MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan
persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud danTujuan MFK1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang -undangan dan persyaratan
lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi ditingkat nasional maupuntingkat
daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau sertifikasi sesuai peraturan
perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini:
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat system pengamanan/pemadaman kebakaran
h) system kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPSB-3)
k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka D Bukti kumpulan dan daftardan peraturan 10 TL
Yang bertanggung jawab terhadap perundang -undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas dirumah sakit, 0 TT
mempunyai dan memahami peraturan W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
perundang -undangan dan persyaratan Umum/Kepala IPSRS
lainnya yang berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)

2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan peraturan 2) Bukti kalibrasi 5 TS
perundang –undangan. (D,W) 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT

W Bagian Umum /Kepala IPSRS

3. Rumahsakitmempunyaiizin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) s/d m) 5 TS
dimaksud dan tujuan sesuai fasilitas W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
yang ada dirumah sakit dan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
Rumah sakit memenuhi kondisi seperti pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
hasil pemeriksaan fasilitas atau catatan 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
pemeriksaan yang dilakukan oleh Di tindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
otoritas setempat diluar rumah sakit. foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
(D,W)
W Direktur/ Bagian Umum
StandarMFK2
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien,keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1
Program Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (firesafety)–property dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 177

 e) Peralatan medis–pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) –pemeliharaan system listrik,air dan system penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut:

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewalahan tersebut wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas yang teridentifikasi dalam a) s/d d).
Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat Lingkungan meliputi risiko yang ada a) s/d f) - -
terjadi pada pasien,keluarga, staf dan dimaksud dan tujuan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko yang
ada a) s/d f) di maksud dan tujuan yang
merupakan satu program induk atau
beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) s/d 2) di maksud
dan tujuan (R)

2. Program tersebut masih berlaku D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas 10 TL

Dan sudah diterapkan sepenuhnya Dan lingkungan masih berlaku 5 TS
(D,W) 2) Bukti penerapan program 0 TT

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko 10 TL
Pembaharuan program-program - -
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggung jawab program manajemen 0 TT
dalamlingkunganrumahsakit, risiko/K3 RS
atausekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewalahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis - -
Sudah mematuhi semua aspek program 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) W Penanggung jawab program manajemen
s/d d) dimaksud dan tujuan. (D,W) risiko/K3 RS
Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3: Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang kompeten Manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan - -
yang ditugasi mengawasi perencanaan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT
dan penerapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) s/d g) di maksud dan tujuan.
(R)

178 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen 10 TL
pengawasan terhadap perencanaan risiko - -
dan penerapan manajemen risiko yang 0 TT
disusun oleh individu atau organisasi
yang ditunjuk yang meliputi a) s/d g)
dimaksud dan tujuan. (R)

3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian - -
Mengikuti pelatihan manajemen 0 TT
risiko rumah sakit.(D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
Organisasi yang ditunjuk tersebut telah program 5 TS
melaksanakan kegiatan yang diatur di a) 0 TT
s/d g) dimaksud dan tujuan.(D,W)
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik
dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK4 : Lihat SNARS 1
RS mempunyai program pengelolaan keselamatan keamanan yg kegiatannya meliputi:
a. Melakukan asesmen risiko scr komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi bangunan,
ruangan/area,peralatan,perabotan dan fasilitas lainnya yg berpotensi menimbulkan cidera
b. Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra contruction risk assessment/PCRA) setiap ada
kontruksi,renovasi atau penghancuran bangunan/demolish
c. Merencanakan dan melakukan pencegahan dg menyediakan fasilitas pendukung yg aman. Dg tjn untuk
mencegah tjd kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman
bagi pasien,klg,staf, pengunjung
d. Menciptakan lingkungan yg aman dg menggunakan kartu identitas oleh slrh staf dan semua individu yg
bekerja di RS serta pemberian identitas pada pasien ri,penunngu, pengunjung
e. Melindungi dari kejahatan perorangan,kehilangan,kerusakan atau pengrusakanbarang milik pribadi
f. Melakukan monitoring pd daerah terbatas seperti r.bayi& anak, kamar operasi,lanjut usia & klg yg rentan
tdk dpt melindungi diri sendiri dan member tanda minta Bantuan saat tjd bahaya
g. Menyediakan fasilitas yg aman sesuai dg peraturan perundang-undangan, contoh; setiap tangga ada
pegangan, lantai tdk licin, pintu kamar menghadap keluar,shower KM tidak boleh menggunakan slang
Elemen Penilaian MFK 4 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan 0 TT
meliputi a) s/d f) dimaksud dan tujuan. keamanan
(R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang bertanggung D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasian 5 TS
keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 TT
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area-area yang berisiko mempunyai Dan keamanan 5 TS
risk register (daftar risiko) yang 0 TT
berhubungan dengan keselamatan W Penanggung jawab program manajemen
dan keamanan fasilitas. (D,W) risiko/K3 RS
Bagian umum
 4. Regulasi pemberian identitas pada
penunggu pasien,pengunjung
(termasuk tamu),staf rumah sakit,
pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja dirumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga SKP 1).
(D,O,W)
D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf 5 TS
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang 0 TT
yang bekerja dirumah sakit
O Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak

W Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan telah 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
melaksanakan perbaikan. (D,O,W)
O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179

 Dan fasilitas RS

W Bagian umum / IPSRS /Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 TL
Monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
keselamatan dan keamanannya (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/ Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
Yang aman sesuai dengan peraturan Terhadap keselamatan dan keamanan 5 TS
perundang-undangan. (O,W) 0 TT
W Bagian umum/ IPSRS/ Unit kerja
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan pembangunan / kontruksi,
Pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko prakontruksi (PCRA) meliputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang asesmen prakonstruksi 10 TL
Mengatur tentang asesmen risiko - -
prakonstruksi (PCRA) (Lihat juga PPI7.5) 0 TT
(R)
2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko prakonstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliputi a) s/d h) W Bagian umum / IPSRS/Unit kerja
dimaksud dan tujuan. (D,W) Komite PPI/IPCN

3. RS mengambil tindakan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL

Berdasarkan hasil asesmen risiko untuk PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama 0 TT
pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi. (D,O,W) renovasi (bila ada)

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan Implementasi PCRA meliputi: 5 TS
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). 1) Bukti form ceklis 0 TT
(D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit

O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan

renovasi (bila ada)

W Bagian umum /IPSRS /Unit kerja

Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur Skor
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL

180 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 memenuhi peraturan perundang- - -
undangan yang terkait fasilitas RS (lihat W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT
juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TT
komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
efektif.(D,O,W)
W Kepala Keuangan /Ka IPSRS/ Bagian umum
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
anggaran untuk penerapan PCRA dan Pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
ICRA bila ada renovasi, kontruksi dan 0 TT
pembongkaran (D,W) W Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan tujuan MFK5: Lihat SNARS 1
RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) Data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 dan limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
d) Tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) Plabel/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi,termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
h) Pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) Sheet/lembar data pengaman (MSDS / LDP)
Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
Mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP1 - -
katagori WHO dan peraturan 0 TT
perundangan, meliputi a) s/d g)
dimaksud dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1;
AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6 dan PKPO.3). (R)

2. RS mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi 10 TL

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai
kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis,
lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan limbahnya.
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
3. Ada bukti bahwa untuk
pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah
melampirkan MSDS.(D,O,W)
jenis,lokasi,dan jumlahnya 5 TS
0 TT
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# 10 TL
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap 5 TS
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDS nya

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD 10 TL
Yang benar pada waktu menangani Yang benar pada waktu menangani 5 TS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 181

 (handling) B3 dan limbahnya dan (handling) B3 dan limbahnya 0 TT
Di area tertentu juga sudah ada 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
eyewasher. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) penyimpanan B3 cair

W Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan limbahnya 5 TS
dan perundang- undangan. (lihat juga 0 TT
PKPO.3 EP 2) (O,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ 10 TL
Persyaratan yang meliputi izin, lisensi MOU dengan pihak ketiga bila pengolahanB3 5 TS
atau ketentuan persyaratan lainnya. dilakukan oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT
(D,W)
Penanggung jawab program manajemen
W risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Standar MFK5.1
Rumah Sakit mempunyai system penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun cair dan
padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
Penyimpanan dan pengolahan limbah - -
B3 secara benar dan aman sesuai 0 TT
ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga AP.6.2,EP 4,MFK.1
EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
mempunyai izinTPS B3 yang masih - -
berlaku dan sesuai dengan perundang - O Lihat TPS B3 0 TT
undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) (IPLC) - -
dengan izin yang masih berlaku sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang - O Lihat IPAL RS
undangan(D,O,W)
W Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL / staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL
B3 dengan izin yang masih berlaku Dengan pihak ketiga yang mempunyai: 5 TS
Atau melakukan kerja sama dengan 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
pihak ketiga dengan izin sebagai 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
transporter dan pengolah B3 yang Pemusnahan pihak ketiga
masih berlaku sesuai dengan peraturan
perundang – undangan (D,O,W) O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS

W Penanggung jawab sanitasi RS

Petugas pelaksana IPAL / staf terkait

182 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan
bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi di masyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses:
a) Menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) Mintegritas struktural dilingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) Mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP4)
h) Mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang-undangan sebagai berikut:

1) Ruangan ini ditempatkan disisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat
darurat
2) Pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka kearah dalam dan dilengkapi dengan alat
penutup pintu otomatis
3) Bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) Bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) Konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) Ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air(shower)

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
manajemen disaster meliputi a) 2) Regulasi tentang adanya ruang - -
s/ h) dimaksud dan tujuan.(R) dekontaminasi dalam pedoman pelayanan 0 TT
IGD sesuai MFK 6 EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
internal dan eksternal yang besar eksternal, berupa hasil hazardand vulnerability 5 TS
seperti keadaan darurat di masyarakat, assessment (HVA) 0 TT
wabah dan bencana alam atau bencana
lainnya, serta kejadian wabah besar W Tim Penanggulangan bencana RS
yang bisa menyebabkan terjadinya Penanggung jawab manajemen risiko
risiko yang signifikan. (D,W) Tim K3 RS

3.Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
Assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
bencana dengan menggunakan hospital 0 TT
safety indexdari WHO. (D,W) W Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3 RS
Penanggung jawab manajemen risiko
4.Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi sesuai 5 TS
dengan 1) s/d 6) dimaksud dan tujuan. O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
(D,O,W)
W Ka IGD
Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur Skor
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari c) Menghadapi kedaruratan,wabah dan bencana 5 TS
hingga h) dimaksud dan tujuan MFK 6 di 0 TT
simulasikan setiap tahun. (D,W) W Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 183

 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
Dilakukan diskusi (debriefing) - -
mengenai simulasi tersebut dan W Kepala unit terkait 0 TT
dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalahsemua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah sakit, 5 TS
pegawai kontrak dan pegawai dari W Diklat 0 TT
tenant/penyewalahan.(D,W) Peserta simulasi
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan
keadaan darurat lainnya.
Maksud dan tujuanMFK 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen risiko meliputi :
a) Tekanan dan risiko lainnya dikamar operasi
b) System pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) Daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,tempat
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) Sarana evakuasi
e) Dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) Londri dan linen
g) System tenaga listrik darurat dan peralatan
h) Gas medis dan komponen system vakum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko,seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara aman,termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) Penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, diatau yang berdekatan dengan bangunan
Yang ditempati pasien
3) Penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) Penyediaan system peringatan dini,deteksi dini,seperti detektor asap,alarm kebakaran, dan patrol
kebakaran (fire patrols)
5) Penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selangair,bahan kimia pemadam api(chemical
suppressants),atau system sprinkler.

Elemen Penilaian MFK 7 Telusur Skor

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety) yang - -
memastikan bahwa semua penghuni 0 TT
rumah sakit selamat dari bahaya api,asap
atau keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) s/d 5) yang ada di
maksud dan tujuan.(R)

2. Rumah sakit telah melakukan
asesmen risiko kebakaran yang
tertulis, termasuk saat terdapat proyek
pembangunan didalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah
sakit meliputi a) s/d h) dimaksud dan
tujuan. (D,W)
D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran / firerisk 10 TL
Safety assessment (FRSA) antara lain berupa - -
ceklis asesmen risiko kebakaran 0 TT
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana /K3 RS

3. Rumah sakit telah menindak lanjuti D Bukti tindak lanjuti sesmen risiko 10 TL
Hasil asesmen risiko kebakaran. Kebakaran /firerisk safety assessment (FRSA) 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

184 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 W Penanggung jawab /Tim kebakaran RS / Tim
Penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke 10 TL
Deteksi dini (smoke detector dan heat detector dan heat detector) dan alarm 5 TS
detector) dan alarm kebakaran sesuai kebakaran 0 TT
dengan peraturan perundang -
undangan (O,W) W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3 RS

5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan perundang- W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3 RS

6. Rumah sakit mempunyai jalur O Lihat jalur evakuasi 10 TL

Evakuasi yang aman dan bebas hambatan 5 TS
bila terjadi kebakaran dan kedaruratan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
bukan kebakaran. (O,W) Penanggulangan bencana

Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap,termasuk semua alat yang terkait dengan deteksi
dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK7.1 Telusur Skor
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
Penanggulangan kebakaran kebakaran 5 TS
minimal 1 (satu) kali dalam 0 TT
setahun (Lihat juga MFK.11 sampai W Staf RS
dengan MFK 11.3). (D,W) Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
Membawa pasien ketempat aman dan 5 TS
mendemonstrasikan bagaimana cara W Staf 0 TT
menyelamatkan pasien. (S,W) RS

3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan,uji coba,dan pemeliharaan 10 TL

Kebakaran diperiksa, diuji coba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan W IPSRS / Bagian umum /K3 RS
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 :Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK7.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai bebas rokok - -
kawasan tanpa rokok dan asap 0 TT
rokok,larangan merokok bagi
pasien,keluarga, pengunjung dan
staf,termasuk larangan menjual rokok
dilingkungan rumah sakit. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan dan D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL

evaluasi dari regulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) O Lihat lingkungan RS 0 TT

W Staf RS/K3RS/ Satpam

PengunjungRS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan,uji coba dan pemeliharaan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 185

 Peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8: Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan:
a) Melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimiliki oleh RS, peralatan
medis kerja sama operasional (KSO) milik piha klain
b) Melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) Melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) Melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
pengelolaan peralatan medis yang disertai program pemeliharaan preventif dan - -
digunakan dirumah sakit meliputi kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
a) s/d d) dimaksud dan tujuan (lihat juga
AP.5.5, dan AP. 6.5). (R)

2. Ada daftar inventaris dan D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL

identifikasi risiko untuk seluruh 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
peralatan medis yang digunakan 0 TT
dirumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan W Penanggung jawab Peralatan Medis/ IPSRS/ K3 RS
AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL
diperiksa secara teratur (lihat juga medis 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat fisik peralatan medis diunit pelayanan

W Penanggung jawab peralatan medis /IPSRS

Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
Baru dan sesuai umur, penggunaan medis 5 TS
dan rekomendasi pabrik (lihati 0 TT
juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D,W) W Penanggung jawab peralatan medis /IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
5. Ada program pemeliharaan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
preventif termasuk kalibrasi (lihat juga kalibrasi peralatan medis 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W Penanggung jawab peralatan medis/ IPSRS

6. Staf yang kompeten
Melaksanakan kegiatan ini. (D,W)
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT

W Penanggung jawab peralatan medis / IPSRS

Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki system untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai system pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
Dan bertindak terhadap Kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
pemberitahuan mengenai peralatan 0 TT
medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis.(R)

186 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 2. RS membahas pemberitahuan
Peralatan medis yang berbahaya, alat
medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan
pada peralatan medis. (D,W)
D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL
Pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat 5 TS
medis dalam penarikan (underrecall), laporan 0 TT
insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil pemantauan

W Kepala bidang penunjang medis

Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Operator peralatan medis
3. RS telah melaporkanseluruh D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
Insiden keselamatan sesuai peraturan Terkait peralatan medis keinternal dan 5 TS
perundang-undangan bila terjadi eksternal ke Komite Nasional Keselamatan 0 TT
kematian, cedera serius atau penyakit Pasien RS dan KARS
yang disebabkan
Oleh peralatan medis. (D,W) W Penanggung jawab peralatan medis
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua system utilitas (sistem penunjang)
berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari system utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9: Lihat SNARS 1
Regulasi pengelolaan system utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam seminggu secara terus
menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen system utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada didaftar
inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua system utilitas berdasar criteria seperti
rekomendasi dari pabrik,tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas control system utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
Elemen Penilaian MFK 9 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan system utilitas 10 TL
pengelolaan system utilitas meliputi - -
sekurang-kurangnya a) s/d f) 0 TT
dimaksud dan tujuan. (R)

2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris system utilitas dan 10 TL

komponen-komponen sistem lokasinya 5 TS
utilitasnya dan memetakan 0 TT
pendistribusiannya. (D,W) W Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
pemeriksaan,testing, pemeliharaan 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
semua sistem utilitas berdasar criteria 3) Bukti hasil pemeliharaan system utilitas 0 TT
seperti rekomendasi
daripabrik,tingkat W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
risiko dan pengalaman rumah sakit
sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

4. RS telah memberikan label pada O Lihat label pada tuas-tuas control utilitas 10 TL
tuas-tuas control system utilitas untuk 5 TS
membantu pemadaman darurat W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
secara keseluruhan atau

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 187

 sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan system utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang system utilitas penting/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi - -
dengan criteria yang ditentukan untuk 0 TT
system utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)

2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris system utilitas 10 TL

Utilitas dirumah sakit dan daftar system 2) Bukti daftar inventaris system utilitas 5 TS
utilitas penting (D,W) penting/ utama 0 TT

W Ka IPSRS /PJ utilitas

3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi system utilitas penting: 10 TL
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan criteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
O Lihat kesistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba system utilitas penting 10 TL
Secara teratur berdasarkan kriteria yang 5 TS
sudah ditetapkan.(D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT

5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL

dipelihara berdasarkan kriteria yang Pemeliharaan system utilitas penting 5 TS
sudah ditetapkan.(D,O) 0 TT
O Lihat kesistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan system utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat kesistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan
sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Maksud dan tujuan MFK 9.2: Lihat SNARS 1
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai regulasi yang
antara lain meliputi :
a) Mengidentifikasi peralatan,sistem,dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai
contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), Bantuan
hidup/ Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) Menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/backup
d) Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) Memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan perundangan didaerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumber listrik dan air.
Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang system utilitas termasuk 10 TL
Sistem utilitas yang meliputi a) s/d e) Kerja sama dengan penyedia air bersih bila - -
dimaksud dan tujuan. (R) terjadi gangguan 0 TT

2. Air bersih harus tersedia selama 24 O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
Jam setiap hari,7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) W Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
Staf RS
Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT

188 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 W Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
pelayanan yang berisiko paling kegagalan listrik 5 TS
Tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
air bersih terkontaminasi atau kegagalan air
terganggu. (D,W)
W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
Risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
risiko).(D,W) maupun air diarea paling berisiko, termasuk kerja 0 TT
sama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
Air bersih alternatif dalam keadaan Listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerja sama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan

O Lihat kegen set dan sumber air bersih alternatif

W Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Standar MFK9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
sumber air bersih dan listrik alternatif Listrik alternatif - -
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih 0 TT
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air (R)

2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber air bersih alternatif Air bersih alternatif 5 TS
tersebut. (D,W) 0 TT
W Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
sumber listrik alternatif tersebut. (D,W) Listrik alternatif 5 TS
0 TT
W Ka IPSRS
Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
Bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi.(O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3:Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap1 tahun sekali.Untuk pemeriksaan kimia

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 189

 minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan,
kondisi sumber air,dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air.Hasil pemeriksaan di
dokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundang-
undangan, kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan di dokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.
Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi sekurang- R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
kurangnya meliputi a) s/d e) (termasuk air minum) dan air limbah meliputi 5 TS
dimaksud dan tujuan (R) a) s/d e) dimaksud dan tujuan 0 TT

2. RS telah melakukan monitoring D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL

Mutu air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
Air limbah sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan dan W Petugas Sanitasi 0 TT
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
Mutu air yang digunakan untuk Di gunakan untuk dialisis 5 TS
dialysis ginjal yang meliputi 0 TT
pertumbuhan bakteri dan endotoksin W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
dan kontaminasi zat kimia sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan dan terdokumentasi.
(D,W)
5. RS telah menindaklanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
Pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan di W Petugas sanitasi 0 TT
dokumentasikan. (D,W)
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk
mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, system dan
menurunkan risiko di lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 10 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang system pelaporan data 10 TL
pelaporan data insiden/ insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap - -
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas 0 TT
program manajemen risiko fasilitas
(R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
Insiden / kejadian / kecelakaan dari Manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
setiap program manajemen risiko 0 TT
fasilitas dan sudah di analisis. (D,W) W KaTim K3/Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah di tindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
Dengan mengganti atau meningkatkan 5 TS
fungsi (upgrade) teknologi medis, O Lihat kondisi system peralatan dan lingkungan 0 TT
peralatan,sistem dan menurunkan kerja
risikodi lingkungan. (D,O,W)
W KaTim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

190 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TT
telah membuat laporan W Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
kepada direktur rumah sakit setiap risiko
3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W) Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan,tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mereka dalam
Memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
Maksud dan tujuan MFK 11: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK11 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT

2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

Mengenai setiap komponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan W KaTim K3/Penanggung jawab manajemen 0 TT
keselamatan untuk menjamin semua staf risiko
dapat melaksanakan dengan efektif Bidang diklat
tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
suplier, pekerja kontrak dan lain- lain pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain- 5 TS
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) lain 0 TT

W KaTim K3/PJ manajemen risiko

Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
4. Pengetahuan staf di tes dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pretest dan 10 TL
Di simulasikan sesuai peran mereka Post test pelatihan termasuk mampu 5 TS
dalam setiap program manajamen memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf di dokumentasikan. W KaTim K3/ Penanggung jawab manajemen
(D,W) risiko
Peserta pelatihan
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program RS untuk proteksi kebakaran,
keamanan dan penanggulanganbencana.
Maksud dan tujuan MFK 11.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur Skor
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka 5 TS
dalam menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf 0 TT
(W,S)
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau W StafRS 10 TL
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan,mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT
meminimalisir ataumelaporkan
tentang keselamatan,keamanan dan
risiko lainnya.(W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan, prosedur dan partisipasi S Peragaan oleh staf 0 TT
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah
B3.(W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan prosedur dan 5 TS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 191

Peran mereka dalam penanganan
kedaruratan serta bencana internal atau
eksternal (community). (W,S)
Standar MFK11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.2
1. Staf diberi pelatihan untuk
Menjalankan peralatan medis
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)
2. Staf diberi pelatihan untuk
Menjalankan sistem utilitas sesuai
uraian tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala. (D,W,S)
3. Staf diberi pelatihan untuk
Memelihara peralatan medis
sesuai uraian tugasnya dan
dilakukan tes secara berkala.
(D,W,S)
4. Staf diberi pelatihan untuk
Memelihara sistem utilitas sesuai uraian
tugasnya dan dilakukan tes secara
berkala.(D,W,S)
S Peragaan oleh staf 0 TT
Telusur Skor
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
0 TT
W Penanggung jawab peralatan medis
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator peralatan medis
Diklat
S Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
0 TT
W Penanggung jawab system utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator system utilitas
Diklat
S Peragaan oleh operator system utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
0 TT
W Penanggung jawab peralatan medis
Teknisi peralatan medis
D 1) Bukti pelatihan 10 TL
2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
0 TT
W Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab system utilitas
S Peragaan oleh teknisi system utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas