Elemen Penilaian MFK 1

1. Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK ) yang
meliputi poin a-j pada gambaran umum

2. Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan D

sertifikasi yang masih berlaku sesuai persyaratan
peraturan perundang-undangan

3. Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan

anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah
sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan

Elemen Penilaian MFK 2

R

1. Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab

MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman
dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan RS

2. Penanggungjawab MFK telah menyusun Program

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a)-j) dalam maksud dan tujuan

3. Penanggungjawab MFK telah melakukan

pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan ( MFK) setiap tahunnya meliputi poin
a)-g) dalam maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan
W
4. Penerapan Program Manajemen Fasilitas dan D
Keselamatan ( MFK ) Pada tenant/penyewa lahan
yang berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin
a)-e) dalam maksud dan tujuan

Elemen Penilaian MFK 3

1. Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan D
keselamatan rumah sakit meliputi poin a)-c) pada
maksud dan tujuan

2. Rumah sakit telah mengintegrasikan program R

Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
program manajemen fasilitas dan keselamatan

3. Rumah sakit telah membuat pengkasjian risiko

secara proaktif terkait keselamatan di rumah sakit
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register

D
4. Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada pimpinan rumah sakit

W
 Instrumen Survei SKOR
Regulasi tentang : a) Kepemimpinan dan perencanaan, b) Keselamatan fasilitas, c) 10 TL
Keamanan fasilitas, d) Pengelolaan bahan dan limbah berbahaya dan beracun (B3),
e) Proteksi kebakaran, f) Peralatan medis, g) Sistim utilitas, h) Penanganan
kedaruratan bencana, i) Konstruksi dan renovasi, j) Pelatihan

-
1) Memiliki perizinan berusaha yang masih berlaku dan teregistrasi di Kementerian 0 TT
Kesehatan. 2) Memiliki Izin
Pengelolaan Limbah Cair ( IPLC ) yang masih berlaku 3) Memiliki Kerja sama
dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah dan/atau sebagai
transporter limbah B3 yang masih berlaku atau izin alat pengolah limbah B3
( Insenerator, Autoclave, Microwave ) - Komite/tim K3
- Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Regulasi tentang rencana kerja dan anggaran 10 TL

Instrumen Survei SKOR

Regulasi tentang penetapan Penanggungjawab MFK yang memiliki kompetensi dan 10 TL
pengalaman dalam melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di
lingkungan rumah sakit, tang dilengkapi dengan tugas dan tanggung jawab meliputi
a) sd j).

- -
0 TT
-

Regulasi tentang penetapan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan ( MFK) 10 TL

- -
0 TT
Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Manajemen Fasilitas dan 10 TL
Keselamatan dalam bentuk ceklis. 5 TS

• Penanggungjawab MFK 0 TT
• Bagian Umum/ Kepala IPSRS
Bukti pelaksanaan penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan 10 TL
( MFK) pada tenant/penyewa lahan

• Penanggungjawab MFK 5 TS
• Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
• Tenant/penyewa lahan

Instrumen survei
Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan rumah sakit meliputi: 10 TL
a)
Pengelolaan risiko keselamatan di lingkungan rumah sakit b)
Penyediaan fasilitas pendukung yang aman c)
Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan ( ronde fasilitas) secara berkala
5 TS
0 TT

Lihat bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi,

peralatan, dan sistem
• Komite / Tim K3
• Bagian Umum/Kepala IPSRS

Program Kesehatan dan keselamatan kerja integrasi dengan program manajemen 10 TL

faislitas dan keselamatan

- -
0 TT

Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di rumah sakit 10 TL

5 TS
0 TT
• Komite / Tim K3 •
Komite Mutu •
Bagian Umum/ Kepala IPSRS

Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan setiap 6 (enam) bulan 10 TL
kepada pimpinan rumah sakit

5 TS

• Komite / Tim K3 •
Komite Mutu •
Bagian Umum/ Kepala IPSRS 0 TT