LAPORAN KPRS DESEMBER 2021

2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak
terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green
productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
”bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima
aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah
sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan
dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan. Harus diakui,
pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non
nocere (First, do no harm). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan
teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit menjadi semakin kompleks
dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (Adverse event) apabila
tidak dilakukan dengan hati-hati. Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan
tes dan prosedur, banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik
dapat terjadi KTD. Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat
menerbitkan laporan yang mengagetkan banyak pihak : “TO ERR IS HUMAN” ,
Building a Safer Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit
di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD
(Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di
New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka
kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6
juta per tahun berkisar 44.000 – 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angkaangka penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika,
Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 – 16,6 %.
 Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien. Di Indonesia data tentang KTD apalagi
Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi
peningkatan tuduhan “mal praktek”, yang belum tentu sesuai dengan pembuktian
akhir.

Keselamatan Pasien atau Patient Safety  ialah suatu sistem yang membuat
asuhan pasien di Rumah Sakit menjadi lebih aman dan nyaman. Keselamatan pasien
di rumah sakit merupakan tujuan mendasar setiap rumah sakit. Berbagai negara telah
mengubah paradigma dari quality ke quality safety. Issue keselamatan pasien rumah
sakit telah berkembang di Indonesia sejalan dengan semakin maraknya kasus-kasus
yang masuk ke tuntutan hukum dan pengadilan. Kenyataan yang ada di rumah sakit
bahwa terdapat ratusan jenis obat, ratusan tes dan prosedur, terdapat banyak pasien,
kelompok profesi dan individu staff, serta banyak sistem dan keberagaman yang
semuanya ini sangat potensial menimbulkan kesalahan. Dimana kesalahan tersebut
bisa berdampak terhadap hilangnya kehidupan seorang pasien ataupun kesalahan fatal
lainnya. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan KPC) 2)
Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus
Rumah Sakit (Internal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di
rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
KKPRS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,
KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
 BAB II
ISI
A. KEGIATAN
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident: Setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cedera yang tidak
seharusnya terjadi. Banyak metode yang digunakan mengidentifikasi resiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan Sistem Pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk
peduli akan bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung (paling lambat 2
x 24 jam); jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
(Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor/ Kepala
Bagian / Instalasi/ departemen / unit, Ketua Komite Medis/ Ketua SMF).
4. Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut (Pembahasan lebih lanjut lihat pembahasan Bab III).
a. Grade Biru : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b. Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2
minggu.
c. Grade Kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
d. Grade Merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim
KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim KP di RS.
6. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
 menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
7. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan Analisis Akar
Masalah/Root Cause Analysis (RCA).
8. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk/Safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
10. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait. Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing - masing. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS.
 BAB II
HASIL PELAKSANAAN
A. Tabel Asesmen Resiko Insiden Keselamatan Pasien Periode Desember 2021 RSU Bhakti Rahayu Denpasar
No. Tanggal Tanggal Dan Insiden Jenis Insiden Tindakan Penanggung Tipe Insiden
Dan Jam Jam Bands Jawab
Insiden Pelaporan

L M H E

7/12/2021 7/12/2021 Salah dalam memberikan operan pengobatan Proses/prosedur

1 KPC L       IS IGD
08:00 8:30 pasien klinis

7/12/2021 7/12/2021
Kesalahan Pemberian obat Farmasi Medikasi
2 09:00 9:30 KPC L       IS
10/12/2021 10/12/2021 Luka bakar pada daerah bibir pasien impaksi
3 KTD L     IS UBS Kecelakaan
17:00 17:30 gigi
 
11/12/2021 11/12/2021
4 Tidak mendapatkan obat UDCA KNC Farmasi
20:34 21:00 L       IS Medikasi
11/12/2021 11/12/2021
Kesalahan Pemberian obat Farmasi
5 21:50 22:03 KPC L       IS Medikasi
12/12/2021 12/12/2021 Infrastruktur
Kebocoran ruang OK Bag. Umum
6 06:00 06:30 KPC   M     IS bangunan
14/12/2021 14/12/2021 Infrastruktur
Kebocoran ruang OK 3 Bag. Umum
7 16:30 17:00 KNC   M     IS bangunan
14/12/2021 14/12/2021
Luka lecet pada pipi/ wajah pasien UBS
8 15:15 15:55 KTD L       IS Kecelakaan
27/12/2021 28/12/2021
Salah dalam memberikan operan pengobatan
17.25 09.00 IGD Proses/prosedur
pasien
9 KTC L       IS klinis

NO INSIDEN
INSIDEN
Salah dalam memberikan operan
1 KPC
pengobatan pasien
2 Kesalahan Pemberian obat
Luka bakar pada daerah bibir pasien
3 KTD
impaksi gigi
4 Tidak mendapatkan obat UDCA
5 Kesalahan Pemberian obat
6 Kebocoran ruang OK
7 Kebocoran ruang OK 3
8 Luka lecet pada pipi/ wajah pasien
Salah dalam memberikan operan
9 pengobatan pasien
JENIS
RESUME KRONOLOGIS
Petugas IGD saat operan pasien ke perawat rawat inap , dijelaskan terapi dexametazon diberikan 1
ampul di IGD, tetapi saat dicek di SOAP dan dikonfirmasi ke dokter pasien mendapatkan terapi
dexametazone 3 x 1 ampul.
Perawat meresepkan pasien obat ampicillin injeksi 4 buah, tapi yang diberikan oleh farmasi 3 buah
KPC
obat ampicillin dan 1 buah cefotaxime.
Pasien dilakukan tindakan Odontectomy, saat operasi berlangsung alat bor gigi tiba-tiba putus ,
asisten operator dan instrument membungkus bor gigi dengan kasa basah , kulit bibir samping kiri
lecet ± 2 cm
Pasien IGD diresepkan obat UDCA, saat klg pasien kembali ke IGD dari mengambil obat, obat
KPC
UDCA tidak biberikan oleh farmasi.
Pasien diresepkan obat ceftriaxone, tapi saat keluarga kembali dari farmasi, obat yang diberikan
KPC
adalah cefotaxim.
KPC Flafon jebol dan air menggenang di OK saat hujan deras
Saat operasi phaeco berlangsung di OK , terjadi tetesan air hujan dari atas plafon, sehingga pasien
KNC
dipindahkan ke ruang OK 2
Pasien dilakukan operasi turbinectomy + irigasi dengan pembiusan GA+ OTT, saat extubasi hypavik
KTD
yang menempel pada wajah pasien saat dilepas menyebabkan lecet pada pipi kiri pasien.
Saat perawat IGD mengoperkan pasien ke perawat ruangan, pasien direncanakan operasi exici
jaringan nekrotik dengan bius spinal tgl 28/12/2021 sore, saat perawat mengkonfirmasi jam puasa
KTC
dan jam operasi , pasien tidak direncanakan operasi dr. sueta sp. B pasien dilakukan tranfusi dulu dan
konsul ke ortophedi , dr. sueta sp. B sudah menyampaikan hal tersebut saat visite di IGD.
 B. Tabel Rekapitulasi Tipe Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Periode Desember 2021 RSU Bhakti Rahayu Denpasar
NO TIPE INSIDEN JUMLAH
1 Proses/Prosedur Klinis 2

2 Medikasi 3

3 Kecelakaan 2

4 Infrastruktur 2

C. Grafik Jenis Insiden, Risk Grading Insiden Dan Rekapitulasi Tipe Insiden
Intepretasi Tabel Dan Grafik

1. Kasus insiden keselamatan pasien yang terlapor kepada tim KPRS Bulan
Desember 2021 tercatat sebanyak 9 kasus. Kasus yang dilaporkan meningkat dari
bulan sebelumnya.
2. Semua kasus tersebut telah dilakukan investigasi sederhana oleh kepala unit
pelapor dan dilakukan rekapitulasi tipe insiden oleh tim KPRS.
3. Dari 9 kasus insiden yang dilaporkan kembali dilaporkan kejadian kebocoran di
ruang ok, terdapat 2 kasus KTD yang terjadi diruang operasi, setelah dilakukan
investigasi sederhana dan didapatkan grading hijau.
4. Dari rekapitulasi tipe insiden yang sudah dilakukan didapatkan tipe insiden
proses/prosedur klinis 2 insiden, medikasi 3 insiden, kecelakaan 2 insiden dan
infrastruktur 2 insiden. Tim KPRS selanjutnya memberikan feedback kepada
masing-masing unit yang menjadi penanggung jawab setiap insiden dan
melakukan monitoring terhadap tindak lanjut yang diambil.
 D. Laporan Monitoring dan Rencana Tindak lanjut

Jenis Insiden Insiden Rencana Tindak Lanjut Monitoring

Dan Rekomendasi

Salah dalam memberikan operan - Sosialisasi kembali spo transfer pasien

pengobatan pasien
- Operan dengan menggunakan proses SBAR

Kesalahan Pemberian obat

KPC Tidak mendapatkan obat UDCA

Kesalahan Pemberian obat

Kebocoran ruang OK - Perbaikan plafon

- Pengecekan berkala kondisi infrastruktur
 Kebocoran ruang OK 3 - Perbaikan plafon
KNC
- Pengecekan berkala kondisi infrastruktur

Salah dalam memberikan operan - Lakukan dokumentasi intruksi yang diberikan

KTC
pengobatan pasien

Luka bakar pada daerah bibir - Lakukan pengecekan alat sebelum digunakan
pasien impaksi gigi - Lakukan maintenece peralatan berkala

KTD
Luka lecet pada pipi/ wajah - Basahi hypavik menggunakan alcohol sebelum
pasien pelepasan
 BAB III
PENUTUP

Kasus insiden keselamatan pasien yang terlapor kepada tim KPRS periode Desember
2021 tercatat sebanyak 9 kasus yang terlaporkan. Semua kasus tersebut telah dilakukan
investigasi sederhana oleh kepala unit yang melaporkan insiden. Tim KPRS selanjutnya
memberikan feedback kepada masing-masing unit yang menjadi penanggung jawab setaip
insiden dan melakukan monitoring terhadap tindak lanjut yang diambil.
Dari jumlah laporan insiden, masih dapat dikatakan sangat minim. Hal ini
menunjukkan bahwa terdapat kurangnya kesadaran melaporkan insiden keselamatan rumah
sakit, kurangnya pemahaman tentang pentingnya pelaporan insiden, masih adanya ketakutan
akan adanya blaming culture dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, tim KPRS perlu
melakukan sosialisasi kembali, dan memberikan dukungan terhadap semua pihak untuk
menyadari pentingnya keselamatan pasien rumah sakit.
Demikian Program Monitoring insiden keselamatan pasien di RS  ini dibuat agar
Keselamatan pasien rumah sakit ini dapat terjamin. Diharapkan partisipasi dari berbagai
pihak untuk ikut memberi sumbangan saran, perbaikan dan penyempurnaan program ini
dalam rangka terjaminnya keselamatan pasien rumah sakit di RS.
Harapan kami, program ini dapat menjadi alat bagi RS  dalam upaya meningkatkan
kinerja Tim keselamatan pasien rumah sakit di RS, khususnya yang berkaitan dengan mutu
pelayanan keselamatan pasien rumah sakit.