INSTRUMEN SURVEI MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

Elemen Penilaian Instrumen Skor Output Sudah Belum

MFK 1 Penilaian
1. Rumah R Regulasi tentang : 10 TL
sakit
a. Kepemimpinan dan - -
menetapkan perencanaan;
regulasi
0 TT
terkait b. Keselamatan fasilitas;
Manajemen c. Keamanan fasilitas;
Fasilitas dan
Keselamatan d. Pengelolaan bahan dan limbah
berbahaya
(MFK)yang
dan beracun (B3);
meliputi poin
a)-j) pada e. Proteksi kebakaran;
gambaran
f. Peralatan medis;
umum.
g. Sistim utilitas;
h. Penanganan kedaruratan dan
bencana;
i. Konstruksi dan renovasi; dan

j. Pelatihan.
2. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan D  Memiliki perizinan berusaha yang masih 10 TL
sertifikasi yang masih berlaku sesuai berlaku dan teregistrasi di
persyaratan peraturan perundang- KementerianKesehatan 5 TS
undangan.
 Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair 0 TT
(IPLC) yang masih berlaku.
 Memiliki Kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 yang masih berlaku atau
izin alat pengolahlimbah B3
(Insenerator, Autoclave, Microwave).
 Komite/tim K3
W  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
3. Pimpinan rumah sakit memenuhi R Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran 10 TL
perencanaan anggaran dan sumber daya serta -0 TS
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan
TT
perundang-undangan.

Elemen Penilaian MFK 2 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

1. RS telah menetapkan R Regulasi ttg penetapan 10 TL
Penanggungjawab PenanggungjawabMFK
MFK yang memiliki yang memiliki sertifikat - -
kompetensi dan K3RS yang dilengkapi
pengalaman dalam dengan ruang lingkup
0 TT
melakukan tugas &
pengelolaan pada tanggung jawab meliputi a) sd j)
fasilitas dan
keselamatan di
lingkungan RS.
2. Penanggungjawab R Regulasi tentang 10 TL
MFK telah penetapan Program
menyusun Program Manajemen Fasilitas dan
- -
Manajemen Fasilitas Keselamatan (MFK)
dan Keselamatan
0 TT
(MFK) yang meliputi
poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
3. Penanggungjawab MFK D Bukti pelaksanaan pengawasan 10 TL
telah melakukan dan evaluasi terhadap 5 TS
pengawasan dan Manajemen Fasilitas dan TT
0
evaluasi Manajemen Keselamatan, dalam bentuk
Fasilitas dan ceklis
Keselamatan (MFK)
W  Penanggung jawab MFK
setiap tahunnya meliputi
 Bagian Umum/ Kepala
poin a)-g) dalam maksud IPSRS
dan tujuan serta
melakukan penyesuaian
program apabila
diperlukan.
4. Penerapan program D Bukti pelaksanaan 10 TL
Manajemen Fasilitas penerapan program TS
dan Keselamatan Manajemen Fasilitas dan 5
(MFK) pada tenant/ Keselamatan (MFK)pada TT
penyewa lahan yang tenant/penyewa lahan 0
berada di W
lingkungan rumah  Penanggung jawab MFK
sakit meliputi poin a)-  Bagian Umum/ Kepala
e) dalam maksud dan IPSRS
tujuan.
 Tenant/penyewa lahan
 Elemen Penilaian MFK 3 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
1. Rumah sakit menerapkan D Bukti pelaksanaan 10 TL
proses pengelolaan pengelolaan TS
keselamatan rumah keselamatanrumah 5
sakit meliputi poin a)-c) sakit meliputi: TT
pada maksud dan 0
a) Pengelolaan risiko
tujuan.
keselamatan di
lingkungan rumah
sakit

b) Penyediaan
fasilitas
pendukung
O yangaman

c) Pemeriksaan
fasilitas dan
lingkungan
W (ronde
fasilitas)
secara
berkala
Lihat bangunan, prasarana,
lingkungan,properti,
teknologi medis dan
informasi, peralatan, dan
sistem

• Komite/tim K3

• Bagian Umum/ Kepala

IPSRS
4. Rumah sakit telah melakukan pemantauan D Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan 10 TL
risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 danbukti laporan setiap 6 (enam) bulan TS
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit. kepada pimpinan rumah sakit. 5 TT

W  Pimpinan RS
0

 Komite/tim K3

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

MFK 4
1. RS D Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan 10 TL
menerapkan rumah sakitmeliputi : TS
proses 5
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) TT
pengelolaan
pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, 0
keamanan
keluarga (penunggu pasien),atau pengunjung (pengunjung
dilingkungan
di luar jam besuk dan tamu RS)
rumahsakit
meliputi poin b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk
a)-e) pada secara berkala
maksud dan c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan
tujuan. atau memasangkamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barangmilik pribadi maupun rumah sakit.

O  Lihat pemberian identitas pada pasien, staf, pekerja kontrak,

tenant/ penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau
pengunjung (pengunjungdi luar jam besuk dan tamu RS)

 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan berisiko

keamanan

• Komite/tim K3
  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
W
 Bagian Keamanan

2. RS telah membuat pengkajian D Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di 10 TL
risiko secara proaktif terkait
RS TS
keamanan di RS setiap tahun W 5
yang didokumentasikan dalam TT
daftar risiko/risk register. • Komite/tim K3 0

 Komite Mutu

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3. RS telah membuat D Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS 10 TL
peng (lihat juga MFK 3 EP c) 5 TS
kajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan • Komite/tim K3 0 TT
diRS (Daftar W
risiko/risk register).  Komite Mutu
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
4. RS telah melakukan pemantauan D Bukti tentang: 10 TL
TS
risiko keamanan dan dilaporkan 1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan 5
setiap 6 (enam) bulan 2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah TT
sakit 0
kepada Direktur RS.
W
• Direktur ;
• Komite/tim K3;
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
MFK 5
1. Rumah sakit telah
D Bukti proses melaksanakan
pengelolaan prosespengelolaan B3 meliputi poin a-h 10
B3 meliputi: pada maksud
TL dan tujuan

a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, 5 TS

simbol dan lokasi; TT
0
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta
limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila terjaditumpahan, atau
paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
O
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya;
W
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan
lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan LembarData Keselamatan.

 Lihat tempat penyimpanan B3, label dan lembar data keamanan

 Komite/tim K3

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Kepala Farmasi/Kepala Laboratorium

 Kepala unit kerja terkait

2. RS telah membuat pengkajian D Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan B3 10 TL
risiko secara proaktif terkait (termasuk limbah B-3)
5 TS
pengelolaan B3 di RS setiap
tahun yang didokumentasikan • Komite/tim K3 0
TT
dalam daftarrisiko/risk register. W
 Komite Mutu

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

3. Di area tertentu yang rawan O 1) Lihat eye washer/body washer 10 TL
terhadap pajanan telah 2) kit tumpahan/spill kit
5 TS
dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang W • Komite/tim K3 0
TT
berfungsi dan terpelihara baik
dan tersedia kit tumpahan/spill  Bagian Umum/ Kepala IPSRS
kit sesuai ketentuan.  Kepala unit kerja terkait
3. Staf dapat menjelaskan dan atau S Peragaan penanganan tumpahan B3. 10 TL
memperagakan penanganan TS
W
tumpahan B3. • Kepala unit kerja terkait 5
TT
 Staf RS 0
4. Staf dapat menjelaskan & atau W Staf RS dapat menjelaskan dan atau 10 TL
memperagakan tindakan, memperagakan tindakan, kewaspadaan,
5 TS
kewaspa- daan, prosedur dan prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan danpembuangan limbah B3. TT
0
penanganan dan pembuangan
limbah B3

Elemen Penilaian MFK 5.1 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
1. Rumah sakit melakukan O Lihat penyimpanan limbah B3 10 TL
penyimpanan limbah B3sesuai poin
a)-k) pada maksud dan tujuan. • Penanggung jawab sanitasi RS 5 TS
W
 Petugas pelaksana IPAL 0 TT
2. Rumah sakit mengolah limbah B3 D 1) Bukti pengelolaan limbah B3 10 TL
padat secara mandiri atau padat
5 TS
menggunakan pihak ketiga yang
2) Bukti ijin pengelolaan
berizin termasuk untuk pemusnahan TT
B3 atau kerja sama 0
limbah B3 cair yang tidak bisa O
dengan pihak ketiga
dibuang ke IPAL.
yang berijin

W Lihat incinerator RS, bila RS mengolah

limbah B-3sendiri.

• Penanggung jawab sanitasi RS

 Staf RS terkait
3. Rumah sakit mengelola limbah B3 D Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku 10 TL
cair sesuaiperaturan perundang-
O Lihat IPAL RS 5 TS
undangan.
0 TT
W  Penanggung jawab sanitasi RS
 Petugas pelaksana IPAL

Elemen Penilaian MFK 6 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

1. RS telah D Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran 10 TL
melakukan
W kebakaran
Komite/timsecara 5
K3 proaktif meliputi poin a)-i) dalam maksud dan TS
pengkajian risiko tujuan setiap tahun yang
0 TT
didokumentasikan dalam daftar
 Komite Mutu
risiko/risk register.
 Bagian Umum/ Kepala IPSRS
 Tim penanggulangan bencana RS
2. Rumah sakit telah O Lihat pelaksanaan proses proteksi kebakaran : 10 TL TS
menerapkan proses TT
a) penyimpanan & penanganan bahan-2 mudah terbakar 5
proteksi kebakaran yang
secara aman, termasuk gas-2 medisyang mudah terbakar
meliputi poin a)-f) pada 0
maksud dan tujuan. b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang
terkait dengan konstruksi apapun diatau yang berdekatan
dengan bangunan yang ditempati pasien;

c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman

d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif

meliputi, detektor asap (smoke detector),detektor panas
(heat detector), alarm kebakaran, dan lain-lainnya;

e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif APAR,

hidran, sistem sprinkler, dll

W f) Sistem pemisahan (pengisolasian) & kompartemenisasi

pengendalian api & asap.

• Komite/tim K3

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Tim penanggulangan bencana RS
3. Rumah sakit menetapkan kebijakan dan R Regulasi tentang larangan merokok di seluruh 10 TL
melakukan pemantauan larangan merokok area rumah sakit dan pemantauannya. - -
di seluruh area RS.
0 TT
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran 10 TL
pengkajian risiko proteksi kebakaran.
• Komite/tim K3 5 TS

W  Komite Mutu
0 TT

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

5. Rumah sakit memastikan semua staf D Bukti pelatihan dan simulasi semua staf 10 TL
memahami proses proteksi kebakaran tentang proteksikebakaran, penggunaan
5 TS
termasuk melakukan pelatihan APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR,
penggunaan APAR, hidran dan undangan, daftar hadir, materi, laporan, TT
0
simulasi kebakaran setiap tahun. evaluasi, sertifikat
S
Simulasi code red
W
• Komite/tim K3

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Tim penanggulangan bencana RS

 Staf unit terkait

6. Peralatan pemadaman kebakaran aktif D Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif 10 TL
dan sistem peringatan dini serta proteksi dansistem peringatan dini serta proteksi TS
kebakaransecara pasif telah kebakaran secara pasif telah dilakukan: 5
diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan TT
1) Inventarisasi 0
dipelihara sesuai dengan peraturan
2) pemeriksaan berkala
perundang-undangan dan
didokumentasikan. 3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala

W
 Komite/tim K3

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Tim penaggulangan bencana RS

Elemen Penilaian MFK 7 Instrumen Skor Output Sudah Belum

Penilaian
1. Rumah sakit telah D Bukti penerapan proses 10 TL
menerapkan pengelolaan peralatanmedik
5 TS
proses pengelolaan meliputi:
peralatan medik TT
a) Identifikasi dan penilaian 0
yang digunakan di
kebutuhan alat medikdan uji
rumah sakit
fungsi
meliputi poin a)-e)
b) Bukti Inventarisasi
pada maksud dan
c) Bukti pemeriksaan
tujuan.
d) Bukti pengujian
e) Bukti pemeliharaan preventif
W
dan kalibrasi

 Bagian Umum/ Kepala IPSRS

 Penanggung jawab peralatan

medik

 Operator peralatan medik

 Kepala unit pelayanan

2. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab
penanggung pengelolaan dan pengawasan - -
jawab yang peralatan medik
kompeten dalam 0 TT
pengelolaan dan
pengawasan
peralatan medik di
rumah sakit.
3. Rumah sakit telah D Bukti daftar risiko/ risk register peralatan 10 TL
melakukan pengkajian mediksetiap tahun
5 TS
risiko peralatan medik  Komite/tim K3
secara proaktif setiap W TT
0
tahun yang  Komite Mutu
didokumentasikan
dalam Daftar risiko/risk  Bagian umum/ Kepala IPSRS
register.
 Penanggung jawab peralatan medik

4. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik 10 TL

perbaikan yang yangdilakukan oleh pihak yang berwenang dan
5 TS
kompeten
dilakukan oleh
TT
pihak yang 0
berwenang dan  Penanggung jawab peralatan medik
W
kompeten.
 Operator peralatan medik

 Kepala unit pelayanan

 Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS
5. Rumah sakit telah menerapkan D Bukti pelaksanaan pemantauan, 10 TL
pemantauan, pemberitahuan pemberitahuan kerusakan(malfungsi) dan
5 TS
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
penarikan (recall) peralatan medis membahayakan pasien. TT
0
yang membahayakan pasien. W
 Penanggung jawab peralatan medik
 Operator peralatan medik
 Kepala unit pelayanan
 Kepala Bagian Umum / Kepala IPSRS
6. Rumah sakit telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait 10 TL
keselamatan pasien terkait peralatan medis.
peralatan medis sesuai dengan W 5 TS
peraturan
 Komite/tim K3
0
perundang-undangan.  Komite Mutu TT
 Bagian umum/ Kepala IPSRS
 Penanggung jawab peralatan medik
 Operator peralatan medik
 Kepala Unit Pelayanan
Elemen Penilaian MFK 8 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
1. RS telah D Bukti penerapan proses pengelolaan sistem 10 TL
menerapkan proses utilitas yangmeliputi: TS
pengelolaan sistem 5
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari TT
utilitas yang meliputi
dan dalamwaktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu 0
poin a) - e) dalam
maksud dan tujuan. b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan
sistem
utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan
pemeliharaansemua sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
O

 Lihat ketersediaan air , listrik 24 jam

W
 Lihat pelabelan pada tuas tuas kontrol

 Komite/Tim K3 RS

 Bagian Umum /Kepala IPSRS

2. RS telah melakukan TL
D Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen 10
pengkajian risiko TS
sistim utilitas dan kritikalnya secara proaktif
5
komponen TT
kritikalnya secara W  Komite/Tim K3 RS 0
proaktif setiap
tahun yang  Komite Mutu
didokumentasikan
dalam daftar
risiko/risk register.
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Elemen Penilaian MFK Instrumen Skor Output Sudah Belum
8.1 Penilaian
1. Rumah sakit D Daftar inventarisasi sistem utilitas 10 TL
menerapkan proses dan komponen
5 TS
inventarisasi kritikalnya
0 TT
Sistem tahun
W
 Komite/Tim K3 RS
utilitas dan
komponen  Bagian umum/Kepala IPSRS
kritikalnya
setiap
2. Sistem utilitas dan
D Bukti komponen
pelaksanaan inspeksi
kritikalnyasistemtelah 10 TL
diinspeksi secara utilitas dan
berkala 5 TS
komponen kritikalnya
berdasarkan 0 TT
ketentuan W
 Komite/Tim K3 RS

rumah sakit.  Bagian umum/Kepala IPSRS

3. Sistem utilitas dan D Bukti pelaksanaan pengujian sistem 10 TL
komponen kritikalnya utilitas dan
5 TS
diuji komponen kritikalnya.
0 TT
Secara berkala W
 Komite/Tim K3 RS
berdasar atas  Bagian umum/Kepala IPSRS
kriteria yang sudah
ditetapkan.

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

MFK 8.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang persiapan 10 TL
mempunyai keadaan darurat meliputi :
TS
proses 5
sistem utilitas a) mengidentifikasi peralatan, TT
terhadap sistem, serta area yang 0
keadaan memiliki risiko paling tinggi
darurat yang terhadap pasien dan staf
meliputi poin (sebagai contoh, rumah sakit
a)-e) pada mengidentifikasi area yang
maksud dan membutuhkan penerangan,
tujuan. pendinginan (lemari es),
bantuan hidup/ventilator, serta
air bersih untuk membersihkan
dan sterilisasi alat);
b) menyediakan air bersih dan
listrik 24 jam setiap hari dan 7
(tujuh) hariseminggu;
c) menguji ketersediaan serta
kehandalan sumber tenaga
listrik dan air bersih
darurat/pengganti/ back-up;
d) mendokumentasikan hasil-
hasil pengujian;
e) memastikan bahwa
pengujian sumber
cadangan/alternatif air
bersihdan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam)
bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh
peraturan perundang-
undangan di daerah,
rekomendasi produsen,
atau kondisi sumber listrik
dan air,
yang meliputi (1) sampai
dengan (4) yang ada di
maksud dan tujuan
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Air bersih telah tersedia selama 24 jam 10 TL
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu.
setiap hari, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. 5 TS
W  Bagian umum/Kepala IPSRS
0 TT
 Kepala Sanitasi

3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 O Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) 10 TL
hari dalam seminggu
(tujuh) hari dalam seminggu. 5 TS
W
 Bagian umum/Kepala IPSRS
0 TT

4. Rumah sakit mengidentifikasi area dan  Hasil identifikasi area dan pelayanan 10 TL
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila D
yang berisiko paling tinggi bila
terjadi kegagalan listrik atau air bersih - -
terjadikegagalan listrik atau air
terkontaminasi atau terganggu dan
bersih terkontaminasi atau 0 TT
melakukan penanganan untuk
terganggu.
mengurangi risiko.
 Dokumen penanganan untuk
W mengurangi
Risiko.

 Komite mutu
 Bagian umum/Kepala IPSRS
5. Rumah sakit mempunyai sumber listrik O Lihat genset 10 TL
dan air bersih cadangan dalam keadaan
TS
darurat/emergensi. Lihat sumber air bersih cadangan 5
TT
0
W
 Bagian umum/Kepala IPSRS
 Elemen Penilaian MFK 8.2.1 Instrumen Skor Output Sudah Belum
Penilaian
1. Rumah sakit melaksanakan uji coba D Bukti pelaksanaan: 10 TL
sumber air bersih dan listrik
TS
cadangan/alternatif sekurangnya 6 1) uji coba sumber air bersih 5
(enam) bulan sekali atau lebih sering cadangan TT
bila diharuskan oleh peraturan 2) uji coba sumber 0
perundang-undanganan yang berlaku listrik cadangan /
atau oleh kondisi sumber air. alternatif.
W
 Bagian umum/Kepala IPSRS

 Kepala Sanitasi
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji D Bukti dokumentasi hasil uji 10 TL
coba sumber air bersih coba sumber airbersih
TS
cadangan/alternatiftersebut. cadangan atau alternatif 5
tersebut. TT
W 0

 Bagian umum/Kepala IPSRS

 Kepala Sanitasi

3. Rumah sakit mendokumentasikan D Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau 10 TL
hasil uji sumber listrik/cadangan/
alternatif tersebut. TS
alternatif tersebut. 5
TT
W  Bagian umum/Kepala IPSRS 0

4. Rumah sakit mempunyai tempat dan O Lihat tempat dan jumlah bahan bakar 10 TL
jumlah bahan bakar untuk sumber untuksumber listrik cadangan/alternat
TS
listrik cadangan/alternatif yang 5
mencukupi. W  Bagian umum/Kepala IPSRS 0
TT
Elemen Penilaian MFK Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
8.3
1. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan : 10 TL
menerapkan
TS
proses sekurang- a) pelaksanaan monitoring mutu air 5
kurangnya bersih TT
b) pemeriksaan air limbah 0
meliputi poin a)-
d) pada maksud c) pemeriksaan mutu air yang
dan tujuan. W digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila diperlukan
• Bagian umum/Kepala IPSRS
 Kepala Sanitasi
2. Rumah sakit telah D Bukti pemantauan dan evaluasi 10 TL
melakukan proses:
5 TS
pemantauan dan
evaluasi proses a) pelaksanaan monitoring mutu air TT
0
pada EP a). bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang
W digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air
dan perbaikan bila diperlukan
• Bagian umum/Kepala IPSRS
 Kepala Sanitasi
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut hasil pemantauan 10 TL
menindaklanjuti dan evaluasi pada EP b)
hasil pemantauan 5 TS
dan evaluasi W • Bagian umum/Kepala IPSRS 0 TT
pada EP b) dan
didokumentasika  Kepala Sanitasi
n.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum
MFK 9
1. Rumah sakit D Bukti tentang penerapan proses 10 TL
menerapkan pengelolaan bencana yg meliputi:
5 TS
proses
pengelolaan a) Menentukan jenis bencana yang TT
0
bencana kemungkinan terjadi dan
yang meliputi konsekuensi bahaya, ancaman, dan
poin a)-h) kejadian;
pada b) Menetukan integritas struktural
maksud dan dan non struktural di lingkungan
tujuan pelayanan pasien yang ada dan
diatas. bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit
dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi
pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama
W kejadian termasuk sumber-sumber
alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama
kejadian termasuk tempat
pelayanan
alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan
peran serta tanggung jawab staf selama
kejadian dan;
h) Proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab
pribadi staf dan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan
pelayanan pasien termasuk
kesehatan mental dari staf.
 • Komite/Tim K-3 RS

• Tim Penaggulangan Bencana RS.

2. Rumah sakit telah D  Dokumen identifikasi risiko bencana 10 TL

mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam
Analisa kerentanan
bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif
setiap tahun dan diintegrasikan ke
dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
internal dan eksternal rumah sakit TS
5
 Dokumen Analisa kerentanan
0
TT
bahaya/HazardVulnerability Analysis
(HVA) secara proaktif
 Bukti Integrasi HVA dalam risk register
 Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko

W  Komite / Tim K3 RS

 Tim penanggulangan bencana RS

3. RS membuat Program pengelolaan R Regulasi tentang program pengelolaan 10 TL
bencana di RS berdasarkan hasil bencanaberdasarkan hasil Analisa
- -
Analisa kerentanan kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) 0 TT
Analysis (HVA) setiap Tahun
4. RS telah melakukan simulasi S Simulasi penanggulangan bencana (disaster 10 TL
penanggulangan bencana
(disaster drill) minimal setahun drill)
5
TS
sekali termasuk debriefing.
0
TT

5. Staf dapat menjelaskan dan atau W Staf dapat menjelaskan dan atau 10 TL
memperagakan prosedur dan memperagakan prosedur dan peran mereka
TS
peran mereka dalam penanganan dalam penanganan kedaruratan serta 5
kedaruratan serta bencana bencana internal dan external TT
internal dan external. 0
6. Rumah sakit telah menyiapkan O Lihat area dekontaminasi sesuai ketentuan 10 TL
area dekontaminasi sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat.
5
pada instalasi gawat darurat.  Komite / Tim K3 RS TS
W
 Kepala IGD
0
TT

Elemen Penilaian MFK Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

10
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penerapan 10 TL
menerapkan penilaian risiko prakontruksi
TS
penilaian risiko pada rencana kontruksi, 5
prakonstruksi renovasidan demolisi. TT
(PCRA) terkait 0
rencana W  Komite/ Tim K3 RS


konstruksi,
Bagian umum/Kepala IPSRS
renovasi dan
demolisi meliputi  Komite PPI/IPCN
poin a)-j) seperti di
maksud dan tujuan
diatas.
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan penilaian risiko 10 TL
melakukan prakontruksi(PCRA) bila ada
TS
penilaian risiko rencana konstruksi, renovasi dan 5
prakontruksi demolisi TT
(PCRA) bila ada 0
rencana  Komite/ Tim K3 RS
konstruksi,renovasi W
dan demolisi.  Bagian umum/Kepala IPSRS
 Komite PPI/IPCN
3. Rumah sakit melakukan tindakan D Bukti rencana penanganan 10 TL
berdasarkan hasil penilaian risiko risiko (strategi
TS
untuk meminimalkan risiko selama pengendalian/penanganan 5
pembongkaran, konstruksi, dan risiko) pada konstruksi, TT
renovasi. renovasi dan demolisi. 0
W
 Komite/ Tim K3 RS

 Bagian umum/Kepala IPSRS

 Komite PPI/IPCN

4. Rumah sakit memastikan bahwa D Bukti tentang Dokumen pelaksanaan 10 TL

kepatuhan pemantauan kepatuhan kontraktor
5
Kontraktor dipantau, dilaksanakan,  Komite/ Tim K3 RS TS
W
dan didokumentasikan.
 Bagian umum/Kepala IPSRS 0
TT
 Komite PPI/IPCN

Elemen Penilaian MFK 11 Instrumen Penilaian Skor Output Sudah Belum

1. Semua staf telah diberikan pelatihan
D Bukti pelatihan
program
untuk
manajemen
semua staffasilitas
tentangdan keselamatan
10 TL (MFK) t erkait keselamatan setiap tahun
program manajemen fasilitas dan
5 TS
keselamatan (MFK) terkait keselamatan 0 TT
TOR, undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat

W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
2. Semua staf telah diberikan pelatihan
D Bukti pelatihan
program
untuk semua staf tentang 10 TL
manajemen fasilitas dan keselamatan program manajemen fasilitas dan
(MFK) terkait 5 TS
keselamatan (MFK) terkait keamanan 0 TT
keamanan setiap tahun dan dapatTOR,
menjelaskan dan/atau
undangan, daftar menunjukkan
hadir, materi, peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
laporan, evaluasi, sertifikat

W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
  Staf RS

3. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
pelatihan programmanajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
5 TS
keselamatan (MFK) terkaitpengelolaan B3 dan terkait pengelolaan B3 dan limbahnya meliputi 0 TT
limbahnya setiap tahun dandapat menjelaskan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan,
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung evaluasi,
jawabnya dan didokumentasikan. sertifikat

 Komite/Tim K3 RS
W
 Bidang diklat
 Staf RS
4. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang 10 TL
pelatihan program manajemen fasilitas program manajemen fasilitas dan keselamatan
(MFK) terkaitproteksi kebakaran meliputi TOR, 5 TS
dan keselamatan (MFK) terkait proteksi 0 TT
undangan, daftarhadir, materi, laporan,
kebakaran setiap tahun dan dapat Menjelaskan
evaluasi, sertifikat
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
 Komite/Tim K3 RS
W
 Bidang diklat

 Staf RS

5. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
pelatihan program manajemen fasilitas manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait 5 TS
dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis 0 TT
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau peralatan medis meliputi TOR, undangan, daftar
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
W
didokumentasikan.
 Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
6. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
pelatihan program manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait 5 TS
manajemen fasilitas dan keselamatan
0 TT
(MFK) terkait sistim utilitas setiap tahun sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar
dan dapat menjelaskan dan/atau hadir,
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan. W materi, laporan, evaluasi, sertifikat
 Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS

7. Semua staf telah diberikan D Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program 10 TL
pelatihan program manajemen fasilitas dan manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
5 TS
keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana penanganan bencana meliputi TOR, undangan,
0 TT
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau daftar
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
didokumentasikan.
W  Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Staf RS
8. Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program D Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, 10 TL
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan,
5 TS
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, W danlainnya tentang pengelolaan fasilitas dan
danlainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan program keselamatan meliputi TOR, undangan, TT
0
tanggung jawab individu, dan sebagaimana daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
ditentukan oleh rumah sakit.
 Komite/Tim K3 RS
 Bidang diklat
 Vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar,
peserta didik