KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1: Lihat SNARS 1
Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi, kewenangan, ketrampilan, pengetahuan dan
pengalaman staf untuk memenuhi kebutuhan memberikan asuhan kpd pasien.
Untuk menghitung jumlah staf yg dibutuhkan digunakan factor sbb:
a) Misi RS
b) Keragaman pasien yg hrs dilayani, kompleksitas dan intensitas kebutuhan pasien
c) Layanan diagnostic dan klinis yg disediakan RS
d) Volume pasien rawat inap inap dan rawat jalan
e) Tehnologi medis yg digunakan untuk pasien

RS memenuhi ketentuan peraturan perundang undangan tentang syarat tingkat pendidikan, kompetensi,kewenangan,
ketrampilan,pengetahuan dan pengalaman untuk setiap anggota staf, serta ketentuan yg mengatur jumlah staf yg
dibutuhkan disetiap unit layanan (lihat PMKP.1, TKRS.8)

Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor

1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang Sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis dan 1) Rencana strategis 0 TT
perencanaan tahunan sesuai kebutuhan 2) RBA/RKA
rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
Perencanaan strategis, Dengan rencana strategis dan RBA/RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. W Pimpinan RS
(D,W) Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
Staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja khususnya 0 TT
unit kerja pelayanan. (D,W) W Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus di mutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud danTujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4: Lihat SNARS 1
Perencanaan kebutuhan yg tepat dg jumlah yg mencakup adalah hal yg sangat penting bagi asuhan pasien termasuk
keterlibatan RS dalam semua kegiatan pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali
(replacement) hrs memperthatikan factor kompetensi. Sbg contoh, seorang Perawat yg memiliki kompetensi
hemodialisis tdk dirotasi ke rawat jalan lain
Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan dg menggunakan proses yg sudah diakui untuk menetukan
Jenjang kepegawaian. Perencanaan kepegawaian meliputi hal hal sbb:
1) Penenpatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alas an kompetensi, kebutuhan pasien,
atau kekurangan staf
2) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai kepercayaan dan
agama
3) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan
Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses
koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini ( lihat TKRS.7, TKRS 9)
Setiap staf mempunyai tanggung jwb sesuai dg uraian tugas dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan
menjadi dasar dlm menentukan penempatan, uraian pekerjaan, dan criteria untuk evaluasi kinerja staf
Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan professional jika
a) Seseorang yg bekerja terutama dibidang manajemen mempunyai uraian tugas jabatan uraian tugas fungsional.
Contoh, dokter spesialis bedah merangkap sebagai kepala institusi kamar operasi dan sbg dokter bedah hrs
mempunyai STR, SIP, SPK, RKK, dan sbg kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab
b) Seseorang dlm program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka program pendidikan menentukan
apa yg boleh dan apa yg tidak boleh dikerjakan sesuai dg tingkat pendidikannya
c) Bagi mereka yg diizinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik mandiri hrs dilakukan
proses untuk identifikasi dan memberikan wewenang melaksanakan praktik dg dasar latar belakang
pendidikan,kompetensi, pelathan dan pengalaman (lihat KKS.9) Persyaratan standar ini berlaku untuk semua
jenis staf yg harus ada uraian tgsnya (contoh, penugasan penuh waktu,paruh
waktu,dipekerjakan,sukarela,sementara, lihat PPI 1)
Elemen Penilaian KKS 2
1. Ada kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf
sesuai yang di jadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan
mengatur tentang penempatan dan
penempatan kembali staf (R)
Telusur Skor
R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0 TT
2) penempatan dan penempatan kembali staf
evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
Perencanaan staf yang meliputi W Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat Kepala bidang/divisi
juga AP 6.2) Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan kembali Dan penempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT

W Kepala SDM
Kepala unit
Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D W Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
Yang efektif dan selalu dievaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) Kepala SDM 0 0
Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 193

 Perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1(satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepalaunit
Standar KKS2.2
Rumah sakit menetapkan jumlahstaf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing unit termasuk
pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan jumlah R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
Staf rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah sakit, 0 TT
keragaman pasien, jenis pelayanan
dan teknologi yang digunakan dalam
asuhan pasien. (R)

2.Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja.(D,W) - -
W Kepala unit 0 TT
Staf unit
3.Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM 10 TL
mempertimbangkanrencana Mempertimbangkan rencana pengembangan - -
pengembangan pelayanan. (D,W) pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT

W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Kepala unit
Standar KKS2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan uraian 0 TT
tugas, tanggung jawab dan wewenang
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat jugaTKRS.3)

2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
Persyaratan pendidikan 5 TS
keterampilan dan pengetahuan. W Kepala SDM 0 TT
(D,W) Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
Uraian tugas,tanggung jawab dan Jawab dan wewenang, dilihat pada : 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung 0 TT
melaksanakan tugas manajemen jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK
dan yang tidak diijinkan melakukan dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas,tanggung jawabdan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.

W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhanstaf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan factor kompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor

194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL
Penempatan kembali dari satu unit Staf dengan mempertimbangkan: - -
layanan kelain unit layanan karena alas an 1) Kompetensi 0 TT
kompetensi, kebutuhan pasien atau 2) Kebutuhan pasien/kekurangan
kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
mempertimbangkan nilai-
nilai,kepercayaan dan agama staf. (R)

2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL

kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
Berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W Kepala SDM
Kepala unit
Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
Penempatan kembali berdasarkan Berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai-nilai pribadi. 0 TT
agama.(D,W)
W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prosedur lain.
Maksud danTujuan KKS 3: Lihat SNARS 1
RS menetapkan proses rekrutmen yg terpusat,efisien dan terkoordinasi agar terlaksana proses yg seragam diseluruh RS.
Kebutuhan rekrutmen berdasar atas rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yg dibutuhkan untuk memberikan layanan
klinis kpd pasien dari pimpinan unit kerja
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi 10 TL
Rekrutmen staf (lihat juga,TKRS Dan efisien oleh RS - -
3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
Sesuai regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
Kepala SDM
W Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
seragam (D,W) seragam 5 TS
0 TT
W KepalaSDM
Staf
Standar KKS4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Maksud danTujuan KKS 4: Lihat SNARS 1
Anggota staf klinis yg kompeten direkrut melalui proses yg seragam dg proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini
menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan, ketrampilan,pengetahuan dan pengalaman staf klinis pd awalnya
dan seterusnya dapat memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Skor
5. Adaregulasi yangmenetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
Proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien. ®
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS. 3.3) (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf klinis
 3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai dengan bekerja 5 TS
tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite Medik/Komite Keperawatan
KepalaSDM
Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 195

digunakan untuk evaluasi kinerja Diunit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
Didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W) Komite Medik/Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud danTujuan KKS 5: Lihat SNARS 1
Anggota staf non klinis yg kompeten direkrut melalui proses yg seragam dg proses rekrutmen staf lainnya. Proses ini
menjamin bahwa pendidikan,kompetensi,kewenangan,ketrampilan,pengetahuan dan pengalaman staf non klinis pd
awalnya dan seterusnya sesuai dg persyaratan yg ditetapkan

Staf non klinis meliputi seluruh tenaga yg tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Pimpinan unit menjabarkan
kualifikasi staf non klinis yg diperlukan dan memastikan bahwa staf non klinis dpt memenuhi tanggung jwbnya sesuai dg
penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas kompetensi diposisinya
RS mencari staf yg kompeten dan memenuhi kualifikasi staf nonklinis meliputi seluruh tenaga yg memberikan asuhan
pasien scr langsung. Staf scr berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan terpeliharanya kompetensi pd jabatan
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Skor
5. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
Proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai dengan
kebutuhan rumah sakit.(R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
Dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
Dievaluasi pada saat mulai bekerja, Mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite edic/keperawatan
Kepala SDM
Staf non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untu kevaluasi staf non klinis 10 TL
Kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia diunit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
Dan di dokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1(satu) tahun sekali W Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W) Kepala unit pelayanan
Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6: Lihat SNARS 1
Setiap staf RS mempunyai dokumen catatan memuat informasi tentang
kualifikasi,pendidikan,pelatihan,kompetensi,uraian tugas,proses rekrutmen, riwayat pekerjaan, hasil evaluasi dan
penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai dengan regulasi. (lihat juga KKS 9, KKS 13, KKS 15)

Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor

1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dankompetensi staf.(D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

W Kepala SDM

2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
Tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM

3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL

Rekrutmen staf.(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

196 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
Pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT

5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf Kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. Filekepegawaianmemuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam Staf RS 5 TS
maupun diluar RS.(D,W) 0 TT
W KepalaSDM
7. File kepegawaian selalu D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan tanggung jawab
spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud danTujuan KKS 7: Lihat SNARS 1
Keputusan untuk menempatkan seseorang sbg staf RS dilakukan melalui berbagai proses. Agar dpt berperan dan
berfungsi dg baik, semua staf baru harus mengetahui dg benar segala sesuatu tentang RS dan memahami tanggung jwb
pekerjaan klinis atau nonklinis untuk mencapai misi RS. Hal ini dpt dicapai melalui orientasi umum dan orientasi khusus

Orientasi umum tentang RS, mutu, keselamatan pasien,serta PPI

Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas dan tanggung jwb dalam pekerjaannya. Demikian juga berlaku untuk staf
kontrak,staf magang dan peserta didik (lihat PPI 11, IPKP 6, TKRS 9)

Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dank husus bagi staf - -
klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
Baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5 TS
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan nara sumber 0 TT
meliputi perumah sakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR,daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

W Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir,materi dan narasumber
meliputi perumah sakitan, mutu,
keselamatan pasien,PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi

W Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan didalam atau diluar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
 Maksud danTujuan KKS 8:Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf.
Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) Monitor dari program manajemen fasilitas

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 197

c) Penggunaan teknologi medis baru
d) Keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) Prosedur klinis baru
f) Rencana memberikan layanan baru dikemudian hari

RS menetukan staf yg diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk mempertahankan kredibilitasnya. RS juga
menetapkan keharusan ada dokumen pelatihan staf yg dimonitor dan didokumentasikan
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data Data a) s/d f) - -
yang meliputi a) s/ d f) dimaksud dan 0 TT
tujuan. (R)

2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL

Dilaksanakan sesuai program. Sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
Dan pelatihan berkelanjutan di dalam berkelanjutan 5 TS
dan diluar rumah sakit yang relevan untuk 0 TT
meningkatkan kemampuannya. (D,W) W Kepala SDM
KepalaDiklat
Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal,anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua staf Untuk diklat RS 5 TS
dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W Kepala SDM
diperlukan. (D,W) Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud danTujuan KKS 8.1: Lihat SNARS 1
RS mengadakan pelatihan tehnik resusitasi tingkat dasar untuk seluruh staf dan tingkat lanjut untuk staf yg telah
ditentukan seperti staf kamar operasi,pelayanan intensif dan gawat darurat.pelatihan tsb dilakukan ulang setiap dua
tahun bila program pelatihan yg diakui tdk digunakan. Diharapkan agar staf yg mengikuti pelatihan dpt mencapai tingkat
kompetensinya yg ditentukan (lihat PAP 3.2)
Elemen Penilaian KKS8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada seluruh 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.(R)

2. Stafyangmenjadi timkodebiru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL

diberilatihanbantuan hidup lanjut. lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
W Tim kode biru
Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan. (D,W,S) 0 TT
W Kepala diklat
Tim Kode Biru
Staf RS

S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
Sesuai program atau minimal dua tahun Setiap dua tahun 5 TS
sekali.(D,W) 0 TT
W Kepala bidang SDM
Staf pelaksana
Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.

Maksud dan Tujuan KKS 8.2: Lihat SNARS 1

Staf RS mempunyai risisko terpapar infeksi krn pekerjaannya yg langsung dan tidak langsung kpd pasien. Pelayanan
kesehahatan dan keselamatan staf merupakan hal penting bagi RS untuk menjaga kesehatan fisisk,kesehatan
mental.kepuasan,produktifitas dan keselamatan staf dlm bekerja. Karena hubungan staf dg pasien dan kontak dg bahan
infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar penularan infeksi. Identifikasi sumber infeksi berdasar atas
epidemiologi sangat penting untuk menetukan staf yg berisko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan serta
skrining seperti imunisasi, vaksinasi dan profilaksis dpt menurunkan scr signifikan insiden infeksi penyakit menular (PPI. 5)

Staf RS juga dpt mengalami kekerasan ditempat kerja. Anggapan bahwa kekerasan tdk terjadi di RS tidak sepenuhnya
benar mengingat jumlah tindak kekrasan di RS semakin meningkat. Untuk itu RS diminta untuk menyususn program
pencegahan kekerasan (lihat TKRS. 13)

Kesehatan dan keselamatan staf hrs menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien RS. Cara RS melakukan
orientasi dan pelatihan staf, penyediaan lingkungan kerja yg aman, pemeliharaan peralatan dan tehnologi medis, PPI
terkait perawatan kesehatan, serta beberapa factor lainnya menetukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat PPI
5.1.EP 2) program kesehatan dan keselamatan staf dpt berada didalam RS atau di integrasikan kedalam program eksternal
Dlm pelaksanaan program kesehatan dan keselamatan maka staf harus memahami

 Cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling dan menangani cedera yg mungkin terjadi
akibat tertusuk jarum suntik, terpapar penyakit menular, atau mendapat kekerasan ditempat kerja
 Identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di RS
 Masalah kesehatan dan keselamatan lainnya

Program tsb dpt juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi pencegahan, dan
pemeriksaan kesehatan berkala serta tata laksana kondisi terkait pekerjaan yg umum dijumpai seperti cedera punggung
atau cidera lain yg lebih darurat
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan sumber daya klinis yg ada di RS dan
komunitas
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor

198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: 10 TL
Dan keselamatan staf dan penanganan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
kekerasan ditempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan ditempat kerja 0 TT

2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL

penyakit-penyakitinfeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakitmengidentifikasirisikostaf terpapar 0 TT
atautertulardan W Kepala SDM
melaksanakanpemeriksaan Staf unit terkait
kesehatandanvaksinasi.(lihatjuga PPI.5).
(D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan Staf yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
tindaklanjut kepada staf yang terpapar 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan W PPI
dengan program pencegahan dan Staf terpapar
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5). Kepala unit terkait
(D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
Yang berpotensi terjadinya kekerasan Terjadinya kekerasan ditempat kerja 5 TS
ditempat kerjadan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas

W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
evaluasi, memberikan konseling dan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindaklanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan W Kepala SDM
ditempat kerja.(D,W) Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
Mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
Tim K3 RS
IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensialdari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud danTujuan KKS 9,KKS 9.1 dan KKS 9.2: Lihat SNARS 1
 Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu RS terhadap seorang staf medis untuk menentukan apakah yg bersangkutan
layak diberi penugasan klinis dan kewenangan klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam
lingkungan RS tsb untuk periode tertentu
Dokumen kredensial adalah dokumen yg dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya
persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran, STR, izin praktek, fellowship atau bukti pendidikan dan pelatihan yg
telah mendapat telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen tsb di verifikasi dari sumber
utama yg mengeluarkan dokumen. Dokumen kredensial dpt juga diperoleh dari RS, perorangan, badan hukum yg terkait
dg riwayat professional atau riwayat kompetensidari pelamar seperti surat rekomendasi. Semua riwayat kesehatan sbg
staf medis ditempt kerja yg lalu, catatan asuhan klinis yg lalu, riwayat kesehatan dan foto. Dokumen ini akan diminta RS
sbg bagian dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus di verifikasi ke sumber utamanya. Syarat untuk verifikasi
kredensial disesuaikan dg posisi pelamar. Sbg contoh ;pelamar untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di RS
dpt diminta verifikasi terkait jabatan dan pengalaman administrasinya dimasa lalu. Juga untuk posisi staf medis di RS
dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu
Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yg memberikan layanan promotif,preventif, kuratif,rehabilitative,bedah
atau layanan medis /gigi kpd pasien,atau yg memberikan layanan intepretatif terkait pasien seperti
patologi,radiologi,laboratorium serta memiliki STR dan SIP
Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validasi dan kelengkapan kredensial dari sumber yg mengeluarkan
kredensial. Proses dpt dilakukan ke fakultas/RS/perhimpunan did lam maupun diluar negeri melalui email/surat
konvensional/pertanyaan one line/atau melalui telpon. Verifikasi email maka alamat emailhrs sesuai dg alamat email yg
ada pd wesite resmi universitas/RS/perhimpunan profesi tsb bila melalui surat konvensional harus dg pos tercatat
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumen dari pelamar,wawancaradan ketentuan lain sesuai dg kebutuhan
RS untuk memutuskan apakah seorang memenuhi syaeat diberi rekomendasi kewenamgan klinis untuk memberikan
asuhan pasien yg dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yg diperiksa terutama dari sumber luar
Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 th, dokumen kredensial dan rekredensial meliputi :
a. STR, izin praktik yg masih berlaku
b. File pelanggaran etik atau disiplin termasuk informasi dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI
c. Rekomendasi mampu fisik maupun mental memberikan asuhan kpd pasien tanpa supervise dari profesi dokter
yg ditentukan
d. Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan atau proses penuaan yg menghambat pelaksanaan
kerja maka kpd yg bersangkutan dilakukan penugasan klinik ulang
e. Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih atau
subspesialisasi maka dokumen kredensial hrs segera diverifikasi dari sumber yg mengeluarkan sertifikat tsb.
Keanggotaan staf medis mungkin tdk dpt diberikan jika RS tidak mempunyai tehnologimedis khusus untuk
mendukung kewenangan klinis tertentu. Contoh: seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialysis
di RS bila RS tidak memeiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan hemodialisis tdk dapat
diberikan

Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skor

1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan,kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial staf penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
medis diatur dalam peraturan internal medical staf bylaws 0 TT
staf medis(medical staf bylaws). (R)

2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
Pelayanan di rumahsakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS. 6 EP Staf SDM
4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
Pemberian ke wenangan klinis oleh 5 TS
rumah sakit untuk pelayanan W Komite Medis 0 TT
diagnostik,konsultasi, dan tata laksana Staf Medis
yang diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit,seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology),dan interpretasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 199

Untuk pemeriksaan diagnostic lain,
Seperti elektro kardiogram (EKG),
elektro ensefalogram (EEG),dan
elektro miogram (EMG),serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan,registrasi,izin,pengalaman dan lainnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS9.1 Telusur Skor
1. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti verifikasi 10 TL
Verifikasi dari sumber utama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W Kepala SDM 0 TT
izin/sertifikat dan kredensial lain sesuai Komite Medis
dengan peraturan perundang-undangan Staf medis
atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi profesional
yang diakui.(D,W)

2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL

Kredensial tambahan dari sumber yang 5 TS
mengeluarkan kredensial bila staf medis W Komite Medis 0 TT
meminta kewenangan klinis canggih atau Staf Medis
sub spesialisasi. (D,W) Kepala SDM

Standar KKS9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit dan Kebutuhan RS 5 TS
konsisten dengan populasi pasien rumah 0 TT
sakit,misi, dan pelayanan yang diberikan W Direktur
untuk memenuhi kebutuhan pasien. Komite medis
(D,W) Kepala SDM

2. Pengangkatan tidak dilakukan D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL

Sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari sumber 0 TT
primer,dan anggota staf medis kemudian W Komite medis
melakukan pelayanan perawatanpasien Staf medis
di bawah supervisi sampai semua Kepala SDM
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan peraturan sudah di
verifikasi dari sumber asli. (D,W)

3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf 10 TL
Mendapatkan kewenangan Belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mandiri,dilakukan metode supervisi, 1) metode supervisi 0 TT
frekuensi supervisi, dan supervisor yang 2) frekuensi
ditunjuk didokumentasika diarsip 3) nama supervisor
kredensial individu tersebut. (D,W) 4) dokumentasinya
5) untuk PPDS, penetapan level supervisi

WKomite Medis
Staf medis
Kepala SDM
PPDS
Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan

200 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Wewenang kepada staf medis untuk menerima,menangani,memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud danTujuan KKS 10:Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor

1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
Klinis setelah mendapat rekomendasi Berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
dari Komite Medis termasuk bentuk SPK dan RKK 0 TT
kewenangan tambahan. (R)

2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
Klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite Medis. 0 TT
(D,W) W Komite medis
Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
Kewenangan tambahan setelah memberi kewenangan tambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber yang dari sumber primer. 0 TT
mengeluarkan kredensial. (D,W)
W Komite medis
Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada diunit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf medis pelayanan. 5 TS
dalam bentuk tercetak atau elektronik 0 TT
(soft copy) atau media lain tersedia W Komite medis
disemua unit pelayanan (contoh,kamar Staf medis
operasi, unit darurat, nurses tation)
dimana anggota staf medis tersebut
memberikan pelayanan. (D,W)

5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
Memberikan pelayanan spesifik yang Staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) RKK 0 TT

W Kepala dan staf unit pelayanan

MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud danTujuan KKS 11: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10 TL
Kinerja untuk evaluasi mutu praktik Mutu praktik profesional berkelanjutan,etik dan - -
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 0 TT
disiplin staf medis (lihat jugaTKRS.11
EP2danTKRS12EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
Mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf 5 TS
berkelanjutan,etik dan disiplin staf medis medis meliputi: 0 TT
untuk peningkatan mutu pelayanan dan 1) perilaku
keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien.(D,W) 3) kinerja klinis

W Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
Klinis dari staf klinis direview Staf medis 5 TS
Secara obyektif dan berdasar bukti, 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 201

Jika ada,dilakukan benchmarking W Direktur
Dengan pihak eksternal rumah Kepala bidang/divisi
sakit(lihatjuga.TKRS.11.1). (D,W) Kepala SDM
Komite medis
 medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
Proses monitoring dikaji sekurang- 5 TS
kurangnya setiap 12 bulan oleh kepala W Sub komite kredensial 0 TT
unit layanan, ketua kelompok staf
medis,subkomite mutu,manajer
pelayanan medis dan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikn di dalamfile
kredensial staf medis atau dokumen lain
yang relevan(D,W)

5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan staf Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada 5 TS
klinis,ada proses untuk tindak lanjut temuan) 0 TT
terhadap temuan dan tindakan tersebut 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus
didokumentasi dalam file staf medis dan disimpan dalam file kredensial
disampaikan ketempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W) W
Komite Medis
Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang stafmedis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap
3 (tiga)tahun,untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis,sesuai
hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud danTujuan KKS 12: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skor
1. Berdasarkan monitoring dan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutankredensial - -
anggota staf medis yang dilaksanakan 0 TT
paling sedikit setiap
3(tiga) tahun ditetapkan kewenangan
klinisnya tetap, bertambah atau
berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara periodik. W Komite Medis 0 TT
(D,W) Staf Medis
3. Adabuktipemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
Tambahan didasarkan pada kredensial Kewenangan tambahan 5 TS
yang telah diverifikasi dari sumber 0 TT
aslinya sesuai peraturan perundang-
undangan. (D)

STAF KEPERAWATAN
Standar KKS13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,registrasi, izin,kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud danTujuan KKS 13:Lihat SNARS 1
 RS perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yg kompeten sesuai dg misi,sumber daya dan kebutuhan
pasien. Staf keperawatan bertanggung jwb untuk memberikan asuhan keperawatan pasien scr langsung. Sbg tambahan
asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap out come pasien scr keseluruhan. RS harus memastikan bahwa
Perawat yg kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan
sesuai dg peraturan perunadang- undangan. RS memastikan bahwa setiap perawata yg kompeten untuk memberikan
askep, baik mandiri, kolaborasi,delegasi serta mandate kpd pasien scr aman dan efektif dg cara :
a. Memberikan peraturan dan perundang-undangan terkait Perawat dan praktik keperawatan
b. Mengumpulkan semua kredensial yg ada untuk setiap Perawat sekurang-kurangnya meliputi:
 Bukti pendidikan,registrasi,izin,kewenangan,pelatihan serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber
aslinya
 Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain ditempat Perawat pernah bekerja sebelumnya
 Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yg mungkin diperlukan RS, antar lain riwayat kesehatan dsb
c. RS perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dg jalan
mengecek ke website resmi institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar
mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk Perawat yg akan dan sedang bekerja. Bi;a verifikasi
tdk mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutp maka hal ini didapatkan dari sumber
resmi lain
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
Proses yang efektif untuk - -
mengumpulkan,verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi,
izin,kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan 5 TS
pengalaman. (D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
Dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
Staf SDM
Standar KKS14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial staf
perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud danTujuan KKS 14: Lihat SNARS 1
Hasil kredensial Perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang
dan tanggung jawab klinis di unit pelayanan tempat Perawat tsb ditugaskan

Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor

1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
Kewenangan klinis perawat keperawatan - -
berdasarkan pendidikan,registrasi, 0 TT
sertifikasi,izin,pelatihan dan
pengalaman anggota staf keperawatan.
(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan Staf keperawatan 5 TS
Klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan.(D,W) W Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
Dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W Komite Keperawatan 0 TT
Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15: Lihat SNARS 1
Peran klinis yg penting staf keperawatan mengharuskan staf tsb berpartisipasi scr proaktif dlm program peningkatan
mutu klinis RS
RS melakukan evaluasi kinerja individu staf Perawat bila ada temuan dlm aktivitas peningkatan mutu
Hsl kajian tindakan yg diambil dan setiap dampak atas tgjawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial
Perawat tsb atau file lainnya
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
3. Ada dokumentasi penilaian D Bukti pelaksanaan keterlibatan rofess dalam upaya 10 TL
mutu peningkatan mutu meliputi antara lain GKM,PSBH, 5 TS
Staf keperawatan berpatisipasi di PSQH,PDSA, kaizen dll 0 TT
dalam program peningkatan mutu
rumah sakit. (D,W) W Tim Mutu
Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
Dikaji bila ada temuan dalam aktivitas memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
peningkatan mutu.(D,W) rofes: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll

W Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
Staf keperawatan di dokumentasikan kredensial staf keperawatan 5 TS
dalam kredesial rofess atau dokumen 0 TT
lainnya. (D,W) W Komite Keperawatan
Staf terkait
STAF KLINIS PEMBERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
 Standar KKS16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
rofessional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman.
Maksud danTujuan KKS 16:Lihat SNARS 1
RS perlu memastikan mempunyai PPA lainnya dan staf klinis lainnya yg kompeten sesuai dg misi, sumber daya dan
kebutuhan pasien. PPA lainnya dan staf klinis lainnya bertanggung jwb memberikan asuhan pasien scr langsung. Sebagai
tambahan asuhan memeberikan kontribusi terhadap outcome pasien scr keseluruhan. RS harus memastikan bahwa PPA
lainnya dan staf klinis lainnya yg kompeten untuk memeberikan asuhan dan hrs spesifik terhadap jenis asuhan sesuai dg
peraturan perundang-undangan. RS memastikan bahwa setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yg kompeten
memberikan asuhan, baik mandiri,kolaborasi,delegasi serta mandate kpd pasien scr aman dan efektif dg cara:

a. Memahami peraturan perundang-undangan terkait PPA lainnya dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya;

 Mengumpulkan semua kredensial yg ada untuk setiap PPA lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya
meliputi
 Bukti pendidikan,registrasi,izin,kewenangan pelatihan serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber
aslinya
 Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain ditempat PPA lainnya dan staf klinis lainnya pernah
bekerja sebelunnya
 Surat rekomendasi dan/ atau informasi lain yg mungkin diperlukan RS antara lain riwayat kesehatan dsb

b. RS perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dg jl mengecek
website resmi dari institusi pendidikan pelatihan, melalui email,surat tercatat
Pemenuhan standar persyaratan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk PPA lainnya dan staf klinis lainnya
yg akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tdk mungkin dilakukan seperti hilang krn bencana atau sekolahnya
tutup maka hal ini dpt

Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Skor

1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 203

Proses yang efektif untuk Klinis lainnya - -
mengumpulkan,verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya (pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)

2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin,pelatihan klinislainnya 5 TS
Dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
Dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W Kepala SDM 0 TT
Staf
4. Ada dokumen kredensial yang D terkait
Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
Professional pemberi asuhan (PPA) Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) W Staf terkait

Standar KKS17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud danTujuan KKS17:Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
Kewenangan klinis profesional pemberi Lainnya dan staf klinis lainnya - -
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis 0 TT
lainnya berdasarkan
pendidikan,registrasi,sertifikasi,
izin,pelatihan dan pengalaman anggota
staf klinis lainnya.(R)
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
Pembuatan rincian kewenangan klinis PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W Kepala SDM
Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
Dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf 0 TT
klinis lainnya (D,W) W Kepala SDM
Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud danTujuan KKS18:Lihat SNARS 1
Peran klinis yg penting PPA lainnya dan staf klinis lainnya mengharuskan staf tsb berpartisipasi scr proaktif dlm program
peningkatan mutu klinis RS
RS melakukan evaluasi kinerja individu PPA lainnya dan staf klinis lainnya bila ada temuan dlm aktivitas peningkatan mutu
Hasil kajian, tindakan diambil dan setiap dampak atas tanggung jwb pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial
ppa lannya dan staf klinis lainnya tsb atau file lainnya
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
Professional pemberi asuhan(PPA) Klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi didalam program W Tim Mutu
peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) Staf terkait
 2. Kinerja individual profesional D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf 10 TL
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf Klinis lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya 5 TS
klinis lainnya dikaji bila ada temuan peningkatan mutu misal:sertifikat penghargaan, 0 TT
dalam aktivitas peningkatan mutu.(D,W) tambahan poin pada remunerasi, dll

W Direktur

204 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Tim Mutu
Staf terkait
3. Seluruh data proses review D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada difile 10 TL
Kinerja professional pemberi asuhan Kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya di 0 TT
dokumentasikan dalam kredensial W Kepala SDM
professional Staf terkait
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya atau dokumen lainnya
(D,W)