekam medik pasien. (D,W) 0
10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan

STANDAR PP klinis dan diagnostik yang diminta, SKOR
SKOR Capaian
2.3 dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta Maksimal
disimpan di berkas rekam medis pasien.
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik

EP 1 serta pencatatannya di rekam medis. (R) 0
10
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
EP 2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 0 10
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

EP 3 0 10
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen
EP 4 serta pencatatannya dalam rekam medis. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil SKOR
PAP 2.4 asuhan dan
asuhan pengobatan termasuk hasil SKOR Capaian
Maksimal
yang tidak diharapkan.
Pasien dan keluarga diberikan informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan. (lihat juga
EP 1 HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) 0 10
Pasien dan keluarga diberikan informasi

tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
EP 2 diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

STANDAR asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian SKOR
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas SKOR Capaian
PAP 3 Maksimal
panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan-undangan.
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi

dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang
EP 1 mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan 0 10
pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien

EP 2 risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
EP 3 (D,O,W) 0 10
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
EP 4 rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR PP Staf klinis dilatih untuk mendeteksi SKOR

(mengenali) perubahan kondisi pasien SKOR Capaian
3.1 Maksimal
memburuk dan mampu melakukan tindakan.
Ada regulasi pelaksanaan early warning system

EP 1 (EWS). (R) 0 10
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.

EP 2 (D,W) 0 10
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
EP 3 (D,W,S) 0 10
Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area SKOR

SKOR Capaian
PAP 3.2 rumah sakit. Maksimal
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan

diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi
EP 1 dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar 0 10
sesuai dengan kebutuhan populasi pasien. (lihat
PAB 3, EP 3).(R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
EP 2 dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit. 0 10
(W,S)
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)

EP 3 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PP Pelayanan darah dan produk darah SKOR

dilaksanakan sesuai dengan peraturan SKOR Capaian
3.3 Maksimal
perundang-undangan
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
EP 1 dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

EP 2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 10
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk darah
EP 3 serta melakukan monitoring dan evaluasi. (lihat AP 0 10
5.11, EP 1). (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan SKOR

pasien yang menggunakan alat bantu hidup SKOR Capaian
3.4 Maksimal
dasar atau pasien koma.
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar
EP 1 atau pasien koma. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat

EP 2 bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai

EP 3 dengan regulasi. (D,W). 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit SKOR
SKOR Capaian
3.5 menular dan immuno-suppressed. Maksimal
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan

EP 1 immuno-suppressed. (R). 0 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

EP 2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

EP 3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis SKOR

SKOR Capaian
3.6 (cuci darah). Maksimal
Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
EP 1 0
10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai
EP 2 dengan regulasi. (D,W). 0
10
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara
EP 3 berkala. (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PP Rumah sakit menetapkan pelayanan SKOR

SKOR Capaian
3.7 penggunaan alat penghalang (restraint). Maksimal
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
EP 1 penghalang (restraint). (R). 0 10
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat

EP 2 penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala.

(D,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

STANDAR PP terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko SKOR Capaian
3.8 disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri. SKOR
Maksimal
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
EP 1 berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk 0
pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
EP 2 asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
EP 3 regulasi. (D,W) 0
10
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
EP 4 lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri 0
sesuai dengan regulasi. (D,W)
10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus

STANDAR PP terhadap pasien yang mendapat kemoterapi SKOR
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi SKOR Capaian
3.9 Maksimal
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi).
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
EP 1 yang berisiko tinggi. (R) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

EP 2 mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain

(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
EP 3 intervensi) sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai SKOR

dengan status gizi pasien dan konsisten SKOR Capaian
4 Maksimal
dengan asuhan klinisnya.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
EP 1 dengan pelayanan gizi. (R) 0 10
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan

EP 2 kebutuhan pasien. (D,O,W) 0 10
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
EP 3 serta dicatat di rekam medis. (D,W) 0 10
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
EP 4 (O,W) 0 10
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai
EP 5 dengan kebutuhan. (D,O,W) 0 10
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
EP 6 pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 0 10
sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
EP 7 kontaminasi. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR Pasien dengan risiko nutrisi menerima terapi SKOR

SKOR Capaian
PAP 5 gizi terintegrasi Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi
EP 1 terintegrasi. (R)
10
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
EP 2 pasien risiko nutrisi. (D,W)
10
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
EP 3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
10
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam
EP 4 medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien SKOR

SKOR Capaian
PAP 6 untuk mengatasi nyeri. Maksimal
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien
EP 1 untuk mengatasi nyeri. (R) 0 10
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi

EP 2 nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 0 10
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
EP 3 latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, 0 10
dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang
EP 4 terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang 0 10
tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

EP 5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang
STANDAR terhadap pasien dalam tahap terminal dan SKOR
SKOR Capaian
PAP 7 keluarganya sesuai dengan kebutuhan Maksimal
mereka.
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam

tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i)
EP 1 pada maksud dan tujuan. (R) 0 10
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil
EP 2 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 10
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

EP 3 awal dan asesmen ulang. (D,W) 0 10
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

EP 4 yang diberikan. (D,W) 0 10
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa

EP 5 nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien

dalam tahap terminal dengan memperhatikan
STANDAR PP kebutuhan pasien dan keluarga serta SKOR
SKOR Capaian
7.1 mengoptimalkan kenyamanan dan martabat Maksimal
pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
EP 1 dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 0 10
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam

EP 2 tahap terminal. (D,W) 0 10
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
EP 3 kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). 0 10
(D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien.
EP 4 (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 10

memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial,
EP 5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 0 10
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
EP 6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 790 0.00%
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
Rumah sakit menyediakan pelayanan anestesi

STANDAR (termasuk sedasi sedang dan dalam) untuk memenuhi SKOR
SKOR
PAB 1 kebutuhan pasien dan pelayanan tersebut memenuhi Maksimal Capaian
peraturan perundang-undangan serta standar profesi
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan anestesi, serta

sedasi moderat dan dalam yang memenuhi standar profesi
EP 1 serta peraturan perundang-undangan. (R) 0 10
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang

adekuat, regular, dan nyaman tersedia untuk memenuhi
EP 2 kebutuhan pasien, (O,W) 0 10
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam

(termasuk layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan)
EP 3 tersedia 24 jam. (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Ada staf medis anestesi yang kompeten dan SKOR

berwenang, bertanggung jawab untuk mengelola SKOR
PAB 2 Maksimal Capaian
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam.
Ada regulasi rumah sakit yang mengatur pelayanan anestesi,

serta sedasi moderat dan dalam seragam di seluruh rumah
sakit (lihat PAP 1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab
EP 1 seorang dokter anestesi sesuai dengan peraturan 0 10
perundangan. (lihat TKRS 5). (R)
Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi untuk

mengembangkan, melaksanakan, dan menjaga regulasi
EP 2 seperti butir a) sampai dengan d) pada maksud dan tujuan. 0 10
(D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan program

EP 3 pengendalian mutu. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam di
EP 4 seluruh rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR Program mutu dan keselamatan pasien pada SKOR

pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam SKOR
PAB 2.1 dilaksanakan Maksimal Capaian
dan didokumentasikan
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
EP 1 dalam. (lihat PMKP 2.1). (R) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

EP 2 prasedasi dan pra-anestesi. (D,W) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status

EP 3 fisiologis selama anestesi. (D,W) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring serta

EP 4 proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam. (D,W) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila terjadi

EP 5 konversi tindakan dari lokal/regional ke general. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan

pasien dalam anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
EP 6 diintegrasikan dengan program mutu rumah sakit. (lihat 0 10
PMKP 2.1). (D,W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai SKOR

SKOR
PAB 3 dengan regulasi yang ditetapkan. Maksimal Capaian
Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian sedasi

yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
EP 1 dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan 0 10
pada maksud dan tujuan PAB 3. (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang

EP 2 ditetapkan. (D,O,W) 0 10
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai

EP 3 dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien. (D,O) 0 10
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan

bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan
EP 4 siaga selama tindakan sedasi dikerjakan. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Para profesional pemberi asuhan (PPA) kompeten dan SKOR
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat SKOR
PAB 3.1 dan dalam serta Maksimal Capaian
melaksanakan monitoring.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab

memberikan sedasi adalah orang yang kompeten dalam hal
EP 1 paling sedikit butir a) sampai dengan d) pada maksud dan 0 10
tujuan PAB 3.1. (R)
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab

melakukan pemantauan selama diberikan sedasi adalah
EP 2 orang yang kompeten dalam hal paling sedikit butir e) sampai 0 10
dengan h) pada maksud dan tujuan PAB 3.1. (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat

EP 3 dalam dokumen kepegawaian. (lihat KKS 5). (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan regulasi untuk tindakan SKOR

sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan SKOR
PAB 3.2 memantau berdasar Maksimal Capaian
atas panduan praktik klinis.
Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam rekam medis

yang sekurang-kurangnya berisikan butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan
EP 1 kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai dengan regulasi 0 10
yang ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat AP 14). (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien

selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
EP 2 medis. (D,W) 0 10
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan setelah

EP 3 selesai tindakan sedasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Risiko, manfaat, dan alternatif berhubungan dengan

STANDAR tindakan sedasi moderat dan didiskusikan spasi SKOR
PAB 3.3 dengan merekapasien
double dengan dan keluarga pasien atau SKOR Maksimal Capaian
yang membuat keputusan yang
mewakili pasien.
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko,
EP 1 keuntungan, dan alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W) 0 10

diberi edukasi tentang pemberian analgesi pascatindakan
EP 2 sedasi. (D,W) 0 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan

EP 3 mendokumentasikan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan SKOR

berwenang pada pelayanan anestesi melakukan SKOR
asesmen pra-anestesi.
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang
EP 1 akan dioperasi. (lihat juga AP 1). (D,W) 0 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

EP 2 (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan SKOR

berwenang pada pelayanan anestesi melakukan SKOR
PAB 4.1 asesmen prainduksi. Maksimal Capaian
Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum

EP 1 dilakukan induksi. (D,W) 0 10
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

EP 2 (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rencana, tindakan anestesi, dan teknik yang digunakan SKOR

SKOR
PAB 5 dicatat serta didokumentasikan di rekam medis pasien. Maksimal Capaian
Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien yang

EP 1 direncanakan dan didokumentasikan. (R) 0 10
Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik anestesi

EP 2 didokumentasikan di rekam medis pasien. (D,W) 0 10
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/

EP 3 penata anestesi ditulis dalam form anestesi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan anestesi SKOR

didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang SKOR
PAB 5.1 yang dapat membuat Maksimal Capaian
keputusan mewakili pasien.

yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko,
EP 1 keuntungan, dan juga alternatif tindakan anestesi. (D,W) 0 10

diberikan edukasi pemberian analgesi pascatindakan
EP 2 anestesi. (D,W) 0 10
Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses edukasi dan

EP 3 juga mendokumentasikannya. (R,D) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menentukan

STANDAR status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan SKOR
SKOR
PAB 6 bedah sesuai dengan panduan praktik klinis serta Maksimal Capaian
didokumentasikan di dalam form anestesi
Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi

dan operasi dilakukan berdasar atas status pasien pra-
EP 1 anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi 0 10
yang dilakukan. (R)
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan

EP 2 praktik klinis. (D,W) 0 10
EP 3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D,W) 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memonitor

STANDAR status pasca-anestesi setiap pasien dan dicatat dalam SKOR
rekam medis pasien. Pasien dipindahkan dari ruang SKOR
PAB 6.1 pemulihan Maksimal Capaian
oleh staf yang kompeten dan berwenang
atau berdasar atas kriteria baku yang ditetapkan.
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika

monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif
EP 1 butir a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan PAB 6.1. 0 10
(R)
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang

EP 2 pemulihan dicatat dalam form anestesi. (D,O,W) 0 10
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-anestesi
EP 3 sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O,W) 0 10
Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D)

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar SKOR

atas hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis SKOR
pasien.
Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah direncanakan

EP 1 berdasar atas informasi dari hasil asesmen. (R) 0 10
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat di rekam

medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan
EP 2 (DPJP) sebelum operasi dimulai. (D,W) 0 10
Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana

operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
EP 3 (DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat 0 10
juga AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan SKOR

pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang SKOR
PAB 7.1 berwenang Maksimal Capaian
yang memberikan keputusan
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan diberikan

edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, serta dampak
EP 1 dan alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana 0 10
operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan alternatif

EP 2 penggunaan darah dan produk darah. (D,W) 0 10
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam
EP 3 form persetujuan tindakan kedokteran. (D,W) 0 10
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam
EP 4 form persetujuan tindakan kedokteran. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam SKOR
PAB 7.2 rencana asuhan dan
laporan operasi digunakan untuk menyusun SKOR Maksimal Capaian
lanjutan.
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi sekurang-
kurangnya butir a) sampai dengan h) pada maksud dan
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit butir 1

sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
form yang ditetapkan rumah sakit tersedia segera setelah
EP 2 operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain 0 10
untuk asuhan biasa. (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif

lanjutan. (D,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Ditetapkan rencana asuhan pascaoperasi dan dicatat SKOR

SKOR
PAB 7.3 dalam rekam medis. Maksimal Capaian
Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi dibuat oleh

dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan
EP 1 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi 0 10
kebutuhan segera pasien pascaoperasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi dicatat

di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh
EP 2 dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bila ditulis oleh 0 10
dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi

termasuk rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
EP 3 lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. (D,O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pascaoperasi diubah

EP 4 berdasar atas asesmen ulang pasien. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur

STANDAR asuhan pasien operasi yang menggunakan implan dan SKOR
SKOR
PAB 7.4 harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang Maksimal Capaian
tindakan yang dimodifikasi.
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai dengan h) pada
Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah sakit. (D,W)

EP 2 0 10
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan kembali

(recall) ada bukti rumah sakit dapat melakukan telusur
EP 3 terhadap pasien terkait. (D,O,W) 0 10
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring

EP 4 unit terkait. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat SKOR

SKOR
PAB 8 sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. Maksimal Capaian
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat

EP 1 dilaksanakan. (R) 0 10
Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan

zona berdasar atas tingkat sterilitas ruangan sesuai dengan
EP 2 peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10
Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-

barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan
EP 3 pakaian kotor. (O,W) 0 10
Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril

dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor
EP 4 kotor. (O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Program mutu dan keselamatan pasien dalam SKOR

SKOR
PAB 8.1 pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan. Maksimal Capaian
Rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan

EP 1 pasien dalam pelayanan bedah. (R) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen

EP 2 prabedah. (D,W) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan

EP 3 lokasi operasi. (D,W) 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical
safety check List; (lihat juga SKP 4). (D.W)
EP 4 0 10
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi

diagnosis pre dan posoperasi. (D,W)
EP 5 0 10
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan

EP 6 program mutu rumah sakit (lihat PMKP 2.1 ). (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 0 810 0.00%
5
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK
Penyelenggaraan sistem informasi

STANDAR SKOR
manajemen rumah sakit (SIM RS) harus SKOR Capaian
MIRM 1 Maksimal
mengacu peraturan perundang-undangan.
Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS.

EP 1 (R) 0 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

EP 2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 0 10
RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
EP 3 mengetahui tempat / fasilitas yang masih 0 10
tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja

SIMRS yang memiliki kompetensi dan
EP 4 0 10
sudah terlatih. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit mengelola data dan informasi SKOR

SKOR Capaian
MIRM 1.1 klinis serta manajerial. Maksimal
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data
EP 1 dan informasi. (R) 0 10
Data serta informasi klinis dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
EP 2 untuk mendukung pengambilan keputusan. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit merencanakan dan

STANDAR merancang proses manajemen informasi SKOR
SKOR Capaian
MIRM 2 untuk memenuhi kebutuhan informasi Maksimal
internal maupun eksternal.
Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
EP 1 0 10
dengan maksud dan tujuan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi
mengacu pada peraturan perundang-
EP 2 0 10
undangan. (D,W)
Perencanaan disesuaikan dengan besar

EP 3 dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Para profesional pemberi asuhan (PPA)

dan para kepala bidang/divisi serta kepala
STANDAR unit pelayanan berpartisipasi dalam SKOR
SKOR Capaian
MIRM 3 memilih, mengintegrasikan, dan Maksimal
menggunakan teknologi manajemen
informasi.
Dalam membangun sistem informasi

rumah sakit melibatkan profesional
EP 1 0 10
pemberi asuhan (PPA). (D,W)
Dalam membangun sistem informasi

rumah sakit melibatkan kepala
EP 2 bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. 0 10
(D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Sistem manajemen data dan informasi

rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang
STANDAR secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai SKOR
SKOR Capaian
MIRM 4 dengan kebutuhan profesional pemberi Maksimal
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala
unit pelayanan, serta badan/pihak lain di
luar rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan kumpulan data

a) sampai dengan d) sesuai dengan maksud
dan tujuan yang harus tersedia untuk
EP 1 memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu 0 10
PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
Rumah sakit memberikan data yang

dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar
rumah sakit sesuai dengan peraturan
EP 2 0 10
perundang-undangan. (D,W) (lihat juga
PMKP 6 dan TKRS 5)
Jumlah 0 20 0.00%
Data dianalisis diubah menjadi informasi

STANDAR untuk mendukung asuhan pasien, SKOR
MIRM 5 manajemen rumah
manajemen sakit dan program SKOR Capaian
Maksimal
mutu, serta pendidikan dan
penelitian.
Terdapat bukti bahwa data dianalisis

EP 1 diubah menjadi informasi mendukung 0 10
asuhan pasien. (D,W)

EP 2 diubah menjadi informasi mendukung 0 10
manajemen rumah sakit. (D,W)

diubah menjadi informasi mendukung
EP 3 0 10
program manajemen mutu. (D,W)

diubah menjadi informasi mendukung
EP 4 0 10
pendidikan dan penelitian. (D,W)
.
Jumlah 0 40 0.00%
Penyampaian data dan informasi secara

STANDAR tepat waktu dalam format yang SKOR
SKOR Capaian
MIRM 6 memenuhi harapan pengguna dan dengan Maksimal
frekuensi yang dikehendaki.
Data dan informasi disampaikan sesuai

EP 1 kebutuhan pengguna. (D,W) 0 10
Pengguna menerima data dan informasi

dalam format yang sesuai dengan yang
EP 2 dibutuhkan. (D,W) 0 10
Pengguna menerima data dan informasi

EP 3 tepat waktu. (D,W) 0 10
Staf pengolah data memiliki hak akses ke

data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
EP 4 dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mendukung asuhan pasien,
STANDAR pendidikan, serta riset dan manajemen SKOR
SKOR Capaian
MIRM 7 melalui penyediaan informasi yang tepat Maksimal
waktu dari sumber data terkini.
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
EP 1 informasi lain secara tepat waktu untuk 0 10
mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
mendukung pendidikan klinis. (D,O,W)

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah
terkini dan informasi lain secara tepat
EP 4 0 10
waktu untuk mendukung manajemen
(D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menyelenggarakan

STANDAR pengelolaan rekam medis terkait asuhan SKOR
SKOR Capaian
MIRM 8 pasien sesuai dengan peraturan Maksimal
perundang-undangan
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam

medis yang memiliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis sesuai
EP 1 0 10
dengan peraturan perundangan-undangan.
(R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin

tenaga rekam medis yang memiliki
kompetensi dan kewenangan mengelola
EP 2 0 10
rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
Tersedia tempat penyimpanan rekam
medis yang menjamin keamanan dan
EP 3 0 10
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
Jumlah 0 30 100%
STANDAR Setiap pasien memiliki rekam medis yang SKOR

SKOR Capaian
MIRM 9 formatnya selalu diperbaharui (terkini). Maksimal
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
EP 1 0 10
berkas rekam medis. (R)
Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai
EP 2 dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat 0 10
juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
EP 3 dengan kebutuhan dan secara periodik. 0 10
(D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap

dan dengan tulisan yang dapat dibaca.
EP 4 0 10
(D,O)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit mempunyai regulasi tentang SKOR

SKOR Capaian
MIRM 10 retensi rekam medis. Maksimal
Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien,
EP 1 serta data dan informasi lainnya terkait 0 10
dengan pasien. (R)
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, rumah sakit menjamin
EP 2 keamanan dan kerahasiaan rekam medis. 0 10
(O,W)
Dokumen, serta data dan informasi dalam
bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan
EP 3 0 10
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Berkas rekam medis dilindungi dari SKOR

kehilangan, kerusakan, gangguan, serta SKOR Capaian
MIRM 11 akses dan penggunaan Maksimal
yang tidak berhak.
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk

mencegah akses penggunaan rekam medis
EP 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa 0 10
izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan

atau elektronik dilindungi dari kehilangan
EP 2 0 10
dan kerusakan. (O,W)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan

atau elektronik dilindungi dari gangguan
EP 3 dan akses serta penggunaan yang tidak 0 10
sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas

rekam medis menjamin perlindungan
EP 4 terhadap akses dari yang tidak berhak. 0 10
(O,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan standar kode SKOR

diagnosis, kode prosedur/tindakan, SKOR Capaian
MIRM 12 simbol, singkatan, Maksimal
dan artinya.
Terdapat regulasi standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak
EP 1 boleh digunakan, singkatan yang digunakan 0 10
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan
EP 2 dievaluasi. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan rekam medis SKOR

SKOR Capaian
MIRM 13 untuk setiap pasien. Maksimal
Terdapat regulasi bahwa setiap pasien

memiliki rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas
EP 1 0 10
rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
penunjang. (R)
Rekam medis pasien digunakan untuk

EP 2 mencatat hasil asesmen, rencana asuhan, 0 10
dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien

menggunakan satu unit penomoran rekam
EP 3 0 10
medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat

jalan, rawap inap, gawat darurat, dan
EP 4 0 10
pemeriksaan penunjang. (D,O)
Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai

EP 5 regulasi. (D,O) (lihat juga AP) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rekam medis pasien memuat informasi

yang memadai untuk mengidentifikasi
pasien, mendukung diagnosis, justifikasi
STANDAR pengobatan, dokumen pemeriksaan dan SKOR
hasil pengobatan, serta meningkatkan SKOR Capaian
MIRM 13.1 kesinambungan asuhan Maksimal
di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas
rekam medis pasien yang ditentukan oleh
EP 1 rumah sakit untuk kesinambungan asuhan 0 10
oleh PPA (R)
Rekam medis berisi informasi yang

memadai untuk mengidentifikasi pasien.
EP 2 0 10
(D,O)

memadai untuk mendukung diagnosis.
EP 3 0 10
(D,O)

memadai untuk memberi justifikasi asuhan
EP 4 0 10
dan pengobatan. (D,O)

memadai untuk mendokumentasikan
EP 5 0 10
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP)

EP 6 dicatat dalam rekam medis. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rekam medis setiap pasien gawat darurat

memuat jam kedatangan, ringkasan SKOR
MIRM SKOR Capaian
kondisi pasien keluar dari gawat darurat Maksimal
13.1.1 dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat

darurat yang memuat waktu kedatangan
dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien
EP 1 0 10
saat keluar dari gawat darurat, dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat

memuat waktu kedatangan dan keluar dari
EP 2 0 10
unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
memuat ringkasan kondisi pasien saat
EP 3 keluar dari unit pelayanan gawat darurat. 0 10
(D,O)

memuat instruksi tindak lanjut asuhan.
EP 4 0 10
(D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi

STANDAR mereka yang berhak untuk mengisi rekam SKOR
SKOR Capaian
MIRM 13.2 medis pasien serta menentukan isi rekam Maksimal
medis dan format rekam medis.
Terdapat regulasi yang menetapkan

individu yang berwenang mengisi rekam
EP 1 medis dan memahami cara melakukan 0 10
koreksi. (R)
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya

individu yang mendapat otoritas untuk
EP 2 0 10
mengisi rekam medis. (D.W)
Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
EP 3 0 10
melakukan koreksi. (W,O)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Setiap profesional pemberi asuhan (PPA) SKOR

yang mengisi rekam medis menulis SKOR Capaian
MIRM 13.3 identitas setelah Maksimal
pencatatan dibuat.
Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang
EP 1 0 10
mengisi. (D,O)
Tanggal dan jam pengisian rekam medis

EP 2 dapat diidentifikasi. (D,O) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah SKOR

MIRM 13.4 atau review teratur
sakit secara melakukan evaluasi SKOR Capaian
Maksimal
rekam medis.
Rumah sakit menetapkan individu atau tim
yang melakukan review rekam medis
EP 1 0 10
secara berkala. (R)
Rekam medis pasien di-review secara

EP 2 berkala. (D,W) 0 10
Review menggunakan sampel yang

EP 3 mewakili. (D,W) 0 10
Fokus review adalah pada ketepatan

EP 4 waktu, keterbacaan, dan kelengkapan 0 10
rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis

harus sesuai dengan peraturan dan
EP 5 0 10
perundang-undangan. (D,W)
Proses review termasuk rekam medis

pasien yang masih dirawat dan pasien yang
EP 6 0 10
sudah pulang. (D,W)
Hasil review dilaporkan secara berkala

EP 7 kepada direktur rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga. SKOR

SKOR Capaian
MIRM 14 Maksimal
Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien
dan hak akses terhadap isi rekam medis
EP 1 0 10
berdasar atas peraturan perundang-
undangan. (R)
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D,

EP 2 W) 0 10
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.

EP 3 (D,W) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Ringkasan pasien pulang (discharge SKOR

summary) dibuat untuk semua pasien SKOR Capaian
MIRM 15 rawat inap. Maksimal
Ringkasan pulang memuat riwayat
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
EP 1 0 10
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
EP 2 0 10
lain. (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi

EP 3 dan tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) 0 10
Ringkasan pulang memuat obat yang

diberikan, termasuk obat setelah pasien
EP 4 0 10
keluar rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi

kesehatan pasien (status present) saat akan
EP 5 pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak

lanjut, serta dijelaskan dan ditandatangani
EP 6 oleh pasien dan keluarga. (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
PROGRAM NASIONAL
STANDAR Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 SKOR

PROGNAS I evaluasinya. sakit beserta monitoring dan
jam di rumah SKOR Capaian
Maksimal
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

EP 1 PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana 0 10
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
(R)
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

EP 2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 0 10
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit

EP 3 dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik 0 10
dan neonatus termasuk pelayanan kegawat
daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka

EP 4 PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

EP 5 evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi 0 10
(RSSIB). (D,W)
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1

sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W)
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR
PROGNAS Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk SKOR
SKOR Capaian
penyelenggaraan pelayanan PONEK. Maksimal
1.1
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program

EP 1 kerjanya. (R) 0 10
EP 2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 0 10
EP 3 0 10
Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

EP 4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat
STANDAR gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, SKOR
PROGNAS melaksanakan edukasi dan perawatan metode SKOR Capaian
Maksimal
1.2 kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).
EP 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 0 10
Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong

EP 2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

EP 3 metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan 0 10
lahir rendah (BBLR). (D,O,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit melaksanakan penanggulangan SKOR

PROGNAS 2 undangan.sesuai dengan peraturan perundang-
HIV/AIDS SKOR Capaian
Maksimal
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh

EP 1 manajemen dalam pelayanan penanggulangan 0 10
HIV/AIDS. (R)

EP 2 menyusun rencana pelayanan penanggulangan 0 10
HIV/AIDS. (D,W)
EP 3 Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam 0 10

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
termasuk pelaporannya. (D,W)
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah

EP 4 sakit ( D,W ) 0 10
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

EP 5 kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. 0 10
(D,W)
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)
EP 6 0 10
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
EP 7 dengan kebijakan. (D) 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
Rumah sakit melaksanakan program

STANDAR penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit SKOR
SKOR Capaian
PROGNAS 3 beserta monitoring dan evaluasinya melalui Maksimal
kegiatan:
promosi kesehatan;
surveilans tuberkulosis; 0 10
pengendalian faktor risiko;
penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
pemberian kekebalan; dan
pemberian obat pencegahan.
Jumlah 0 10 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk SKOR

PROGNAS penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan SKOR Capaian
Maksimal
3.1 tuberkulosis.
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
EP 1 0 10
ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah
sakit. (R)

EP 2 0 10
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk
pelaporannya. (D,W)
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan

EP 3 tentang tuberkulosis. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan

EP 4 pelaporannya. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
EP 5 tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan 0 10
vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana SKOR

PROGNAS pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan SKOR Capaian
Maksimal
3.2 perundang-undangan.
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

EP 1 kerjanya. (R) 0 10
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

EP 2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 0 10
EP 3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

EP 4 evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. 0 10
(D,W)
EP 5 Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) 0 10

sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan

STANDAR tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko SKOR
PROGNAS tuberkulosis sesuai peraturan perundang- SKOR Capaian
Maksimal
3.3 undangan.
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis

EP 1 tuberkulosis. (R) 0 10
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan

EP 2 praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0 10
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat

EP 3 pendaftaran. (D,O,W) 0 10
Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

EP 4 pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien 0 10
atau specimen. (O,W)
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat
EP 5 pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. 0 10
(O,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian SKOR

resistensi antimikroba sesuai peraturan SKOR Capaian
PROGNAS 4 perundang-undangan. Maksimal
EP 1 Ada regulasi dan program tentang pengendalian 0 10

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.(R)
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam

EP 2 menyusun program. (D,W) 0 10
Ada bukti dukungan anggaran operasional,

EP 3 kesekretariatan, sarana prasarana untuk 0 10
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
PPRA. (D,O,W)
EP 4 Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan 0 10

antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala

EP 5 kepada KPRA. (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR
PROGNAS Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan SKOR
SKOR Capaian
kegiatan pengendalian resistensi antimikroba. Maksimal
4.1
Ada organisasi yang mengelola kegiatan

EP 1 pengendalian resistensi antimikroba dan 0 10
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
dengan d) di maksud dan tujuan. (R)
EP 2 Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) 0 10

sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)
EP 3 Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) 0 10
sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

EP 4 pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu 0 10
pada indikator pengendalian resistensi
antimikroba (D,W)
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala

EP 5 dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud 0 10
dan tujuan. (D,W)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri SKOR

rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis SKOR Capaian
PROGNAS 5 sesuai dengan Maksimal
tingkat jenis pelayanan.
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

EP 1 geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis 0 10
layanan. (R)
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri

EP 2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0 10
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

EP 3 kegiatan. (D,O,W) 0 10
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri

EP 4 di rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi

STANDAR sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga SKOR
PROGNAS SKOR Capaian
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Maksimal
5.1 (Hospital Based Community Geriatric Service).
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
EP 1 0 10
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (R)
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan
EP 2 Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah 0 10
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service). (D,W)
Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet

EP 3 dll). (D,W) 0 10
EP 4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0 10
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

EP 5 (D,W) 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0 130 0.00%

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 1 Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan
konsisten dengan misi, jenis pelayanan
EP 1 dan populasi pasien. 0 10
Tersedia mekanisme atau struktur

EP 2 pendidikan yang memadai di seluruh 0 10
rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
EP 2 dicatat di rekam medis pasien. 0 10
Tersedia sistem pencatatan pendidikan

EP 3 pasien yang seragam oleh seluruh staf 0 10
Ketika informed consent

dipersyaratkan, pasien dan keluarga
belajar tentang proses memberikan
informed consent (lihat juga HPK.2.1,
EP 4 0 10
EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang

bagaimana berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan terkait
EP 5 pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 0 10

EP 6 kondisi kesehatannya dan diagnosis 0 10
pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

hak mereka untuk berpartisipasi pada
EP 7 proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, 0 10
Ep 4).
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
PPK 2.1 Maksimal Capaian
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen

EP 1 atas elemen : a) sampai dengan e) 0 10
dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga
HPK.1.1, EP 1).
EP 2 Temuan asesmen digunakan untuk 0 10
membuat rencana pendidikan.
EP 3 Temuan asesmen didokumentasikan 0 10

dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan

pendidikan dan pelatihan untuk
EP 1 0 10
memenuhi kebutuhan kesehatan
berkelanjutan atau mencapai sasaran
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1
dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan

EP 2 menjalin kerjasama dengan sumber– 0 10
sumber yang ada di komunitas yang
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga
APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan,

EP 3 pasien dirujuk ke sumber-sumber yang 0 10
tersedia di komunitas(lihat juga
TKP.3.1, EP 2).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang
EP 1 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang penggunaan seluruh obat-
obatan secara efektif dan aman, serta
tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi
obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang 0 10

diberikan, pasien dan keluarga dididik
tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis.

tentang diet dan nutrisi yang benar.

manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3).
Terkait dengan pelayanan yang

EP 5 diberikan, pasien dan keluarga dididik 0 10
tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Ada proses untuk memverifikasi 0 10

bahwa, pasien dan keluarga menerima
dan memahami pendidikan yang
diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan

EP 2 0 10
perlu mendorong pasien dan
keluarganya untuk bertanya dan
memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
EP 3 materi secara tertulis yang terkait dengan 0 10
kebutuhan pasien dan konsisten dengan
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien
EP 1 dan keluarga diberikan secara 0 10
kolaboratif

harus memiliki pengetahuan yang
EP 2 cukup tentang subjek yang diberikan. 0 10

EP 3 harus menyediakan waktu yang 0 10
adekuat.

harus mempunyai ketrampilan
EP 4 berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 0 280
0.00%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi

STANDAR semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin SKOR
PPI 1 ukuran, sertastaf
rumah sakit, klinis dan nonklinis sesuai dengan SKOR Maksimal Capaian
kompleksitas rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan
Ada penetapan organisasi pencegahan pengendalian

infeksi bergantung pada ukuran serta kompleksitas rumah
EP 1 sakit dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0 10
(R)
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua organisasi

dengan IPCN yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas
EP 2 pelayanan rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan organisasi untuk melakukan koordinasi

STANDAR semua kegiatan PPI secara terstruktur yang SKOR
PPI 1.1 ukuran, sertastaf
melibatkan, klinis dan nonklinis sesuai dengan SKOR Maksimal Capaian
kompleksitas rumah sakit dan
peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi a) dan b)

EP 1 pada maksud dan tujuan. (R) 0 10
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua

organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan.
EP 2 (D,W). 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention

STANDAR and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk SKOR
SKOR
PPI 2 mengawasi serta supervisi semua kegiatan Maksimal Capaian
pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection

Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan
EP 1 kualifikasi sesuai dengan regulasi. (R ) 0 10
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan

serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
EP 2 pengendalian infeksi. (D,W ) 0 10
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada

ketua organisasi PPI. (D,W)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung
STANDAR PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link SKOR
SKOR
PPI 3 Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan Maksimal Capaian
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN

(Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan
EP 1 jumlah dan kualifikasi. (R ) 0 10
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung

PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada maksud
EP 2 dan tujuan. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya SKOR

SKOR
PPI 4 untuk mendukung pelaksanaan program PPI. Maksimal Capaian
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang

EP 1 pelaksanaan program PPI. (R) 0 10
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

EP 2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 0 10
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data
EP 3 dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi

terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada
EP 4 maksud dan tujuan. (D,O,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan

STANDAR kerja secara menyeluruh untuk mengurangi risiko SKOR
SKOR
PPI 5 tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan Maksimal Capaian
kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di

seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi
terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang
EP 1 mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini, 0 10
pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

EP 2 risiko tertular infeksi pada pasien. (D,O,W,S) 0 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
EP 3 (kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4). (D,O,WS) 0 10
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a)
EP 4 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W )
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Program surveilans rumah sakit menggunakan SKOR

pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan SKOR
PPI 6 fokus program Maksimal Capaian
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan

surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)

sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta
EP 2 membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi. (D,W 0 10
)
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi

berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi.
EP 3 (D,W ) 0 10
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian

infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain.
EP 4 (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

STANDAR infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait SKOR
SKOR
PPI 6.1 layanan kesehatan untuk menurunkan angka infeksi Maksimal Capaian
tersebut.
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan

analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program
EP 1 mutu dan keselamatan pasien. (D,W) 0 10
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan

EP 2 infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis. (D,W) 0 10
Paling sedikit setahun sekali ada bukti rumah sakit secara

EP 3 proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat 0 10
terjadi. (D,W)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen SKOR

PPI 6.2 strategi untukyang
risiko infeksi dapat terjadi dan menyusun SKOR Maksimal Capaian
menurunkan risiko infeksi tersebut.
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen

risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun
EP 1 sekali. (D,W) 0 10
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
EP 2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan

STANDAR proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta SKOR
SKOR
PPI 7 menerapkan strategi untuk menurunkan risiko Maksimal Capaian
infeksi.
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan

proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
EP 1 untuk menurunkan risiko infeksi. (R) 0 10
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif

EP 2 serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi. (D,W) 0 10
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan

risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif yang
EP 3 berisiko infeksi. (D,O,W,S) 0 10
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk

menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan
EP 4 tersebut. (D,W) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan

STANDAR kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi SKOR
SKOR
PPI 7.1 serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko Maksimal Capaian
infeksi.
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang
berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya
EP 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan 0 10
tujuan. (R)
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan risiko

EP 2 infeksi pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 0 10
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan

EP 3 risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri. (D,W) 0 10

EP 4 infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah. (D,W) 0 10

infeksi pada kegiatan penyediaan makanan. (D,W)
EP 5 0 10
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan
EP 6 risiko infeksi di kamar jenazah. (D,W) 0 10
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan SKOR

PPI 7.2 dengan baikpembersihan
melakukan dan sterilisasi peralatan SKOR Maksimal Capaian
serta mengelola dengan benar.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP 1 (R) 0 10
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,

disinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat sterilisasi
EP 2 sudah sesuai dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan

EP 3 disinfeksi di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 10
Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di
luar pusat sterilisasi seragam. (D,O,W)
EP 4
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Bila sterilisasi dilakukan melalui kerjasama dengan SKOR

pihak di luar rumah sakit harus dilakukan oleh SKOR
PPI 7.2.1 lembaga Maksimal Capaian
yang memiliki sertifikasi mutu.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus

dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan
EP 1 ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi 0 10
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan PPI dalam

pelayanan sterilisasi yang dilaksanakan oleh pihak luar
EP 2 rumah sakit. (D,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

STANDAR proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis SKOR
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan SKOR
PPI 7.2.2 penggunaan ulang Maksimal Capaian
peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan

medis habis pakai yang digunakan kembali (reuse)
EP 1 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan 0 10
tujuan. (R)
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis
EP 2 habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud 0 10
dan tujuan. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada SKOR

pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai SKOR
PPI 7.3 dengan peraturan Maksimal Capaian
perundang-undangan.
Ada unit kerja pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
EP 1 peraturan perundang-undangan. (R) 0 10
Bangunan, alur, dan fasilitas laundri sesuai dengan

EP 2 peraturan perundang- undangan. (O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan SKOR

prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi SKOR
PPI 7.3.1 (PPI). Maksimal Capaian
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan

EP 1 peraturan perundang-undangan. (R) 0 10
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
EP 2 pengeringan, penyimpanan, dan distribusi. (O,W) 0 10
Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri

EP 3 (APD) sesuai dengan ketentuan. (O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN

terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan prinsip
EP 4 PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. 0 10
(D,O,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui SKOR

SKOR
PPI 7.4 pengelolaan limbah infeksius dengan benar. Maksimal Capaian
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit

untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a)
EP 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 0 10
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan

regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta
EP 2 tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen

darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan
EP 3 monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya. (D,O,W) 0 10
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
EP 4 0 10
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi

dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak
EP 5 lanjutnya. (D,O,W) 0 10
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah

dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan
EP 6 peraturan perundang-undangan. (O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap

kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
EP 7 tujuan. (D,O,W) 0 10
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar

rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
EP 8 peraturan perundang-undangan. (lihat MFK 5.1 EP 4). 0 10
(D,O,W)
Jumlah 0 80 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat SKOR

dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan SKOR
PPI 7.4.1 perundang-undangan Maksimal Capaian
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan

EP 1 regulasi. (D,O,W) 0 10
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat

sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
EP 2 undangan. (O,W) 0 10
Ada bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi, dan tindak

EP 3 lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan 0 10
peraturan perundang-undangan. (D,W
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda SKOR

SKOR
PPI 7.5 tajam dan jarum secara aman. Maksimal Capaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan

benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta
EP 1 mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang 0 10
ada pada maksud dan tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di

dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
EP 2 sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- 0 10
undangan. (O,W)
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai

EP 3 dengan regulasi. (O,W)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
EP 4 dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

EP 5 (lihat juga di PPI 7.2). (D,W)

terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
EP 6 dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-

prinsip PPI. (D,W)
EP 7
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait SKOR SKOR

PPI 7.6 penyelenggaraan pelayanan makanan. Maksimal Capaian
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada
EP 1 maksud dan tujuan. (R ) 0 10
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan

makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
EP 2 distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan 0 10
perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk

nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan
meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
EP 3 ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. 0 10
(O,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-

prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
EP 4 (D,W ) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

STANDAR fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis SKOR
PPI 7.7 serta pada(mechanical
dan teknis dan enginering controls) SKOR Maksimal Capaian
saat melakukan pembongkaran,
konstruksi, dan renovasi gedung.
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis

dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal
EP 1 untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan 0 10
e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
EP 2 assessment/ICRA) yang minimal meliputi butir 1) sampai 0 10
dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)

sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis
EP 3 (mechanical dan engineering control). (D, O, W)
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
EP 4 assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit menyediakan alat pelindung diri untuk

kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur
STANDAR isolasi yang melindungi pasien, pengunjung, dan staf SKOR
SKOR
PPI 8 dari penyakit menular serta melindungi pasien yang Maksimal Capaian
mengalami imunitas rendah (immunocompromised)
dari infeksi yang rentan mereka alami.
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
EP 1 imunitas rendah (immunocompromised). (R) 0 10
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang

mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai
EP 2 dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 0 10

EP 3 terhadap penempatan pasien dengan 0 10
immunocompromised (D)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR Rumah sakit menetapkan penempatan dan proses SKOR

transfer pasien dengan airborne diseases di dalam SKOR
PPI 8.1 rumah sakit Maksimal Capaian
dan keluar rumah sakit.
penempatan dan transfer pasien airbone disease sesuai

EP 1 dengan peraturan perundang-undangan termasuk diruang 0 10
gawat darurat dan ruang lainnya (O,W)
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang

mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai
EP 2 dengan peraturan perundang- undangan. (O,W) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait SKOR
SKOR
PPI 11 penyelenggaraan pelayanan makanan. Maksimal Capaian
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan

EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 0 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 0 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 0 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 0 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data 0 10
infeksi.
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 0 770 0.00%

HAK PASIEN DAN KELUARGA
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1 Maksimal
EP 1 Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan 10

mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga

EP 2 sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam 10
hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga
TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

EP 3 situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa 10
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau
pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
EP 4 hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka 10
dalam melindungi hak pasien.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak 10
pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Jumlah 0 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-

EP 1 nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya 0 10
(lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) .
EP 2 Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan 0 10
yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.1.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan

EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama 0 10
atau dukungan spiritual.
EP 2 Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan 0 10
agama dan spiritual pasien.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.2 Maksimal
EP 1 Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama 0 10

pelayanan dan pengobatan.
EP 2 Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara 0 10

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya 0 10
terhadap milik pasien
EP 2 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab 0 10

rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit

EP 3 mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak 0 10
dapat melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi 0 10

pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /

EP 2 tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi 0 10
perhatian dalam proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 0 10
EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
1.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat 0 10

juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok

EP 2 lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga 0 10
PP.3.8).
EP 3 Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses 0 10
perlindungan.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

1.6 SKOR Maksimal
EP 1 Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan 0 10

tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai
pasien dalam undang-undang dan peraturan
EP 2 Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi 0 10

yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
EP 3 Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan 0 10
pasien.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2 Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung
dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1;
EP 1 PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 0 10
3)
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second
EP 2 opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik 0 10
didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

EP 3 prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi 0 10
pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

EP 1 mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan 0 10
diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2
EP 6).
EP 2 Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan 0 10

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan

EP 3 akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya 0 10
(lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

EP 4 berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka 0 10
menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0 40
STANDAR HPK SKOR

2.1.1 SKOR Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat 0 10
juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang

EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0 10
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang 0 10
konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.3 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 0 10
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

2.4 SKOR Maksimal
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan

EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0 10
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0 10
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
2.5 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi 0 10

kematian mempunyai kebutuhan yang unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang
EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0 10
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
3 Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
EP 1 atau perbedaan pendapat. 0 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
EP 2 0 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam
EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0 10
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
EP 4 penyelesaian 0 10
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0 10
Jumlah 0 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
4 Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai
EP 1 dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana 0 10
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses
asuhan.
EP 2 Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan 0 10
keluarga.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
5 Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien
EP 1 diberikan kepada setiap pasien . 0 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga
EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 0 10
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
EP 3 pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi 0 10
secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6 Maksimal
EP 1 Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed 0 10

consent dalam kebijakan dan prosedur.
EP 2 Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan 0 10
prosedur tersebut.
EP 3 Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan 0 10
dan prosedur.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.1 Maksimal
EP 1 Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari 0 10

elemen a s/d h
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0 10
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
EP 3 Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi 0 10

dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.2 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang 0 10

diberikan oleh orang lain
EP 2 Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan 0 10
adat istiadat.
EP 3 Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat 0 10
dalam rekam medis pasien.
Jumlah 0 30
STANDAR HPK SKOR
SKOR
6.3 Maksimal
EP 1 Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari 0 10

persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, 0 10

bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.4 Maksimal
EP 1 Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat 0 10

juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang
EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan 0 10
EP 1)
EP 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk 0 10
darah
EP 4 Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan 0 10
pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien
EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga 0 10
HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 0 10
HPK.8, EP 2).
Jumlah 0 60
STANDAR HPK SKOR

SKOR
6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0 10
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0 10
tindakan.
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
7 Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 0 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 0 10
EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 0 10
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 0 10
EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 0 10
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 0 10
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 0 10
Jumlah 0 70
STANDAR HPK SKOR

SKOR
7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0 10
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0 10

EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 0 10
EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
8 Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta
EP 1 dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 0 10
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan
EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 0 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 0 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 0 10
Jumlah 0 40
STANDAR HPK SKOR

SKOR
9 Maksimal
EP 1 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain 0 10

untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit.
EP 2 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai 0 10
maksud untuk pengawasan kegiatan.
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 0 10
EP 4 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang 0 10
risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
EP 5 Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan 0 10
dan keamanan informasi penelitian.
Jumlah 0 50
STANDAR HPK SKOR

SKOR
10 Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 0 10
Jumlah 0 20
STANDAR HPK SKOR

SKOR
11 Maksimal
EP 1 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0 10

mendapatkan dan mendonasi.
EP 2 Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses 0 10
transplantasi.
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 0 10
EP 4 Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ 0 10
dan ketersediaan transplan.
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 0 10
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 0 10
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 0 60
Total Skor 0
Total EP 1000
CAPAIAN
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
Capaian
0.00%
0.00%
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NO BAB Skor Maksimal CAPAIAN
1 SASARAN KESELAMATAN PASIEN 0 370 0.00%
2 HAK PASIEN DAN KELUARGA 85 1000 8.50%
3 PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA 0 280 0.00%
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN

4 0 880 0.00%
PASIEN
5 MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S 0 130 0.00%
AKSES KE PELAYANAN &

6 300 Err:509 Err:509
KONTINUITAS PELAYANAN
7 ASESMEN PASIEN 0 #REF! #REF!
8 PELAYANAN PASIEN 0 790 0.00%
9 PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI 205 810 25.31%
10 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT 0 10 0.00%
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN

11 0 #REF! #REF!
INFORMASI
12 KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF 215 960 22.40%
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

13 0 770 0.00%
INFEKSI
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN
14 0 980 0.00%
PENGARAHAN
MANAJEMEN FASILITAS DAN
15 0 #REF! #REF!
KESELAMATAN
Total 805 Err:509 Err:509

Self Asesmen Skoring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Self Asesmen Skoring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

STANDAR Rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf. SKOR

Penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar atas

Standar KKS 2 Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit tentang pola

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan

STANDAR Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus SKOR

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan

Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana

Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan, dan

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan, keterampilan,

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab,

STANDAR Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan SKOR

Ada regulasi pengaturan penempatan kembali dari satu unit

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasar atas

STANDAR Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses SKOR

Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga KRS 3.3).(R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

STANDAR Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin SKOR

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai dengan regulasi.

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan seragam sesuai

Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf nonklinis. (D,W)

Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan didokumentasikan secara

STANDAR Rumah sakit menyediakan dan memelihara file SKOR

File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan,

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan di dalam

File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi

Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi

Staf kontrak, magang, dan peserta didik mendapat pelatihan

Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar atas sumber

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai dengan program.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan fasilitas untuk

Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan

Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik resusitasi

Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai dengan program atau

STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan SKOR

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling,

Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadi

Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling,

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat

STANDAR Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen SKOR

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit wajib

Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh

STANDAR Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap SKOR

Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber utama terhadap

STANDAR Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan SKOR