LAPORAN MEDICATION ERROR

PERIODE JANUARI – DESEMBER 2021

INSTALASI FARMASI
RSU VINA ESTETICA
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk Rumah Sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di Rumah Sakit yaitu : keselamatan
pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan
dan peralatan di Rumah Sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan
dan keselamatan “bisnis” Rumah Sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup Rumah Sakit.
Kelima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap Rumah
Sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi Rumah Sakit dapat berjalan apabila ada pasien.
Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut
terkait dengan isu mutu dan citra perumah sakitan.
Program WHO dalam keselamatan pasien adalah “WHO Patients Safety” dimulai tahun
2004, dengan Visi :Every patient receives safe healthcare, every time, everywhere. Misinya
adalah to coordinate, facilitate and accelerate patient safety improvements around the world by:
a) being a leader and advocating for change;
b) generating and sharing knowledge and expertise;
c) supporting Member States in their implementation of patient safety action
Pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan pasien sesuai
dengan yang diucapkan Hiprocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu yaitu Primum, non nocere
(First, do no harm). Dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi di pelayanan
kesehatan risiko pasien cedera meningkat.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat
dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan
pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut
apabila tidak dikelola dengan baik dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien (IKP).
Padatahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak (“wake up call”) : “TO ERR IS HUMAN”, Building a Safer Health
System. Laporan itu mengemukakan penelitian di Sumah Sakit di Utah dan Colorado serta New
York. Di Utah dan Colorado ditemukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Adverse Event
sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York KTD adalah
sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat
inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 – 98.000 per tahun.
Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka penelitian Sumah Sakit di
berbagai Negara ; Amerika, Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang
3,2 – 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai Negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia gerakan keselamatan pasien dimulai ketika Perhimpunan Rumah Sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) mengambil inisiatif membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pada tahun 2005, kemudian berubah menjadi Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(IKPRS). Pada tahun 2012 untuk melaksanakan ketentuan pasal 43 UU nomor 44/2009 tentang
Rumah Sakit dan ketentuan pasal 3 Permenkes 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Menteri Kesehatan membentuk Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS), dengan SK Menteri Kesehatan RI No 251 tahun 2012. Keselamatan
Pasien telah menjadi bagian dari kesadaran dan kebutuhan bersama serta merupakan
komitmen global dalam meningkatkan kualitas dan akuntabilitas dalam pelayanan kesehatan,
maka diperlukan gerakan nasional keselamatan pasien yang lebih komprehensif dengan
melibatkan berbagai kalangan. Karena itu diperlukan acuan yang jelas untuk implementasinya.
Buku Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit diharapkan dapat membantu
Rumah Sakit dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
Di Rumah Sakit Umum Vina Estetica data tentang KTD dan kejadian nyaris cidera (Near
Miss) masih langka. Hal ini disebabkan masih adanya perasaan takut melapor, dan masih
berkembangnya budaya blaming culture. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Umum Vina Estetica telah mengambil inisiatif untuk membentuk Tim keselamatan
pasien Rumah Sakit ( TKP - RS ). Tim tersebut telah aktif melaksanakan langkah-langkah
persiapan pelaksanaan kesehatan pasien Rumah Sakit dengan mengembangkan program
keselamatan pasien Rumah Sakit.
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu di tangani
segera di Rumah Sakit maka diperlukan program sosialisasi pelaksanaan keselamatan pasien
Rumah Sakit yang merupakan acuan bagi Rumah Sakit untuk melaksanakan kegiatannya.
1.2. TUJUAN
1.2.1. Umum
Meningkatkan kesadaran (awareness) pimpinan – staf manajemen – karyawan
Rumah Sakit dalam melaksanakan system keselamatan pasien Rumah Sakit sehubungan
dengan penggunaan obat sehingga tercipta budaya keselamatan pasien dan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mengetahui jumlah insiden terkait obat pada Periode Januari - Desember tahun 2021.
2. Mengetahui frekuensi sub insiden yang paling sering dilaporkan.
 BAB II

HASIL PEMANTAUAN

2.1. Insiden kesalahan obat (medication errors).

Berdasarkan data yang di himpun oleh Tim Keselamatan Pasien RSU Vina Estetica
pada Periode Januari – Desember tahun 2021 di dapatkan data Obat Kosong Depo 77
Kejadian, dispensing error sebanyak 1 kejadian dan administration error sebanyak 2
kejadian (Gambar 1).

MEDICATION ERROR PERIODE

JANUARI - DESEMBER 2021

12
10
1 Dispensing Error
8
2 Administration Error
6
4 3 Obat Kosong

2
0

Gambar 1. Medication Error Januari – Desember 2021

Dilihat dari gambaran pada diagram batang di atas, secara konsisten dari bulan kebulan
terlihat bahwa Obat Kosong Depo, Administration Error serta dispensing error merupakan
insiden yang paling sering dilaporkan. Dari insiden Administration Error dan Dispensing error,
sub insiden yang paling sering dilaporkan adalah masalah mengenai pelabelan obat. Adapun
pelabelan obat yang dimaksud adalah pelabelan untuk obat yang termasuk kedalam kategori
obat LASA atau high alert, sedangkan label untuk identitas pasien sebagian besar sudah terisi
dengan lengkap.
 Nama insiden dan jenis atau katagori insiden medikasi di RSU Vina Estetica periode
Januari – Desember 2021 dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Tipe Medikasi Berdasarkan Nama, Jenis dan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Bulan Januari – Desember 2021

NAMA INSIDEN JENIS INSIDEN

Sentinel
KPC KNC KTC KTD Total
Event

Dispensing Error 0 1 0 0 0 1

Prescription Error 0 0 0 0 0 0

Administration Error 0 2 0 0 0 2

Reaksi efek
0 0 0 0 0 0
Samping Obat
Obat Bekas Pakai
Tidak Tertutup 0 0 0 0 0 0
Parafilm
Obat Kosong Depo 77 0 0 0 0 77

Salah Penempatan
0 0 0 0 0 0
Obat
Obat Kemoterapi
0 0 0 0 0 0
Bocor

Total
77 3 0 0 0 80

Tabel diatas menunjukkan berdasarkan tingkat keparahan insiden atau jenis insiden tipe
medikasi terbanyak pada bulan Januari - Desember 2021 adalah Kondisi Potensial Cedera
(KPC) sebanyak 15 insiden dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) sebanyak 3 insiden.
 BAB III
PEMBAHASAN

Data yang telah diperoleh dari hasil pemantauan dilakukan penapisan dengan Risk Grading
Matrix oleh Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS). Hasilnya dapat dilihat pada tabel 2
di bawah ini.

Tabel 2. Tipe Medikasi Terbanyak Berdasarkan akibat cedera Insiden dan grading Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bulan Januari - Desember 2021

Akibat Cidera Dari Insiden

NAMA INSIDEN Tidak Ada
Cedera Minor Moderate Total Grading
Dispensing Error 1 0 0 1 Hijau
Prescription Error 0 0 0 0 Hijau
Administration Error 2 0 0 2 Merah
Reaksi efek
Samping Obat 0 0 0 0 Hijau
Obat Bekas Pakai
Tidak Tertutup
Parafilm 0 0 0 0 Hijau
Obat Kosong Depo 77 0 0 77 Hijau
Salah Penempatan
Obat 0 0 0 0 Hijau
Obat Kemoterapi
Bocor 0 0 0 0 Biru
Total 80 0 0 80

Berdasarkan data diatas dapat diperoleh gambaran bahwa tipe insiden medikasi
berdasarkan akibat cedera insiden terdapat 18 insiden yang tidak menyebabkan cedera,
dan tidak ada insiden yang berdampak minor, moderate dan berdampak kematian. Dari
hasil penelusuran, ditemukannya obat tanpa label identitas antara lain disebabkan oleh
etiket obat kosong, obat paket yang pasiennya belum diketahui identitasnya, kedisiplinan
pegawai dalam mengikuti SPO (terutama dalam memberi label LASA dan highalert), dan
kedisiplinan pegawai dalam mengisi kembali untuk obat-obat yang kosong. Oleh Karena itu
di Instalasi Farmasi dilakukan upaya peningkatan mutu melalui proses Pelatihan dengan
mengangkat tema berkaitan dengan sub kejadian “Pelabelan Obat Oleh Farmasi Sesuai
Ketentuan”.
 BAB IV
PENUTUP

Telah ditetapkan sebagai upaya perbaikan akan dilakukan proses Pelatihan pada sub
insiden “Pelabelan Obat Oleh Farmasi Sesuai Ketentuan dan Kepedulian akan ketersediaan
Obat ”. Diharapkan upaya ini dapat meningkatkan kepatuhan pelabelan identitas obat
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dan ketersediaan obat pada saran farmasi
yang ada, pada akhirnya diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien

Medan, 7 Januari 2022

Kepala Instalasi Farmasi

( apt. Fernando Tampubolon, S.Farm )